Lekarz POZ ma wiele możliwości, aby zająć się pacjentem pulmonologicznym ►

– Wczesna diagnostyka chorób układu oddechowego zaczyna się już w dzieciństwie. Oznacza to, że rozpoznanie schorzeń pulmonologicznych dotyczy całego spektrum wiekowego pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Wizyty u pulmonologów wymagają astma ciężka, diagnoza i zaostrzenia w POChP, a także nieprawidłowości radiologiczne – mówił w trakcie Top Medical Trends 2025 prof. Adam Antczak.   

Ekspert wyjaśnił, że myśląc o opiece nad pacjentem pulmonologicznym w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, trzeba mieć na uwadze najczęściej występujące choroby układu oddechowego – a zatem astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Wypowiedź eksperta poniżej, pod nagraniem dalsza część tekstu.

Diagnoza astmy w POZ to przede wszystkim wywiad

Prof. Adam Antczak przypomniał, że astma to jest choroba, która dotyczy przede wszystkim dzieci i młodych ludzi.

– Mamy coraz więcej przypadków astmy. Winę za ten stan rzeczy ponosi, z jednej strony zanieczyszczenie powietrza, a z drugiej dramatyczny wzrost zachorowań na różnego rodzaju alergie. Jednym z przejawów alergii jest przecież ekspresja oskrzelowa, czyli astma. Krótko mówiąc, na tym etapie musi być diagnostyka pozwalająca na wczesne wykrywanie choroby. W przypadku astmy kluczową rolę w rozpoznaniu odgrywa poprawnie zebrany wywiad. To nie jest choroba, która wymaga dużo aparatury, czy – jak czasami mówią żartobliwie eksperci – „niklowanych aparatów”. W tym przypadku niezbędny jest porządny wywiad. To niezwykle ważne i w gruncie rzeczy proste, tylko trzeba dołożyć staranności w wywiadzie – wyjaśnił.

Ekspert wskazał, że drugą grupą pacjentów są osoby, u których podejrzewa się przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).

– Żeby rozpoznać POChP, należy wykonać spirometrię i to spirometrię z lekiem rozszerzającym oskrzela. To już jest rozbudowane badanie dodatkowe, które w istocie jest bardzo trudne do wykonania. Widziałem tysiące źle wykonanych badań. Tymczasem źle wykonane pomiary prowadzą do niewłaściwych wniosków. Zatem tutaj jakość badania jest absolutnie kluczowa. To badanie spirometryczne nie może być wykonane tak sobie, ono po prostu musi być wykonane dobrze i musi być poprawne. Musi być akceptowalne, bo inaczej jest niediagnostyczne – zaznaczył.

Specjalista zwrócił uwagę, że w tym przypadku rola lekarzy POZ jest istotna, ponieważ na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, szczególnie w ramach opieki koordynowanej, która obejmuje także chorych na choroby układu oddechowego, przede wszystkim astmę i POChP, badanie spirometryczne może zostać wykonane.

– Warto pamiętać, że spirometrię powinien mieć wykonany każdy, kto ma jakiekolwiek dolegliwości pod postacią niejasnego kaszlu, niejasnego braku tchu, złej, gorszej czy zmienionej tolerancji wysiłku – podkreślił prof. Antczak.

– Pod kontrolą muszą być też osoby, które palą papierosy, bowiem palenie jest głównym, najważniejszym, kluczowym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP w Polsce. Oczywiście są osoby, które nie palą i chorują. Dzieje się tak dlatego, że zanieczyszczenie środowiskowe, czynniki zawodowe, czynniki genetyczne też są czynnikami rozwoju POChP. Dlatego nie wykluczajmy ze spektrum podejrzeń POChP osób, które nie palą, ponieważ możemy srodze się zawieść i nie rozpoznać na czas choroby, a w tym wypadku wczesna diagnostyka jest ważna – dodał.

– W przypadku astmy jesteśmy w stanie leczyć pacjentów – po to, aby żyli normalnie. To bardzo „wdzięczna” do leczenia choroba. Tylko 10 proc. pacjentów z tą chorobą, mają trudną czy ciężką astmę. Tacy chorzy wymagają opieki specjalistycznej i często leczenia biologicznego. To jest zupełnie inny zakres odpowiedzialności i działań. Natomiast w przypadku większości chorych na astmę lekarz POZ może rozpoznać chorobę, włączyć leczenie i bardzo wdzięcznie leczyć z dobrymi efektami takimi, że pacjent żyje – wyjaśnił prof. Antczak, podkreślając, że zupełnie inaczej jest w przypadku chorych na POChP, gdzie celem już nie jest powrót do normalności.

– Celem leczenia jest zahamowanie postępu choroby, poprawa jakości życia i zapobieganie zaostrzeniom, które ostatecznie prowadzą do niewydolności oddechowej i śmierci. Czyli tutaj ciężar gatunkowy i złożoność działań, ale także złożoność samej choroby jest nieporównywalnie większym wyzwaniem dla lekarza – wskazał.

Różnicowanie wymaga oka specjalisty

Ekspert podkreślił, że tych wskazań do konsultacji specjalistycznej w pulmonologii jest bardzo dużo. 

– Zacznijmy od tych najczęstszych, bo tutaj są pewne zjawiska, które powinny stanowić podstawę skierowania do specjalisty. W przypadku chorych na astmę są to: brak efektów leczenia, brak kontroli choroby mimo poprawnego leczenia, czyli można przeprowadzić rodzaj konsultacji nawet telefonicznej, czy postępuję poprawnie. Trzeba sprawdzić sposób przyjmowania leku. Trzeba pamiętać, że w pulmonologii kluczową rolę odgrywają leki wziewne, czyli inhalatory – mówił, dodając, że inhalator to nie jest tylko cząsteczka aktywna, która często jest świetna.

– Inhalator to też urządzenie, które ma dostarczyć określony aerozol czy proszek do dróg oddechowych, po to, żeby był efekt biologiczny. W tym przypadku często pies jest pogrzebany – techniczne aspekty i poprawność przyjmowania inhalatora jest ważna. Może być tak, że pacjenci mają przepisane świetne leki, które powinny zadziałać, a po prostu je źle przyjmują – dodał.

– Źle przyjęty inhalator często ma tak zwaną depozycję płucną na poziomie jednego, dwóch procent dawki nominalnej, czyli praktycznie w ogóle nie ma szans zadziałać. Warto więc zacząć od sprawdzenia także tego elementu. To dotyczy każdego leczenia inhalacyjnego – wytłumaczył.

Ekspert zaznaczył, że w wypadku leków podawanych w inhalatorze „pole do wywrócenia stolika do góry nogami jest naprawdę niesamowicie wielkie”.

– Dlatego poprawność podania leku w inhalatorze trzeba sprawdzić. Jeżeli sprawdzimy te techniczne elemety i u  pacjent nie ma kontroli choroby, wówczas kierujemy go do specjalisty. W przypadku POChP uważam, że konsultacja pulmonologiczna powinna odbyć się u każdego chorego. Jeżeli pacjent jest stabilny i po takiej konsultacji nie ma zaostrzeń, jego objawy są też stabilne, nie są zróżnicowane w sposób istotny, wówczas, taki pacjent może być prowadzony przez lekarza podstawowej opieki. Mało tego, powinien być przez takiego lekarza prowadzony – zaznaczył.

Natomiast – jak tłumaczył ekspert – w przypadku braku kontroli choroby, postępu POChP, raz w roku pacjent powinien mieć wykonaną spirometrię po leku, po to, żeby monitorować zaburzenia wentylacji i zadać sobie pytanie, czy one nie postępują.

– Jeżeli te zaburzenia dość gwałtownie postępują, spirometria jest coraz gorsza, to taki chory wymaga konsultacji, ponieważ może być to pacjent, który ma jeszcze jakieś elementy wpływające na pogorszenie jego wentylacji, czyli następuje jakiś rodzaj progresji choroby – pytanie, co to jest – stwierdził.

Prof. Antczak przypomniał też, że konsultacja pulmonologiczna powinna się odbywać także w sytuacjach nieprawidłowości radiologicznych.

– Pamiętajmy, że zarówno POChP, jak i astma, często w takim zwykłym rentgenogramie nie mają żadnych nieprawidłowości. Pacjenci, którzy mają rozedmę, mogą mieć cechy radiologiczne rozedmy, ale jeżeli pojawiają się zmiany ogniskowe, jeżeli pojawiają się zmiany, które są jakimiś naciekami, pojawiają się zmiany śródmiąższowe, mamy niepokój, że dochodzi do choroby śródmiąższowej, to wówczas jest to pole do działania lekarza specjalisty. Pamiętajmy, że często z POChP mylone są inne choroby układu oddechowego ponieważ wspólnym mianownikiem klinicznym tych chorób są wspólne objawy. Nie ma różnicy między kaszlem, a u prawie wszystkich pacjentów występują takie objawy jak duszność. U części pacjentów może być świszczący oddech, może być zła tolerancja wysiłku. Te objawy są niespecyficzne i właściwie dotyczą większości tych chorób. Dlatego różnicowanie wymaga często oka specjalisty – podsumował.