123RF
Oddłużenie – lekarstwo gorsze niż choroba?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 01.03.2024
Źródło: Mariusz Jędrzejczak
Błędem byłoby bezwarunkowe całkowite lub częściowe oddłużanie szpitali z pieniędzy publicznych. Tę lekcję bezwarunkowości „przerobiliśmy” już przecież kilkakrotnie – nie zdaliśmy. Warto byłoby wyciągnąć wnioski z dotychczasowych, negatywnych doświadczeń.
Polemika byłego dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu Mariusza Jędrzejczaka:
W „Menedżerze Zdrowia” opublikowano tekst panów Piotra Magdziarza i Patryka Filipiaka pod tytułem „Oddłużenie – nie mówimy, że nie” [link do tekst na dole strony internetowej – red.] dotyczący jednego z najważniejszych problemów dla zarządzającymi szpitalami. Stawiają w nim kilka, moim zdaniem, dyskusyjnych tez, wymagających komentarza.
Zacznę od tego, z czym trudno się nie zgodzić – a mianowicie stwierdzeniem, że ogromnym błędem byłby bezwarunkowy model całkowitego lub częściowego oddłużenia szpitali z pieniędzy publicznych. Tę lekcję bezwarunkowości „przerobiliśmy” już przecież kilkakrotnie – nie zdaliśmy. Warto byłoby wyciągnąć wnioski z dotychczasowych, negatywnych doświadczeń. Wszystko wskazuje na to, że w tym zakresie nieco rozmijamy się z autorami w ocenie sytuacji i niezbędnych do zastosowania w tych okolicznościach środków zaradczych.
Ale po kolei...
Jeśli nie pieniądze publiczne, to jakie?
Autorzy, z wyraźnym sentymentem wspominają pomysł – zaniechany na szczęście, moim zdaniem – powołania Agencji Restrukturyzacji Szpitalnictwa oraz Funduszu Modernizacji i Poprawy Efektywności Szpitalnictwa. W swoim czasie wypowiadałem się krytycznie wobec tych zamierzeń, aczkolwiek idei samego funduszu nie byłem i nie jestem aż tak kategorycznie przeciwny. Poprzestanę zatem w tym momencie na tej konstatacji, odnosząc się jedynie do sygnalizowanych w artykule potencjalnych zalet proponowanego rozwiązania.
Według autorów są to następujące okoliczności:
– proces restrukturyzacji zadłużenia – oddłużenia szpitali nie będzie angażował środków publicznych (budżetu państwa i budżetów samorządów),
– cały proces będzie nadzorowany przez sąd i nadzorcę/zarządcę restrukturyzacyjnego i jego doradców,
– założone w planie restrukturyzacji (w przeciwieństwie do obecnie realizowanych planów naprawczych) środki naprawcze będą musiały być zrealizowane, ponieważ ponowna utrata płynności finansowej jednostki będzie równoznaczna z umorzeniem postępowania przez sąd.
Sprawą, która wymagałaby wyjaśnienia na wstępie, jest kwestia, jakie pieniądze, jeśli nie publiczne, miałyby być zaangażowane w proces restrukturyzacji publicznych placówek ochrony zdrowia. Autorzy o tym nie wspominają. Twierdzę, że takich pieniędzy nie ma. Trudno za nie uznać – poza cytowanymi źródłami budżetowymi – nawet, a może zwłaszcza preferencyjne kredyty z Banku Gospodarstwa Krajowego, instytucji państwowej obsługującej między innymi finanse budżetu centralnego. Na prywatnych inwestorów raczej nie należy w tym przypadku liczyć. Co trzeba jasno podkreślić, każda akcja oddłużeniowa publicznych placówek ochrony zdrowia, bezpośrednio lub pośrednio, będzie się odbywać ze środków publicznych.
Po wtóre, być może nie będąc prawnikiem, prezentuję nieco większy sceptycyzm wobec kompetencji sądu w nadzorze nad procesem oddłużeniowym, w szczególności jednak zastanawia mnie fakt, jakie praktyczne konsekwencje wynikną dla szpitala, w którym proces restrukturyzacji się nie powiedzie i sąd postępowanie umorzy? Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie posiadają przecież zdolności upadłościowej. Nie posiadają własnego majątku, jedynie powierzony przez organ założycielski i w większości są skrajnie upolitycznione. Z tych powodów zresztą, stanowią często atrakcyjne miejsce na przeczekanie gorszej passy dla lokalnych polityków, którym nie powiodło się w ostatniej kampanii samorządowej. Wielu z nich nie widzi racjonalnych powodów, aby trudnymi decyzjami narażać się lokalnemu elektoratowi. Trzeba przecież pamiętać, że procesy restrukturyzacyjne nieodłącznie wiążą się z koniecznością podejmowania niepopularnych decyzji, cięciem kosztów, a w szpitalach są to głównie koszty płacowe, zmianami organizacyjnymi, przekształcaniem profilu działalności, w ostateczności nawet racjonalną potrzebą likwidacji placówki. To wszystko wobec strukturalnych braków personelu medycznego i wynikającej z tej okoliczności nieustającej presji płacowej. Warto zaznaczyć, że w polskich szpitalach, o porównywalnej strukturze i wielkości (liczby łóżek) z placówkami w krajach OECD, pracuje czasami wielokrotnie mniej personelu medycznego. Niektóre specjalności zawodowe, jak np. sekretarka medyczna, pomoc pielęgniarska, występują w ilościach śladowych lub w ogóle. W przypadku koniecznej restrukturyzacji, obok pracowników administracji, byliby pewnymi kandydatami do pierwszoplanowych zwolnień.
Na koniec wreszcie nie można zapomnieć o jasnej zapowiedzi nowej minister zdrowia, że nie przewiduje zamykania żadnych placówek szpitalnych.
W tym kontekście trudno nie postawić – nie tylko autorom artykułu – pytania, czy w ogóle można skutecznie przeprowadzić procesy restrukturyzacyjne w takich hybrydach prawno-organizacyjnych, jakimi są publiczne SPZOZ. Funkcjonujące ponadto, o czym nie można zapominać, w warunkach monopolistycznej i w dużej mierze omnipotentnej pozycji płatnika, jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak w tych realiach zagwarantować szpitalom długoterminową zdolność do odzyskania i przede wszystkim utrzymania płynności finansowej. Propozycja autorów, aby w momencie uruchomienia procesu restrukturyzacyjnego szpitale mogły korzystać z wieloletnich, preferencyjnie oprocentowanych kredytów z BGK, rozwiązuje problem spłaty posiadanych już zobowiązań, nie gwarantuje jednak sukcesu na przyszłość. Nawet jeśli pomyślnie zakończone byłyby postępowania układowe z wierzycielami, wstrzymane zostałyby postępowania egzekucyjne i szpitale mogłyby wypowiadać niekorzystne umowy. Pytanie, czy autorzy mieli na myśli również te z funduszem. To są narzędzia mniej lub bardziej konieczne, ale zdecydowanie niewystarczające. Nie można na nich poprzestać. W moim przekonaniu, czemu dawałem już kilkakrotnie publiczny wyraz, aby poprawić trwale sytuację lecznic, niezbędne są dogłębne zmiany systemowe zmieniające dotychczasowy sposób finansowania i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia jako całości. W przeciwnym wypadku zastosowane lekarstwo, po chwilowym uśmierzeniu bólu, spowoduje nawrót choroby w jeszcze bardziej zaawansowanej postaci.
Pierwszą, oczywistą sprawą, co do której panuje już powszechny konsensus, jest konieczność urealnienia wyceny procedur medycznych. Wyceny muszą odzwierciedlać faktyczny koszt udzielenia świadczeń i – jeśli chcemy, by placówki miały własne pieniądze na inwestycje i rozwój – zawierać uczciwy margines marży/zysku dla szpitala. Ponadto, środki muszą podlegać systematycznej, co rok, niezależnej od płatnika waloryzacji, przynajmniej o rzeczywisty poziom inflacji. Niezależnie od tego – w ustalonych, niezbyt długich, interwałach czasowych – powinna być dokonywana weryfikacja wycen pod kątem rzeczywiście zmieniających się kosztów ich udzielania. W tym obszarze, obok limitowania świadczeń, tkwią między innymi najpoważniejsze źródła dotychczasowych i obecnych problemów płynnościowych polskich szpitali.
Po drugie, co w kontekście długookresowych, koniecznych nakładów na ochronę zdrowia wydaje się niezbędne, konieczne jest zweryfikowanie liczby łóżek szpitalnych pod kątem ich wykorzystania i faktycznej niezbędności dla zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów w obszarze funkcjonowania danych lecznic. To wymaga również, a może przede wszystkim, nowelizacji map potrzeb zdrowotnych.
Po trzecie wreszcie, co jest postulatem najdalej idącym, uważam, że polski system ochrony zdrowia powinien niejako wrócić do korzeni, tzn. zarzuconej niestety reformy opartej na funkcjonowaniu kas chorych. Po raz kolejny mogę w tym kontekście przytoczyć przykład Czech. Nasi sąsiedzi zaczynali reformy ochrony zdrowia razem z nami i przeprowadzili je, mimo oczywistych problemów, do udanego zakończenia. Argumentem przesądzającym za tym rozwiązaniem jest dla mnie fakt, że ani razu nie musieli od tego momentu przeprowadzać akcji oddłużania swoich lecznic. My to będziemy robić prawdopodobnie po raz czwarty.
Przeczytaj także: „Oddłużenie – nie mówimy, że nie”
W „Menedżerze Zdrowia” opublikowano tekst panów Piotra Magdziarza i Patryka Filipiaka pod tytułem „Oddłużenie – nie mówimy, że nie” [link do tekst na dole strony internetowej – red.] dotyczący jednego z najważniejszych problemów dla zarządzającymi szpitalami. Stawiają w nim kilka, moim zdaniem, dyskusyjnych tez, wymagających komentarza.
Zacznę od tego, z czym trudno się nie zgodzić – a mianowicie stwierdzeniem, że ogromnym błędem byłby bezwarunkowy model całkowitego lub częściowego oddłużenia szpitali z pieniędzy publicznych. Tę lekcję bezwarunkowości „przerobiliśmy” już przecież kilkakrotnie – nie zdaliśmy. Warto byłoby wyciągnąć wnioski z dotychczasowych, negatywnych doświadczeń. Wszystko wskazuje na to, że w tym zakresie nieco rozmijamy się z autorami w ocenie sytuacji i niezbędnych do zastosowania w tych okolicznościach środków zaradczych.
Ale po kolei...
Jeśli nie pieniądze publiczne, to jakie?
Autorzy, z wyraźnym sentymentem wspominają pomysł – zaniechany na szczęście, moim zdaniem – powołania Agencji Restrukturyzacji Szpitalnictwa oraz Funduszu Modernizacji i Poprawy Efektywności Szpitalnictwa. W swoim czasie wypowiadałem się krytycznie wobec tych zamierzeń, aczkolwiek idei samego funduszu nie byłem i nie jestem aż tak kategorycznie przeciwny. Poprzestanę zatem w tym momencie na tej konstatacji, odnosząc się jedynie do sygnalizowanych w artykule potencjalnych zalet proponowanego rozwiązania.
Według autorów są to następujące okoliczności:
– proces restrukturyzacji zadłużenia – oddłużenia szpitali nie będzie angażował środków publicznych (budżetu państwa i budżetów samorządów),
– cały proces będzie nadzorowany przez sąd i nadzorcę/zarządcę restrukturyzacyjnego i jego doradców,
– założone w planie restrukturyzacji (w przeciwieństwie do obecnie realizowanych planów naprawczych) środki naprawcze będą musiały być zrealizowane, ponieważ ponowna utrata płynności finansowej jednostki będzie równoznaczna z umorzeniem postępowania przez sąd.
Sprawą, która wymagałaby wyjaśnienia na wstępie, jest kwestia, jakie pieniądze, jeśli nie publiczne, miałyby być zaangażowane w proces restrukturyzacji publicznych placówek ochrony zdrowia. Autorzy o tym nie wspominają. Twierdzę, że takich pieniędzy nie ma. Trudno za nie uznać – poza cytowanymi źródłami budżetowymi – nawet, a może zwłaszcza preferencyjne kredyty z Banku Gospodarstwa Krajowego, instytucji państwowej obsługującej między innymi finanse budżetu centralnego. Na prywatnych inwestorów raczej nie należy w tym przypadku liczyć. Co trzeba jasno podkreślić, każda akcja oddłużeniowa publicznych placówek ochrony zdrowia, bezpośrednio lub pośrednio, będzie się odbywać ze środków publicznych.
Po wtóre, być może nie będąc prawnikiem, prezentuję nieco większy sceptycyzm wobec kompetencji sądu w nadzorze nad procesem oddłużeniowym, w szczególności jednak zastanawia mnie fakt, jakie praktyczne konsekwencje wynikną dla szpitala, w którym proces restrukturyzacji się nie powiedzie i sąd postępowanie umorzy? Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie posiadają przecież zdolności upadłościowej. Nie posiadają własnego majątku, jedynie powierzony przez organ założycielski i w większości są skrajnie upolitycznione. Z tych powodów zresztą, stanowią często atrakcyjne miejsce na przeczekanie gorszej passy dla lokalnych polityków, którym nie powiodło się w ostatniej kampanii samorządowej. Wielu z nich nie widzi racjonalnych powodów, aby trudnymi decyzjami narażać się lokalnemu elektoratowi. Trzeba przecież pamiętać, że procesy restrukturyzacyjne nieodłącznie wiążą się z koniecznością podejmowania niepopularnych decyzji, cięciem kosztów, a w szpitalach są to głównie koszty płacowe, zmianami organizacyjnymi, przekształcaniem profilu działalności, w ostateczności nawet racjonalną potrzebą likwidacji placówki. To wszystko wobec strukturalnych braków personelu medycznego i wynikającej z tej okoliczności nieustającej presji płacowej. Warto zaznaczyć, że w polskich szpitalach, o porównywalnej strukturze i wielkości (liczby łóżek) z placówkami w krajach OECD, pracuje czasami wielokrotnie mniej personelu medycznego. Niektóre specjalności zawodowe, jak np. sekretarka medyczna, pomoc pielęgniarska, występują w ilościach śladowych lub w ogóle. W przypadku koniecznej restrukturyzacji, obok pracowników administracji, byliby pewnymi kandydatami do pierwszoplanowych zwolnień.
Na koniec wreszcie nie można zapomnieć o jasnej zapowiedzi nowej minister zdrowia, że nie przewiduje zamykania żadnych placówek szpitalnych.
W tym kontekście trudno nie postawić – nie tylko autorom artykułu – pytania, czy w ogóle można skutecznie przeprowadzić procesy restrukturyzacyjne w takich hybrydach prawno-organizacyjnych, jakimi są publiczne SPZOZ. Funkcjonujące ponadto, o czym nie można zapominać, w warunkach monopolistycznej i w dużej mierze omnipotentnej pozycji płatnika, jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak w tych realiach zagwarantować szpitalom długoterminową zdolność do odzyskania i przede wszystkim utrzymania płynności finansowej. Propozycja autorów, aby w momencie uruchomienia procesu restrukturyzacyjnego szpitale mogły korzystać z wieloletnich, preferencyjnie oprocentowanych kredytów z BGK, rozwiązuje problem spłaty posiadanych już zobowiązań, nie gwarantuje jednak sukcesu na przyszłość. Nawet jeśli pomyślnie zakończone byłyby postępowania układowe z wierzycielami, wstrzymane zostałyby postępowania egzekucyjne i szpitale mogłyby wypowiadać niekorzystne umowy. Pytanie, czy autorzy mieli na myśli również te z funduszem. To są narzędzia mniej lub bardziej konieczne, ale zdecydowanie niewystarczające. Nie można na nich poprzestać. W moim przekonaniu, czemu dawałem już kilkakrotnie publiczny wyraz, aby poprawić trwale sytuację lecznic, niezbędne są dogłębne zmiany systemowe zmieniające dotychczasowy sposób finansowania i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia jako całości. W przeciwnym wypadku zastosowane lekarstwo, po chwilowym uśmierzeniu bólu, spowoduje nawrót choroby w jeszcze bardziej zaawansowanej postaci.
Pierwszą, oczywistą sprawą, co do której panuje już powszechny konsensus, jest konieczność urealnienia wyceny procedur medycznych. Wyceny muszą odzwierciedlać faktyczny koszt udzielenia świadczeń i – jeśli chcemy, by placówki miały własne pieniądze na inwestycje i rozwój – zawierać uczciwy margines marży/zysku dla szpitala. Ponadto, środki muszą podlegać systematycznej, co rok, niezależnej od płatnika waloryzacji, przynajmniej o rzeczywisty poziom inflacji. Niezależnie od tego – w ustalonych, niezbyt długich, interwałach czasowych – powinna być dokonywana weryfikacja wycen pod kątem rzeczywiście zmieniających się kosztów ich udzielania. W tym obszarze, obok limitowania świadczeń, tkwią między innymi najpoważniejsze źródła dotychczasowych i obecnych problemów płynnościowych polskich szpitali.
Po drugie, co w kontekście długookresowych, koniecznych nakładów na ochronę zdrowia wydaje się niezbędne, konieczne jest zweryfikowanie liczby łóżek szpitalnych pod kątem ich wykorzystania i faktycznej niezbędności dla zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów w obszarze funkcjonowania danych lecznic. To wymaga również, a może przede wszystkim, nowelizacji map potrzeb zdrowotnych.
Po trzecie wreszcie, co jest postulatem najdalej idącym, uważam, że polski system ochrony zdrowia powinien niejako wrócić do korzeni, tzn. zarzuconej niestety reformy opartej na funkcjonowaniu kas chorych. Po raz kolejny mogę w tym kontekście przytoczyć przykład Czech. Nasi sąsiedzi zaczynali reformy ochrony zdrowia razem z nami i przeprowadzili je, mimo oczywistych problemów, do udanego zakończenia. Argumentem przesądzającym za tym rozwiązaniem jest dla mnie fakt, że ani razu nie musieli od tego momentu przeprowadzać akcji oddłużania swoich lecznic. My to będziemy robić prawdopodobnie po raz czwarty.
Przeczytaj także: „Oddłużenie – nie mówimy, że nie”
