Narządy od żywego dawcy – rzadko, ale to się zmienia

Nie zawsze przeszczepiane narządy pochodzą od dawcy zmarłego. Od żyjącego można pobrać nerkę czy fragment wątroby. W niektórych krajach także płuco lub fragment jelita, ale na razie to bardzo rzadkie. O tym, jak w Polsce wygląda opieka nad żywymi dawcami i kto może nimi zostać, opowiada transplantolog i nefrolog dr n. med. Dorota Lewandowska, kierownik Krajowej Listy Osób Oczekujących na Przeszczepienie.

Jakie narządy od żywego dawcy przeszczepia się w Polsce?
– Można być dawcą nerki dla osoby oczekującej na przeszczepienie zarówno dla osoby dorosłej, jak i dla dziecka oraz fragmentu wątroby dla biorcy pediatrycznego – w Polsce jest jeden ośrodek, który ma pozwolenie na pobieranie fragmentów wątroby od żywego dawcy. Nie wszystkie placówki wykonujące przeszczepienia mogą pobierać i przeszczepiać narządy także od żywych dawców – na to obowiązuje odrębna akredytacja. Wykaz takich ośrodków, na bieżąco uaktualniany, znajduje się na stronie Poltransplantu.

W każdym ośrodku transplantacyjnym jest zespół osób kwalifikujący potencjalnych biorców do przeszczepienia i tam też od prawie 10 lat powoływani są koordynatorzy żywego dawcy. Ich wykaz i dane kontaktowe do nich znajdują się na stronie Poltransplantu. Można się z nimi skontaktować i uzyskać szczegółowe informacje na ten temat – to osoby, które właśnie tymi kwestiami się zajmują, więc będą umiały wyjaśnić, na czym polega taka procedura i jak to wygląda w danym ośrodku.

Jeśli chodzi o nerki, takich ośrodków jest czternaście, zaś w przypadku wątroby to – ponieważ w Polsce biorcami są wyłącznie dzieci – jako jedyny akredytację ma ośrodek UCKWUM przy ul. Banacha, który dokonuje pobrania, i Centrum Zdrowia Dziecka, w którym dochodzi do przeszczepienia.

Dlaczego fragmenty wątroby przeszczepia się tylko dzieciom?
– Akredytacja tego nie zawęża, ale jak na razie jedyny ośrodek, który ma na to pozwolenie, skupia się na bezpiecznym podbieraniu fragmentu wątroby od żywego dawcy dla dziecka.

Z drugiej strony w Polsce tak naprawdę nie ma problemu z przeszczepianiem wątroby u osób dorosłych od zmarłego dawcy – lista oczekujących nie jest długa, więc nie ma być może silnej motywacji. U dzieci jest inny problem – wątroba musi być gabarytowo niewielka, a dawców pediatrycznych jest niewielu, zatem pobranie fragmentu wątroby od żywego dawcy często jest jedynym wyjściem. Takiego przeszczepienia wymagają np. dzieci, które mają wrodzone choroby wątroby – nie dość, że są we wczesnym stadium rozwoju, to jeszcze ich stan zdrowia wymaga szybkiej interwencji.

Jakie jeszcze inne narządy przeszczepia się od żywego dawcy na świecie, których nie przeszczepia się u nas?
– Na świecie podejmuje się próby przeszczepienia płuc oraz fragmentu jelita od żywego dawcy, ale są to bardzo trudne zabiegi. W naszym kraju, jeśli chodzi o stosunek do pobierania narządów od żywych dawców, jesteśmy bardzo ostrożni. Nie traktuję tego jako wady, mamy wyjątkowe podejście do dawców – traktujemy takie osoby bardzo szczególnie, niemalże jak bohaterów, podczas gdy w niektórych krajach forsowane jest stanowisko, że to trochę taki obowiązek obywatelski – możesz, to dajesz. Ale trzeba sobie jasno powiedzieć, że jednak przeszczepianie narządów od dawców żywych jest sporym ryzykiem, które zależy też od tego, jaki organ jest pobierany. Już nawet w przypadku pobrania fragmentu wątroby od żywej osoby – w porównaniu z pobraniem nerki od żywego dawcy – to ryzyko jest dziesięciokrotnie większe. Co prawda w Polsce nie zdarzyło się jeszcze, aby pobranie zakończyło się dla dawcy śmiercią, ale na świecie to nastąpiło.

Jeśli chodzi o płuca, to nie wiem, czy ryzyko nie jest za duże, a u nas nie podejmuje się nadmiernego ryzyka. Dlatego wolimy raczej położyć większy nacisk na pobieranie innych narządów – na przykład – od dawców zmarłych.

Wróćmy do żywych dawców – jakie trzeba spełnić warunki, żeby oddać nerkę lub część wątroby innej osobie?
– Mówiąc ogólnie, trzeba być zdrowym, wykluczając wszelkie choroby – przede wszystkim te dotyczące narządów, które mają być pobrane. Jeśli dana osoba chce być dawcą nerki, to musimy przede wszystkim sprawdzić, czy ma dwie sprawne nerki i jaka jest ich czynność – bo trzeba wiedzieć, że po pobraniu jednej nerki druga przejmie czynność tej pobranej, ale nie w stu procentach. Dawcy muszą więc być zdrowi pod względem nefrologicznym. Mamy kalkulatory, którymi wyliczamy ewentualne ryzyko. Naszą zasadą jest: po pierwsze nie zaszkodzić dawcy. Pobierając jedną z dwóch nerek, nie możemy narazić dawcy na niewydolność tej jedynej nerki, taki zabieg nie może stanowić uszczerbku na zdrowiu dla dawcy.

A w związku z tym, oprócz problemów nefrologicznych, musimy też wykluczyć inne choroby ogólne, które mogą pogorszyć stan okołooperacyjny, czyli na przykład nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę, bo to jest dodatkowe ryzyko dla zabiegu operacyjnego. Poza tym musimy myśleć o tym, że nawet jeżeli w danym momencie te choroby nie uszkadzają nerek, to za rok, dwa czy pięć lat może dojść do uszkodzenia tej jedynej nerki i wtedy to będzie problem.

Musimy także zadbać o bezpieczeństwo biorcy, a więc, aby nie przenieść jakiejś choroby nowotworowej czy infekcji z narządem dawcy. Robimy badania, także pod tym kątem, sprawdzamy, czy ten narząd przyniesie korzyść biorcy, czy nie jest uszkodzony jakimiś chorobami.

Taka diagnostyka ma zresztą służyć nie tylko bezpieczeństwu dawcy, ale i biorcy. Bo jeśli byłby to dawca np. z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, to już może mieć uszkodzone nerki, nawet jeżeli nie wykazują tego parametry pośrednie. Staramy się niczego nie przeoczyć. Oczywiście, dopuszczalne są pewne odchylenia w stanie zdrowia, które pozwalają na pobranie, czyli na przykład łagodne nadciśnienie, bez powikłań narządowych, ale w takiej sytuacji patrzymy na wiek dawcy – bo jeśli jest młody i już ma nadciśnienie, to w perspektywie kilkudziesięciu lat ten stan może się pogorszyć.

Otaczamy naszych dawców żywych szczególną troską, a oprócz tego, żeby im nie zaszkodzić, staramy się też, żeby mieli satysfakcję z tego pobrania. A żeby tak było, trzeba zrobić wszystko, aby przeszczepienie było udane.

Trzeba być krewnym osoby, której chcemy oddać nerkę?
– Niekoniecznie. Trzymamy się litery prawa – ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów bardzo dokładnie opisuje, kto może być dawcą – z rozdziału 3 art. 12 i 13 wynika, że może być to krewny w linii prostej, rodzeństwo, małżeństwo lub osoba przysposobiona, ale też, że może być to inna osoba poza wymienionymi, jeśli uzasadniają to szczególne względy osobiste – i to rozstrzyga Komisja Etyczna Krajowej Rady Transplantacyjnej, a ostatecznie sąd. Kwalifikacja medyczna jest identyczna, niezależnie od tego, czy to jest bliski, czy dalszy krewny, czy osoba niespokrewniona. Podkreślę – w Polsce nie można ani sprzedać, ani kupić narządu do przeszczepienia. Także samo ogłoszenie dotyczące sprzedaży czy kupna narządu, komórek czy tkanek do przeszczepienia podlega karze – włącznie z karą pozbawienia wolności.

Czy życie z jedną nerką może być niebezpieczne?
– Zawsze patrzymy na to w perspektywie krótko- i długofalowej. Temu właśnie ma służyć nasza kwalifikacja – żeby ryzyko było jak najmniejsze. Najgorszym powikłaniem, które nie powinno się zdarzyć, jest zgon dawcy – na świecie to pojedyncze przypadki na tysiące wykonanych pobrań nerki od żywego dawcy. Takie sytuacje, niestety się zdarzały, bo nie wszystko jesteśmy w stanie przewidzieć – dawca może mieć np. uczulenie na środki znieczulające, o którym nie wie. Jednak nasi chirurdzy odpowiadają na to, że ryzyko jakichkolwiek powikłań przy pobraniu narządu od żywego dawcy jest wielokrotnie mniejsze niż przy appendektomii, czyli chirurgicznym usunięciu wyrostka robaczkowego, czy cholecystektomii – zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego. A przecież to zabiegi, o których myślimy jak o zabiegach zupełnie bez ryzyka.

Chciałabym także zwrócić uwagę na to, że pobranie nerki to świadczenie na rzecz innej osoby, czyli nie robimy tego, żeby pomóc bezpośrednio osobie, od której bierzemy narząd, lecz innej. Na szczęście w naszym kraju nie było jeszcze pobrania zakończonego śmiercią.

Zdarzały się powikłania, mniejsze lub większe – częściej te pierwsze. Do takiego pobrania i przeszczepienia przygotowuje się najlepszy, najbardziej doświadczony zespół chirurgiczny, wypoczęty, który ma doświadczenie w pobieraniu narządów nie tylko od żywych, ale i zmarłych dawców, co sprawia, że ryzyko powikłań jest zminimalizowane. Na pewno jest to zabieg bezpieczny, a i my jesteśmy bardzo ostrożni. Nie liberalizujemy kryteriów – jeśli mamy młodego kandydata na dawcę, z granicznymi parametrami nerkowymi, to choćby nie wiem, jak był teraz zdrowy, nie decydujemy się na pobranie, by nie ryzykować, że w perspektywie następnych kilkunastu lat dojdzie u niego do niewydolności tej jedynej nerki i z dawcy stanie się biorcą nerki. Ale – choć to się jeszcze nie zdarzyło – jesteśmy na to przygotowani, bo dawcom dajemy dodatkowe punkty na liście oczekiwania. Sami tego nie wymyśliliśmy, to pomysł z innych krajów, skorzystaliśmy z niego, by być przygotowanym na każdą ewentualność.

Jak się żyje z jedną nerką?
– Tak samo jak z dwoma. Okres rekonwalescencji jest różny, w zależności od tego, jaką pracę się wykonuje. Gdy ktoś ma siedzącą pracę, nie ma powikłań, pobranie zostało wykonane laparoskopowo – pacjent najczęściej po trzech dniach opuszcza szpital, a potem regeneruje się w domu. Przez jakieś dwa, trzy miesiące nie powinien wykonywać prac wysiłkowych, uprawiać sportu. Rzadko wystawiamy zwolnienie dłuższe niż na dwa tygodnie – miesiąc, chociaż zdarzało się. Jeśli ktoś wymaga takiej regeneracji sił, idziemy mu na rękę. Zdarzają się różni pacjenci. Mieliśmy na przykład strażaka, który ze względu na swoją pracę był na zwolnieniu dłużej, aż całkowicie odzyskał siły. Wychodzimy z założenia, że pobranie nerki nie może zmuszać dawcy do zmiany swoich warunków życia, czyli powinien być tak samo zdrowy po pobraniu, jak przed tą operacją. Ostatnio miałam osobę, która pracuje zdalnie i uznała, że w ogóle nie chce zwolnienia, bo da sobie radę. Tak czy inaczej zwolnienie jest dla dawców narządów refundowane w stu procentach. Te sprawy ustala się wcześniej, patrzymy na sprawę całościowo, także pod względem psychologicznym, badamy, czy nie będzie potem problemów w pracy – musimy przygotować takiego kandydata na wszystko i odpytać go szczegółowo, bo bywa, że nie o wszystkim pomyśli. Chcemy, żeby czuł się bezpieczny, zarówno przed, jak i po zabiegu.

Dodatkową korzyścią jest fakt, że ośrodek, który dokonuje pobrania, ma ustawowy obowiązek przez dziesięć lat od pobrania sprawdzać stan zdrowia takiego dawcy. Przynajmniej raz w roku dawcy są zapraszani na badania i to jest dobre – często ludzie zdrowi nie badają się tak często, jak dawcy i parę razy zdarzyło się, że wykrywaliśmy coś, co nie dawało dolegliwości, ale w przyszłości mogło powodować problemy, jak np. nadciśnienie. Dawcy mają też prawo do bezkolejkowej opieki ambulatoryjnej, więc nie muszą miesiącami czekać na wizytę u specjalistów. Rzadko zdarza się taka potrzeba, ale jeśli już, to mają taki dodatkowy przywilej.

Jak dużo jest w naszym kraju przeszczepień od żywych dawców?
– Nie jesteśmy, niestety, na pierwszym miejscu na świecie, przez wiele lat nie mogliśmy przekroczyć 5 proc. w stosunku do liczby przeszczepień od dawców zmarłych, natomiast w zeszłym roku pobiliśmy rekord, bo osiągnęliśmy prawie 10 proc. – liczbowo to były 73 pobrania. W tym roku mamy ponad 60, zobaczymy do ilu dobijemy na koniec roku. W większości krajów ten odsetek jest większy, ale jest też powód – w naszym kraju czas oczekiwania na nerkę od zmarłego dawcy trwa średnio około roku. W większości krajów na świecie ten czas jest dużo dłuższy, na przykład w Holandii to ok. trzech lat, w Stanach Zjednoczonych nawet około pięciu. To zachęca ewentualnych kandydatów do pomocy swoim bliskim. U nas często czekamy, licząc na to, że może będzie przeszczep od zmarłego dawcy, a jak nie, to po roku zobaczymy. Ale podkreślę, że akcje promowania żywego dawstwa dają rezultaty. Szczególnie ładnie to widać u dzieci – rodzice czy bliscy małych pacjentów zgłaszają się od razu, zanim jeszcze dziecko zacznie dializy, czyli gdy tylko „wchodzi” niewydolność i jest to kwalifikowane do przeszczepienia. Starają się, aby w ogóle nie trafiło na dializy, tylko od razu otrzymało przeszczep od żywego dawcy. Świadomość społeczna też nam trochę sprzyja, bo jak pacjent jest już zgłoszony do ośrodka kwalifikacyjnego, to zanim rozwinie niewydolność nerek, staramy się razem zastanowić, co można zrobić.

Nie można nikogo zmusić do żywego dawstwa. My nie namawiamy, sami nie pozyskujemy żywych dawców. Czekamy aż sami wyjdą z inicjatywą. Staramy się jedynie pokazać, że jest taka możliwość i wraz z informacją dla osoby zgłoszonej na listę do przeszczepienia wysyłamy także te dotyczące możliwości przeszczepienia od żywego dawcy – mamy specjalną książeczkę, którą dołączamy do pakietu informacji, i liczymy na to, że ktoś się tym zainteresuje.

Lepiej jest dostać nerkę od żywego czy od zmarłego dawcy?
– W naszym kraju zdecydowanie lepiej od żywego, ponieważ wyniki przeszczepienia, nawet w perspektywie 10–15-letniej są lepsze niż od zmarłych dawców. Choć mamy bardzo dobre wyniki przeszczepień od zmarłych dawców, to porównując, te od żywych dawców mają o kilka oczek lepsze wyniki (mierzone przeżywalnością biorców oraz ich przeszczepionych narządów). Szczegółowe dane są stronie Poltransplantu. Bardzo nas to cieszy, bo w niektórych krajach przeszczepienia od żywych dawców mają dużo gorsze wyniki niż od zmarłych.

Po co więc w takiej sytuacji przeszczepiać od żywych?
– Specjaliści traktują takie przeszczepienia często jak pomost do przeszczepienia od zmarłego dawcy – gdy ten już się znajdzie. To lepsze, niż gdyby chory miał pozostać na dializach pięć lat – może być już wtedy tak schorowany, że przeszczep będzie nieudany.

Na koniec – na czym polega program wymiany par?
– Mamy statutowy obowiązek, żeby koordynować przeszczepienia od niespokrewnionych dawców żywych. Program polega na tym, że jeśli biorca jest zgłoszony do krajowej listy, czeka na przeszczep i ma osobę, która chce być dla niego dawcą, ale z przyczyn immunologicznych – niezgodność grup krwi, przeciwciała anty HLA u biorcy przeciwko HLA dawcy tzw. DSA, donor specific antibody – nie może ona być dawcą dla swojego bliskiego, para może uczestniczyć w programie wymiany par, czyli PWP. Wówczas dawca taki może oddać nerkę biorcy z innej pary, w zamian za przeszczepienie nerki od dawcy żywego z tej pary, która jest w podobnej sytuacji. Dobry dobór porównywalnych par, różniących się wyłącznie immunologicznie, wymaga jak największej liczby kandydatów do takiej procedury, czyli koordynacji centralnej.

Obecnie mamy kilkanaście par i system komputerowy dobiera możliwości wymiany, albo w ramach wymiany krzyżowej, w której uczestniczą dwie pary, albo tzw. łańcucha, w którym bierze udział nawet kilka, kilkanaście osób – biorców i dawców.

Dotychczas mieliśmy siedemnaście par, czyli siedemnaście przeszczepień nerki od żywego dawcy w PWP.

Przeczytaj także: „Narządy z Czech, Litwy i Niemiec ratują polskich pacjentów”, „Transplantacja serca nie ma równej sobie metody leczenia” i „Życiodajna moc transplantologii”.