Monitorowanie kolejek przez NFZ, czyli jak tego nie należy robić
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 30.09.2014
Źródło: Krzysztof Łanda, Konrad Maruszczyk, Bartosz Sękiewicz
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) deklaruje, że monitoruje kolejki do świadczeń zdrowotnych w Polsce. Pytanie jaka jest jakość tego monitorowania, czyli czy można wierzyć w wyniki publikowane przez NFZ w ramach tzw. Ogólnopolskiego Informatora o Czasie Oczekiwania na Świadczenia Medyczne (www.kolejki.nfz.gov.pl). Z naszych ustaleń wynika , że nie.
To internetowe narzędzie miało być w założeniu „łatwym w użyciu i wiarygodnym źródłem informacji dla pacjentów, którzy poszukują placówek o najkrótszych kolejkach do świadczeń”. Czy udało się osiągnąć założony cel?
Na wstępie trzeba podkreślić, że kolejki są jednym z objawów patologii w systemie opieki zdrowotnej. Kolejki, korupcja i korzystanie z przywileju czy znajomości są objawami choroby, którą jest dysproporcja pomiędzy zawartością koszyka świadczeń „gwarantowanych” oraz środkami finansowymi na jego realizację. Kolejki wynikają z deficytu środków na świadczenia zdrowotne finansowane przez NFZ i MZ. Podobnie jak w socjalistycznej Polsce lat 80-tych, zamiast likwidować przyczynę kolejek, próbuje się rozwijać „naukowe metody i systemowe narzędzia kolejkologii stosowanej”.
Wiele ustaw, żaden efekt
I tak zarządzanie listami oczekujących zostało ujęte w wielu aktach prawnych w celu „ujednolicenia oraz promowania zasad dobrej praktyki ich prowadzenia”. Ustawa z 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zakłada „sprawiedliwy, równy, niedyskryminujący i przejrzysty dostęp do opieki zdrowotnej dla wszystkich ubezpieczonych zgodnie z kryteriami medycznymi”. Opisywanie tymi epitetami sposobów organizacji list oczekujących pacjentów jest zastanawiające, gdyż kolejka z definicji jest związana z brakiem lub ograniczeniem dostępu do leczenia. Niemniej Minister Zdrowia (MZ) w drodze odpowiednich rozporządzeń nałożył na świadczeniodawców obowiązek sprawozdawczości w zakresie list oczekujących oraz doprecyzował zasady, na jakich ma się ona odbywać. Rozporządzenia określają między innymi zakres świadczeń podlegających temu obowiązkowi i częstotliwość raportowania danych do NFZ, jak również ustala wzory matematyczne używane do obliczeń średniego czasu oczekiwania na świadczenia zdrowotne.
Od lutego 2012 roku zmienił się zakres danych sprawozdawczych, które od tego momentu zaczęły obejmować liczbę osób oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca, liczbę osób skreślonych w danym okresie sprawozdawczym (także z powodu wykonania świadczenia) oraz średni czas oczekiwania. Świadczeniodawcy mają obowiązek przesyłać informacje najpóźniej do 10-ego dnia każdego miesiąca. Część przekazywanych informacji jest udostępniana poprzez Informator, przy czym ich jakość z całą pewnością pozostawia wiele do życzenia.
Perspektywa pacjenta
Pierwsze wątpliwości pojawiają się już przy prezentowaniu tak podstawowej informacji, jaką jest średni czas oczekiwania na świadczenie. Zgodnie z informacją odnalezioną w Informatorze „średni czas oczekiwania wynoszący 0 dni może oznaczać dwie sytuacje: pacjenci przyjmowani są na bieżąco lub w okresie ostatnich 6 miesięcy żadnej z osób oczekujących nie zostało udzielone świadczenie.” Średni czas oczekiwania na świadczenie jest wyznaczany, biorąc pod uwagę dane o pacjentach, u których określone świadczenie zostało wykonane w okresie ostatnich 6 miesięcy.
Przyjęcie takiej metodyki obliczania średniego czasu oczekiwania to całkowite zaprzeczenie zasady prostoty, dokładności i rzetelności informacji, która powinna być nadrzędna w komunikacji z pacjentami. Z drugiej strony jednak trudno, żeby NFZ i MZ same na siebie ukręciły bicz, stąd wprowadzone komplikacje wydają się poniekąd zrozumiałe. Zerowy czas oczekiwania informuje jednocześnie o bardzo długim czasie oczekiwania albo o braku kolejki do danego świadczenia. Dla użytkownika serwisu informacja ta jest bezwartościowa, ponieważ konieczny jest kontakt z placówką w celu jej weryfikacji. Co gorsza, informacja o zerowym czasie oczekiwania, poza wprowadzeniem pacjenta w błąd, może wywołać frustrację, gdy okaże się, że po kolejnej próbie dodzwonienia się do placówki, świadczenie nie jest wykonywane od ręki, a najbliższy wolny termin jest za 2 lata.
Na użytek mediów
Metodyka obliczania średniego czasu oczekiwania jest z całą pewnością ukierunkowana medialnie, ponieważ wykazuje tendencję do prezentowania krótszego czasu, niż ten jaki jest w rzeczywistości. W Informatorze czas ten jest określany mianem „średniego rzeczywistego czasu oczekiwania”. Tak naprawdę powinno się go określić mianem „średniego historycznego czasu oczekiwania”, przy czym reprezentuje on stan rzeczywisty, o ile w długości kolejek nie zachodzą znaczące zmiany. Takie podejście skutkuje tym, że w momencie skracania się kolejek u danego świadczeniodawcy, pozytywne zmiany zostają natychmiast uwzględnione w średnim czasie oczekiwania. W przypadku pogorszenia się dostępu do świadczeń zdrowotnych system będzie reagował z dużym opóźnieniem.
Aby to lepiej zrozumieć, możemy posłużyć się prostym przykładem. Placówka ma od dłuższego czasu ustabilizowaną sytuację dotyczącą list oczekujących, to znaczy każdego miesiąca zgłasza się podobna liczba pacjentów i u podobnej liczby pacjentów wykonywane jest świadczenie po niezmiennym czasie oczekiwania. Załóżmy, że z pewnych powodów placówka nagle zaprzestała wykonywania świadczenia. Przychodzący do placówki nowi pacjenci są zapisywani na coraz to odleglejsze terminy, a co za tym idzie, realny czas oczekiwania wydłuża się. Przez pierwsze 6 miesięcy średni czas oczekiwania będzie utrzymywał się na tym samym poziomie, jak sprzed pogorszenia się dostępu. Jest to spowodowane tym, że średnia jest liczona dla pacjentów, którzy mieli wykonane świadczenie, a zatem pacjenci oczekujący, u których realny czas oczekiwania się wydłużył, nie są wliczani do średniej. Po upływie 6 miesięcy średni czas oczekiwania spadnie do 0, ponieważ nie będzie żadnego pacjenta, który miałby wykonane świadczenie przez ten okres. W momencie wznowienia udzielania świadczeń średni czas oczekiwania wzrośnie znacząco w stosunku do raportowanego w ostatnich miesiącach z tego względu, że średni czas będzie liczony już na pacjentach, którzy odczuli pogorszenie się sytuacji w placówce.
Celowe supłanie
Jako przykład może posłużyć świadczenie, jakim jest endoprotezoplastyka stawu biodrowego. W oparciu o dane raportowane przez NFZ w marcu 2014 roku, w Polsce na zabieg czekało się średnio 347 dni. Z drugiej strony zgodnie z informacjami zebranymi przez Fundację Watch Health Care prezentowanymi na stronie www.korektorzdrowia.pl (dane są zbierane zgodnie z metodyką obliczania planowanego czasu wykonania świadczenia, Fundacja patrzy na system „oczami chorego”, a więc raportuje taki czas oczekiwania o jakim jest informowany chory zapisujący się do kolejki) średni czas oczekiwania wynosi 29,6 miesiąca, czyli około 900 dni – ponad dwa razy dłużej. Powyższy przykład dobrze obrazuje, jak duże różnice w finalnym wyniku mogą wynikać z przyjętej przez NFZ metodologii obliczeń i sposobu prezentacji danych.
Z perspektywy pacjenta korzystającego z Informatora istotny jest też fakt poprawnych danych kontaktowych do świadczeniodawcy. Logicznym byłoby podawanie bezpośrednich numerów kontaktowych do jednostek organizacyjnych świadczeniodawcy zajmujących się rejestracją pacjentów. W trakcie prac nad artykułem kontaktowaliśmy się z wybranymi placówkami i niestety, niejednokrotnie zdarzało się, że podane numery łączą z centralą telefoniczną lub osobami zupełnie niezajmującymi się prowadzeniem list oczekujących.
Na wstępie trzeba podkreślić, że kolejki są jednym z objawów patologii w systemie opieki zdrowotnej. Kolejki, korupcja i korzystanie z przywileju czy znajomości są objawami choroby, którą jest dysproporcja pomiędzy zawartością koszyka świadczeń „gwarantowanych” oraz środkami finansowymi na jego realizację. Kolejki wynikają z deficytu środków na świadczenia zdrowotne finansowane przez NFZ i MZ. Podobnie jak w socjalistycznej Polsce lat 80-tych, zamiast likwidować przyczynę kolejek, próbuje się rozwijać „naukowe metody i systemowe narzędzia kolejkologii stosowanej”.
Wiele ustaw, żaden efekt
I tak zarządzanie listami oczekujących zostało ujęte w wielu aktach prawnych w celu „ujednolicenia oraz promowania zasad dobrej praktyki ich prowadzenia”. Ustawa z 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zakłada „sprawiedliwy, równy, niedyskryminujący i przejrzysty dostęp do opieki zdrowotnej dla wszystkich ubezpieczonych zgodnie z kryteriami medycznymi”. Opisywanie tymi epitetami sposobów organizacji list oczekujących pacjentów jest zastanawiające, gdyż kolejka z definicji jest związana z brakiem lub ograniczeniem dostępu do leczenia. Niemniej Minister Zdrowia (MZ) w drodze odpowiednich rozporządzeń nałożył na świadczeniodawców obowiązek sprawozdawczości w zakresie list oczekujących oraz doprecyzował zasady, na jakich ma się ona odbywać. Rozporządzenia określają między innymi zakres świadczeń podlegających temu obowiązkowi i częstotliwość raportowania danych do NFZ, jak również ustala wzory matematyczne używane do obliczeń średniego czasu oczekiwania na świadczenia zdrowotne.
Od lutego 2012 roku zmienił się zakres danych sprawozdawczych, które od tego momentu zaczęły obejmować liczbę osób oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca, liczbę osób skreślonych w danym okresie sprawozdawczym (także z powodu wykonania świadczenia) oraz średni czas oczekiwania. Świadczeniodawcy mają obowiązek przesyłać informacje najpóźniej do 10-ego dnia każdego miesiąca. Część przekazywanych informacji jest udostępniana poprzez Informator, przy czym ich jakość z całą pewnością pozostawia wiele do życzenia.
Perspektywa pacjenta
Pierwsze wątpliwości pojawiają się już przy prezentowaniu tak podstawowej informacji, jaką jest średni czas oczekiwania na świadczenie. Zgodnie z informacją odnalezioną w Informatorze „średni czas oczekiwania wynoszący 0 dni może oznaczać dwie sytuacje: pacjenci przyjmowani są na bieżąco lub w okresie ostatnich 6 miesięcy żadnej z osób oczekujących nie zostało udzielone świadczenie.” Średni czas oczekiwania na świadczenie jest wyznaczany, biorąc pod uwagę dane o pacjentach, u których określone świadczenie zostało wykonane w okresie ostatnich 6 miesięcy.
Przyjęcie takiej metodyki obliczania średniego czasu oczekiwania to całkowite zaprzeczenie zasady prostoty, dokładności i rzetelności informacji, która powinna być nadrzędna w komunikacji z pacjentami. Z drugiej strony jednak trudno, żeby NFZ i MZ same na siebie ukręciły bicz, stąd wprowadzone komplikacje wydają się poniekąd zrozumiałe. Zerowy czas oczekiwania informuje jednocześnie o bardzo długim czasie oczekiwania albo o braku kolejki do danego świadczenia. Dla użytkownika serwisu informacja ta jest bezwartościowa, ponieważ konieczny jest kontakt z placówką w celu jej weryfikacji. Co gorsza, informacja o zerowym czasie oczekiwania, poza wprowadzeniem pacjenta w błąd, może wywołać frustrację, gdy okaże się, że po kolejnej próbie dodzwonienia się do placówki, świadczenie nie jest wykonywane od ręki, a najbliższy wolny termin jest za 2 lata.
Na użytek mediów
Metodyka obliczania średniego czasu oczekiwania jest z całą pewnością ukierunkowana medialnie, ponieważ wykazuje tendencję do prezentowania krótszego czasu, niż ten jaki jest w rzeczywistości. W Informatorze czas ten jest określany mianem „średniego rzeczywistego czasu oczekiwania”. Tak naprawdę powinno się go określić mianem „średniego historycznego czasu oczekiwania”, przy czym reprezentuje on stan rzeczywisty, o ile w długości kolejek nie zachodzą znaczące zmiany. Takie podejście skutkuje tym, że w momencie skracania się kolejek u danego świadczeniodawcy, pozytywne zmiany zostają natychmiast uwzględnione w średnim czasie oczekiwania. W przypadku pogorszenia się dostępu do świadczeń zdrowotnych system będzie reagował z dużym opóźnieniem.
Aby to lepiej zrozumieć, możemy posłużyć się prostym przykładem. Placówka ma od dłuższego czasu ustabilizowaną sytuację dotyczącą list oczekujących, to znaczy każdego miesiąca zgłasza się podobna liczba pacjentów i u podobnej liczby pacjentów wykonywane jest świadczenie po niezmiennym czasie oczekiwania. Załóżmy, że z pewnych powodów placówka nagle zaprzestała wykonywania świadczenia. Przychodzący do placówki nowi pacjenci są zapisywani na coraz to odleglejsze terminy, a co za tym idzie, realny czas oczekiwania wydłuża się. Przez pierwsze 6 miesięcy średni czas oczekiwania będzie utrzymywał się na tym samym poziomie, jak sprzed pogorszenia się dostępu. Jest to spowodowane tym, że średnia jest liczona dla pacjentów, którzy mieli wykonane świadczenie, a zatem pacjenci oczekujący, u których realny czas oczekiwania się wydłużył, nie są wliczani do średniej. Po upływie 6 miesięcy średni czas oczekiwania spadnie do 0, ponieważ nie będzie żadnego pacjenta, który miałby wykonane świadczenie przez ten okres. W momencie wznowienia udzielania świadczeń średni czas oczekiwania wzrośnie znacząco w stosunku do raportowanego w ostatnich miesiącach z tego względu, że średni czas będzie liczony już na pacjentach, którzy odczuli pogorszenie się sytuacji w placówce.
Celowe supłanie
Jako przykład może posłużyć świadczenie, jakim jest endoprotezoplastyka stawu biodrowego. W oparciu o dane raportowane przez NFZ w marcu 2014 roku, w Polsce na zabieg czekało się średnio 347 dni. Z drugiej strony zgodnie z informacjami zebranymi przez Fundację Watch Health Care prezentowanymi na stronie www.korektorzdrowia.pl (dane są zbierane zgodnie z metodyką obliczania planowanego czasu wykonania świadczenia, Fundacja patrzy na system „oczami chorego”, a więc raportuje taki czas oczekiwania o jakim jest informowany chory zapisujący się do kolejki) średni czas oczekiwania wynosi 29,6 miesiąca, czyli około 900 dni – ponad dwa razy dłużej. Powyższy przykład dobrze obrazuje, jak duże różnice w finalnym wyniku mogą wynikać z przyjętej przez NFZ metodologii obliczeń i sposobu prezentacji danych.
Z perspektywy pacjenta korzystającego z Informatora istotny jest też fakt poprawnych danych kontaktowych do świadczeniodawcy. Logicznym byłoby podawanie bezpośrednich numerów kontaktowych do jednostek organizacyjnych świadczeniodawcy zajmujących się rejestracją pacjentów. W trakcie prac nad artykułem kontaktowaliśmy się z wybranymi placówkami i niestety, niejednokrotnie zdarzało się, że podane numery łączą z centralą telefoniczną lub osobami zupełnie niezajmującymi się prowadzeniem list oczekujących.
