Kto daje i odbiera...

– Żądanie zwrotu pieniędzy od szpitali jest niczym innym jak zamiarem odebrania wcześniej udzielonej pomocy – i to odebraniem tej pomocy w czasie, gdy ona nadal jest bardzo potrzebna – pisze Rafał Janiszewski w „Menedżerze Zdrowia”.

Komentarz właściciela kancelarii doradczej Rafała Janiszewskiego:
Wiadomym było, że epidemia wymusi lockdown – ograniczenia i wszelkie inne działania, które rząd podejmuje po to, aby zmniejszyć transmisje wirusa. Liczba zachorowań i przewidywania co do dalszego ich wzrostu wymagały podjęcia działań mających na celu – większe lub mniejsze, ale jednak – „przeprogramowanie” szpitali po to, by nastawić je na możliwość zaopatrywania pacjentów covidowych. Kiedy epidemia zaczęła się niebezpiecznie rozkręcać, dla wszystkich była to sprawa oczywista. Już wtedy było też wiadomym, że podjęcie takich działań musi kosztować – a kosztem było zmniejszenie się przepustowości placówek, chociażby z powodu konieczności wprowadzenia rygorystycznych procedur sanitarno-epidemiologicznych, które spowolniły proces od zgłoszenia się pacjenta do jego przyjęcia. Również sami pacjenci, nawet jeśli od dawna czekali na zaplanowany zabieg, zgłaszali się rzadziej i zdecydowanie mniej chętnie. Dlaczego? Po pierwsze, bo bali się zarażenia wirusem. Po drugie, bo słyszeli, że, albo placówka stała się covidową, albo ma covidowe oddziały, albo ograniczono w niej przyjęcia chorych, więc uznali, że i tak nie ma sensu się zgłaszać, bo nikt ich nie wyleczy. Po trzecie – i to łączy się z tym, o czym wspomniałem – dlatego, że słyszeli w mediach, że oto sam minister zdrowia lub przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia wzywają placówki ochrony zdrowia do ograniczania albo wstrzymywania planowych przyjęć. W skrócie – pacjenci poczuli się zdezorientowani, zagrożeni i nieistotni. To rzecz straszna, o której wielokrotnie mówiłem.

Dziś skupiam się jednak na szpitalnictwie i jego finansowaniu.

Można bez przesady stwierdzić, że w 2020 r. doszło nie tylko do lockdownu gospodarki, ale również do swoistego lockdownu w szpitalnictwie. A zatem – skoro rząd tak chętnie i często „rozkładał” parasol ochronny nad kolejnymi branżami biznesu, skoro ogłaszał jedna za drugą tarcze antykryzysowe dla przedsiębiorców – czy nie powinien wprowadzić przemyślanej, solidnej i skutecznej tarczy dla szpitalnictwa? Tak być powinno i powiem więcej – ta właśnie tarcza powinna zostać wprowadzona w pierwszej kolejności chociażby z uwagi na to, że to w szpitalach odbywa się faktyczna walka z wirusem.

Byłbym nieuczciwym, gdybym w tym miejscu nie wspomniał, że rząd wykonał gest w kierunku placówek ochrony zdrowia.

Za swoistą pierwszą tarczę antykryzysową, dla szpitali właśnie, można by uznać wprowadzenie możliwości rozliczania z NFZ według jednej dwunastej, czyli finansowania zaliczkowego szpitali. Celem było zapewnienie i utrzymanie płynności finansowej placówek ochrony zdrowia. Niestety, z uwagi na to, co wydarzyło się później, ruch ten zmuszony jestem nazwać nie tarczą, a pseudotarczą dla szpitalnictwa. Dlaczego? A no dlatego, że radość nie trwała przecież długo. Już po chwili Narodowy Fundusz Zdrowia zapowiedział, że z zaliczek trzeba się będzie rozliczyć, a niedowykonania nadrobić. Termin – o ile szpital złożył odpowiedni wniosek– to czerwiec 2021 r. To nieporozumienie.

Kiedy ogłoszono, że szpitale będą otrzymywać pieniądze zaliczkowo i wprowadzano stosowną regulację, wszyscy mieliśmy nadzieję, że epidemia skończy się wcześniej niż później, a szpitale będą mogły nadrobić niewykonane świadczenia – czyli „obsłużyć” wszystkich tych, których leczenia zostało odsunięte w czasie. Tak się nie stało – epidemia wciąż trwa. A zatem żądanie zwrotu pieniędzy jest niczym innym jak zamiarem odebrania wcześniej udzielonej pomocy – i w czasie, gdy ona nadal jest bardzo potrzebna.

Czy ktoś z nas jest w stanie sobie wyobrazić, że nagle podczas konferencji prasowej minister finansów lub może sam premier ogłasza, że wszyscy biznesmeni, którzy otrzymali pieniądze z trzech pierwszych „tarcz”, muszą je teraz oddać? Niemożliwe – chyba że idzie o szpitale. W tym przypadku tak właśnie się dzieje.

Kolejna ważna sprawa, na którą zwracam uwagę, to mechanizm ustalania wartości kontraktu, wartości ryczałtu dla szpitala na kolejny okres rozliczeniowy na podstawie realizacji z okresu poprzedniego. Rozliczania się na zasadzie ryczałtu to prosta sprawa: wykonasz mniej niż w kontrakcie z NFZ – dostaniesz ryczałt, wykonasz więcej – również dostaniesz ryczałt. Nie mniej, nie więcej! Ale przy ustalaniu ryczałtów na kolejny rok fundusz weźmie pod uwagę wykonanie z minionego roku – w ten sposób, na podstawie realnego wykonania, wartość ryczałtów zostanie skorygowana. Urealniona.

Chyba nikt nie ma najmniejszych wątpliwości, że ustalenie dziś ryczałtu na podstawie realizacji z okresu epidemii nie tylko byłoby nieuczciwe, ale mogłoby doprowadzić do arcyniebezpiecznej sytuacji, w której – jeśli epidemia by się kończyła lub inne przesłanki spowodowałyby, że powstałaby możliwość zaopatrywania większej liczby pacjentów – to szpitalom po prostu nie wystarczy na to pieniędzy. Zasada jest do bólu bezwzględna – w epidemii hospitalizacji było mało, a zatem w kolejnym okresie szpitalom będzie wolno leczyć li tylko tylu pacjentów, co wtedy. Czy to nie absurd? Co z wszystkimi chorymi, którzy postanowią szukać ratunku, gdy uznają, że sytuacja jest opanowana, że pójście do szpitala to już nie strach i którzy – często – będą wówczas szukali pomocy już w znacznie pogorszonym stanie zdrowia? Regulator uznaje, że nie należy ich leczyć? Przerażająca wizja.

W tym momencie trzeba powiedzieć otwarcie – zaliczkowe pieniądze dla szpitali NFZ już wydał. Wydał i już. A szpitale te pieniądze zużyły. Na co? Na utrzymanie zasobów i relację tych świadczeń zdrowotnych, które były w stanie i musiały zrealizować.

W tym miejscu pragnę podkreślić jeszcze jedną rzecz, która płatnikowi zdaje się umykać – otóż wyceny świadczeń, taryfy, którymi się dziś posługujemy, opracowywano i wdrażano, kiedy nie było epidemii. To szalenie istotne, bowiem bez wątpienia koszty zrealizowania świadczeń w czasie COVID-19 były znacznie wyższe. O ile? Tego nikt nie wie. W różnych placówkach – z uwagi na wprowadzone zasady bezpieczeństwa, dodatkowe zabezpieczenia oraz liczbę i rodzaj udzielanych świadczeń - koszty zwiększały się w różnym stopniu. Niemniej wszędzie rosły – czego płatnik zdaje się nie widzieć.

Konkludując, nie mam wątpliwości, że w czasie epidemii wzór na obliczanie ryczałtu oraz zasady jego rozliczania kompletnie nie przystają do rzeczywistości. Należałoby, zatem, „dać” szpitalom prawdziwą „tarczę”. „Prawdziwą”, czyli taką, które zapewni stabilne utrzymanie zasobów szpitalnych, od których – zwłaszcza w dobie COVID-19 – naprawdę nie wiadomo, czego jeszcze będziemy oczekiwać i wymagać.

Wielokrotnie powtarzałem, że należy się trzy razy przeżegnać i uznać, że zaliczki w ramach jednej dwunastej to są pieniądze, które już NFZ wydał i pozostaną w szpitalach, do których trafiły po to, by zaspokoić koszty ich działania w czasie epidemii.

Do dyskusji pozostaje kwestia ustalenia ryczałtów na kolejne okresy, ponieważ trzeba racjonalnie i solidnie przepracować algorytm wyliczenia aktywności szpitala w poprzednim okresie rozliczeniowym.

Jeśli moje sugestie – które przedstawiam w przestrzeni publicznej już po raz wtóry – dotyczące nieegzekwowania, nierozliczania ryczałtu, zostaną przez rządzących wzięte pod uwagę, nie mam najmniejszych wątpliwości, że wpłynie to korzystnie na realizowanie w szpitalach nie tylko zadań związanych z walką z epidemią, ale też na udzielanie innych świadczeń niż leczenie i diagnozowanie COVID, co w kontekście przywołanych przeze mnie pacjentów „porzuconych” jest sprawą najwyższej wagi.

Obecną sytuację mogę, niestety, obrazowo porównywać wyłącznie do takiej, w której pacjent po poważnym zabiegu ortopedycznym nogi dostaje kulę, żeby mógł wstać z łóżka, ale kiedy stawia pierwsze kroki, to na środku ulicy personel go dogania, zabiera mu tę kulę i karze iść dalej samemu. Już bez pomocy.

To się nie może udać.

Przeczytaj także: „Przesunięty termin rozliczenia kontraktów nie pomoże”.