Na współpłaceniu zyskaliby wszyscy

– Gdy zezwoli się szpitalom finansować leczenie pacjenta z dwóch źródeł – z wyraźnym wyodrębnieniem świadczenia gwarantowanego i niegwarantowanego – to skorzysta na tym rozwiązaniu więcej pacjentów niż może dziś korzystać z leczenia wyłącznie prywatnego. Proponowane rozwiązanie to także przyczółek do przyszłej dyskusji o ubezpieczeniach dodatkowych, które obejmowałyby opisywane świadczenia niegwarantowane – przyznaje w „Menedżerze Zdrowia” Robert Mołdach.

O współpłaceniu dyskutujemy co najmniej od dekady i jest to dyskusja jak dotąd bezowocna. Choć na gruncie konstytucji i praw pacjenta można wykazać, że pacjent ma prawo wyboru warunków realizacji świadczeń przekraczających standard gwarantowany przez państwo bez utraty prawa do świadczeń gwarantowanych, to jednak precyzyjne zdefiniowanie tej granicy okazało się problemem. Dotychczas rozgraniczenia pomiędzy świadczeniem gwarantowanym a niegwarantowanym próbowano dokonać na poziomie standardu wyrobu medycznego. Doświadczenie jednak pokazuje, że określenie gwarantowanego standardu wyrobu jest bardzo trudne i konieczne jest poszukiwanie innych rozwiązań. W czasie gwałtownego rozwoju technologii medycznych, których koszt przekracza możliwości płatnika publicznego, brak reguł dotyczących zasad łącznego finansowania leczenia z niezależnych źródeł staje się problemem, który dotyka miliony obywateli. Leczenie finansowane całkowicie prywatnie albo peregrynacja pacjenta między ośrodkami i budżetami publicznymi oraz prywatnymi nie jest rozwiązaniem. Brak odpowiednich reguł niesie rozwarstwienie pomiędzy świadczeniami gwarantowanymi i niegwarantowanymi zarówno w warstwie społecznej, jak i rynkowej. Rosną nierówności w zdrowiu, gdyż tylko nielicznych stać na wyłącznie prywatne finansowanie ponadstandardowych terapii. Pogłębia się także dychotomiczny podział pomiędzy sektorem publicznym a prywatnym, który nie sprzyja ich współpracy i nie wspiera pacjenta. Systemowe rozwiązanie kwestii finansowania świadczeń z różnych źródeł nie tylko ograniczyłoby nierówności w zdrowiu rozumiane jako dostępność określonych świadczeń, ale także pozwoliłoby wszystkim szpitalom uzyskać dodatkowe środki, które obecnie może absorbować wyłącznie sektor prywatny. Co ważne – zyskaliby wszyscy. Dzięki łącznemu finansowaniu znacznie obniżona zostałaby bariera wejścia po stronie wydatków prywatnych, co zwiększyłoby ilość środków w systemie. Oczywiście, można zaklinać rzeczywistość i obstawać przy poglądzie, że wzrost finansowania publicznej ochrony zdrowia do 6 proc. PKB pozwoli rozwiązać problem kosztownych technologii i dostępności świadczeń. Warto jednak zachować chłodny realizm i poszukiwać rozwiązań, które wspierając indywidualne oczekiwania pacjentów, zrównoważą potrzeby systemu i będą służyć ogółowi chorych.

Proponowane rozwiązanie skupia się na obszarze świadczeń niegwarantowanych, a więc tych, których ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie reguluje i nie ogranicza prawa do ich realizacji. Polega na akceptacji faktu, że świadczenia niegwarantowane są integralną częścią systemu ochrony zdrowia, a zasady ich finansowania określa płatnik prywatny – pacjent, pracodawca, prywatny fundusz. A skoro leczenie uwzględniające preferencje pacjenta i optymalne pod względem klinicznym może zawierać zarówno część gwarantowaną, jak i niegwarantowaną, to dopuszczalne jest ich wspólne, choć odrębne finansowanie – części gwarantowanej ze środków publicznych i części niegwarantowanej ze środków prywatnych. Warto przy tym zauważyć, że wbrew części opinii zakres świadczeń niegwarantowanych jest nadspodziewanie szeroki. Wynika to wprost z par. 3 ust. 1 pp. 2 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, który limituje stosowanie badań diagnostycznych, technologii lekowych i nielekowych tylko do zakresu niezbędnego do wykonania świadczeń. Wszystko, co się w tej definicji nie mieści, jest świadczeniem niegwarantowanym. Omawiając proponowane rozwiązanie na przykładzie z obszaru okulistyki, zamiast mówić o standardzie implantowanej soczewki, należy wpierw określić, jakie świadczenia taka soczewka pozwala zrealizować. W tym wypadku usunięcie zaćmy jest świadczeniem gwarantowanym, a na przykład korekcja astygmatyzmu poniżej 2,0 dioptrii za pomocą wewnątrzgałkowej soczewki torycznej jest świadczeniem niegwarantowanym. Za świadczenia niegwarantowane pacjent lub wskazany przez niego płatnik z definicji powinien móc zapłacić. Celowo unikam pojęcia współpłacenia, bo za jedno świadczenie – to jest usunięcie zaćmy – płaci płatnik publiczny, a za inne – korekcję astygmatyzmu – pacjent. To nie jest ani dopłata, ani współpłacenie za to samo świadczenie. Do tego nie potrzeba ani zmiany ustawy, ani rozporządzenia. Prawo jest dobrze napisane. Nie odnajduję żadnego przepisu, który by tego zakazywał. Należy jedynie zmienić praktykę. Warto raz jeszcze podkreślić, że nie chodzi o dopłatę pacjenta do „wyższego standardu” – współfinansowane ze środków publicznych mogą być tylko te świadczenia gwarantowane, które są opisane w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ich zamknięty katalog jest ograniczony do wyjątków opisanych w art. 18, 33 i 41 ustawy. Społeczny i solidarnościowy sens takiej regulacji także jest niepodważalny. Pacjent może być pewien, że korzystając ze świadczenia gwarantowanego, poza wspomnianymi wyjątkami, nie będzie ponosił w żadnej części kosztów jego realizacji.

Analizując proponowane rozwiązanie w perspektywie społeczno-politycznej, należy podkreślić, że mówimy jednoznacznie „nie” dopłatom pacjenta do świadczeń gwarantowanych. Wskazujemy jednocześnie „na co nas stać” i pokazujemy świadczenia niegwarantowane, nawet jeśli towarzyszą świadczeniom gwarantowanym. Aby dopuścić prywatne finansowanie świadczeń niegwarantowanych obok publicznego finansowania świadczeń gwarantowanych, nie potrzebujemy nowych regulacji – jedynie komunikat ministra zdrowia, że rozwiązanie nie jest sprzeczne z obowiązującym prawem. Spektrum świadczeń, gdzie można wskazać świadczenia niegwarantowane towarzyszące świadczeniom gwarantowanym, to nie tylko operacje zaćmy, ale także protezoplastyka, opcjonalna diagnostyka obrazowa – tak naprawdę, wszystkie świadczenia, które wykraczają poza koszyk świadczeń gwarantowanych, ale nie w rozumieniu nieograniczonego zbioru kodów ICD-9/10, tylko szczegółowych warunków realizacji tych świadczeń. Warto powtórzyć, że gdy zezwoli się szpitalom finansować leczenie pacjenta z dwóch źródeł – z wyraźnym wyodrębnieniem świadczenia gwarantowanego i niegwarantowanego – to skorzysta na tym rozwiązaniu więcej pacjentów, niż może dziś korzystać z leczenia wyłącznie prywatnego. Proponowane rozwiązanie to także przyczółek do przyszłej dyskusji o ubezpieczeniach dodatkowych, które obejmowałyby opisywane świadczenia niegwarantowane. W opisanej propozycji chodzi o niwelowanie nierówności w zdrowiu związanych z rozwojem technologii medycznych i znaczące przepływy finansowe, które dziś omijają szpitale działające w sektorze świadczeń gwarantowanych. Jestem za równym traktowaniem sektorów w każdym aspekcie. Utrwalony przez lata pogląd, że każda płatność prywatna obok świadczenia gwarantowanego jest nieuprawnioną dopłatą do tego świadczenia, jest błędny. Może być to bowiem zapłata za odrębne świadczenie niegwarantowane towarzyszące świadczeniu gwarantowanemu. W mojej ocenie, tak w interesie finansów publicznych, jak i w interesie pacjentów, nadarza się właściwy czas i sposób by obecną praktykę zmienić.

Komentarz Roberta Mołdacha, partnera Instytutu Zdrowia i Demokracji.