Warszawski Uniwersytet Medyczny
Operacje laparoskopowe i robotyczne – nowe oblicze chirurgii wątroby w XXI wieku
| Tagi: | Michał Grąt |
– Postęp w chirurgii, wsparty postępem technologii medycznych sprawia, że granice zastosowania dostępu małoinwazyjnego przesuwają się w kierunku najbardziej skomplikowanych technicznie operacji wątroby – podkreśla prof. Michał Grąt z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Artykuł prof. Michała Grąta z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:
Małe cięcie, mały chirurg, duże cięcie, duży chirurg – to powszechne na przełomie XX i XXI wieku stwierdzenie, wypowiadane oczywiście z przymrużeniem oka, dobrze odzwierciedlało rozwój umiejętności technicznych chirurgów wraz ze zdobywaną wiedzą i doświadczeniem. Operacje o niewielkim zakresie, często obarczone mniejszym ryzykiem poważnych powikłań, wykonywano przez niewielkie cięcia w obrębie powłok jamy brzusznej. Dotyczyło to operacji takich jak naprawa przepukliny brzusznej, usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) czy usunięcie wyrostka robaczkowego (appendektomia). Zabiegi te są często pierwszymi przeprowadzanymi w czasie szkolenia specjalizacyjnego przez rezydentów chirurgii. W dalszym etapie rozwoju zawodowego przychodzi czas na wykonywanie bardziej rozległych operacji dotyczących żołądka, jelit, śledziony czy najbardziej rozległych i obarczonych największym ryzykiem operacji wątroby i dróg żółciowych oraz trzustki.
Wykonywanie ich metodą klasyczną wymaga szerszego otwarcia jamy brzusznej, a przez to większego cięcia. To ścisłe powiązanie pomiędzy rozległością operacji a wielkością rany pooperacyjnej pozwalało na proste odróżnienie chorych po niewielkich zabiegach od tych, którzy zostali poddani dużym operacjom.
Głównym czynnikiem ograniczającym funkcjonowanie chorego i szybki powrót do sprawności po operacjach w obrębie jamy brzusznej jest ból. Jego nasilenie jest natomiast ściśle związane z wielkością rany pooperacyjnej i urazem bardzo dobrze unerwionych powłok brzusznych. Wobec tego sami chorzy, na podstawie odczuwanego bólu, mogli domyślać się, jak rozległa była ich operacja. To oblicze chirurgii drastycznie zmieniło się w pierwszych dwóch dekadach XXI wieku.
Rozległe cięcia w obrębie powłok brzusznych zapewniają odpowiedni wgląd w pole operacyjne i swobodę ruchów chirurga, dwa czynniki konieczne do bezpiecznego przeprowadzenia skomplikowanej technicznie operacji. Początkowo laparoskopia była związana z ograniczeniami dotyczącymi obu tych aspektów, jednak ogromny postęp technologiczny pozwolił na przełamanie wielu barier. Wprowadzenie do praktyki klinicznej nowoczesnych układów optycznych umożliwiło identyfikację najbardziej subtelnych elementów anatomicznych. Nowe narzędzia zaś, takie jak urządzenia zastępujące tradycyjne szycie chirurgiczne wielorzędowym układem zszywek, dały techniczne możliwości przeprowadzania zaawansowanych operacji techniką laparoskopową.
W powszechnym odbiorze laparoskopia kojarzona jest z kosmetyką. Narzędzia i układ optyczny wprowadza się do jamy brzusznej przez niewielkie nacięcia, co pozwala na uniknięcie rozległych blizn. Odpowiedni wgląd w pole operacyjne uzyskuje się przez „nadmuchanie” jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla, który przez wytworzone ciśnienie podnosi powłoki brzuszne, wytwarzając tzw. przestrzeń roboczą. W przypadku rozległych operacji, często wykonywanych z przyczyn onkologicznych, kosmetyka jest jednym z ostatnich aspektów w orbicie zainteresowań chorych i chirurgów. Podstawą wprowadzania nowych technik operacyjnych jest natomiast ich bezpieczeństwo i korzyści, które przynoszą chorym. Pozbawienie chirurga zmysłu dotyku oraz ograniczenie zakresu ruchów narzędziami, nawet w przypadku zastosowania nowych zdobyczy technologicznych, zwiększa stopień technicznej trudności operacji. Zmniejszenie, nawet bardzo wyraźne, blizn pooperacyjnych nie mogłoby zatem stanowić jedynej przesłanki do utrudniania i tak już niezwykle skomplikowanych operacji. Nie znaczy to jednak, że uniknięcie rozległej rany w obrębie powłok brzucha stanowi nieistotny element w procesie leczenie chorego.
Wykorzystanie dostępu małoinwazyjnego, jaki stanowi laparoskopia, zmniejsza ból, usprawnia proces rehabilitacji, przyspiesza powrót do sprawności i minimalizuje ryzyko powikłań dotyczących rany, szczególnie w aspekcie zakażeń. Te wszystkie czynniki są zaś niezbędne do szybkiego rozpoczęcia uzupełniającej chemioterapii, przez co wpływają już nie na kosmetykę, a na szanse wyleczenia i odległego przeżycia. W ostatnim badaniu dotyczącym techniki chirurgicznej zamykania powłok brzusznych przy operacjach metodą klasyczną ryzyko zakażeń rany pooperacyjnej wynosiło 6-18 proc. O randze problemu zakażeń ran świadczy publikacja naszych wyników w najbardziej prestiżowym czasopiśmie chirurgicznym na świecie – „Annals of Surgery” (jedna z zaledwie kliku polskich prac opublikowanych w ponad 130-letniej historii czasopisma).
W przypadku niewielkich operacji, jak usunięcie wyrostka robaczkowego czy pęcherzyka żółciowego, technika laparoskopowa stała się w ostatnich dwóch dekadach techniką z wyboru. Zastosowanie jej w przypadku bardzo trudnych technicznie operacji onkologicznych wiązało się z przekroczeniem kolejnej granicy. W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM w oczywisty sposób skupiliśmy się na zastosowaniu laparoskopii w przypadku rozległych operacji wątroby. Od czasu wykonania przeze mnie pierwszej w klinice prawostronnej hemihepatektomii (usunięcie prawych segmentów wątroby, czyli około 60-70 proc.jej masy) rozpoczęliśmy program rozległych laparoskopowych resekcji wątroby. Przeprowadziliśmy już kilkadziesiąt zaawansowanych technicznie operacji wątroby techniką laparoskopową, dołączając do światowej czołówki ośrodków stosujących dostęp małoinwazyjny w chirurgii wątroby. Obejmowały one najbardziej rozległe operacje u chorych obarczonych najwyższym ryzykiem, często po raz pierwszy w naszym kraju. Wprowadzenie programu było niewątpliwym sukcesem, o czym świadczą jego wyniki właśnie opublikowane w czasopiśmie „World Journal of Surgical Oncology”. Wykazaliśmy, że technika laparoskopowa znacząco zmniejsza ogólne ryzyko powikłań oraz skraca hospitalizację. Co niezwykle istotne, ryzyko jakichkolwiek powikłań było mniejsze w przypadku techniki laparoskopowej, nie zaś tylko ryzyko powikłań dotyczących rany pooperacyjnej. Wstępne obserwacje wskazują również na zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi i przez to ograniczenie konieczności przetoczeń, jednak wymaga to dalszego potwierdzenia.
Mniejsza częstość powikłań po laparoskopowych operacjach wątroby wydaje się najważniejszym atutem zastosowania techniki małoinwazyjnej. Co ciekawe, tylko częściowo można to wytłumaczyć uniknięciem rozległego cięcia i rany pooperacyjnej. Jakkolwiek technika laparoskopowa jest związana z trudnościami technicznymi, to niezwykle wyraźny i powiększony obraz narządów jamy brzusznej dostarczany przez nowoczesne metody obrazowania umożliwia bardziej precyzyjne preparowanie tkanek. Ponadto prawie każde krwawienie w laparoskopii utrudnia odpowiedni wgląd w pole operacyjne i skłania chirurga do natychmiastowego zamknięcia nawet najdrobniejszych otwartych naczyń krwionośnych. Biorąc pod uwagę te wszystkie zalety techniki laparoskopowej, nie stanowi zaskoczenia, że najlepsze ośrodki chirurgii wątroby na świecie rozszerzają zastosowanie tej metody. Doświadczenie zdobywane przez zespół operacyjny Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM zaangażowany w program rozległych laparoskopowych resekcji wątroby umożliwiło przekroczenie kolejnych granic. Stosujemy technikę laparoskopową nawet w przypadku chorych poddawanych kolejnym operacjom wątroby czy wycięciu fragmentu wątroby z fragmentem przepony z koniecznością jednoczasowego zamknięcia ubytku i oddzielenia jamy otrzewnej od prawej jamy opłucnej. Rzadziej dochodzi również do konieczności zmiany techniki laparoskopowej na klasyczną, czyli otwarcia jamy brzusznej, z powodu trudności technicznych czy powikłań śródoperacyjnych.
Laparoskopia ma jednak swoje ograniczenia. Niektóre narzędzia umożliwiają pewne naśladowanie ruchów ręki chirurga w trakcie operacji laparoskopowej, jednak daleko im na przykład do zakresu ruchów w ludzkim nadgarstku. Większy zakres ruchów w trakcie operacji klasycznych ułatwia wykonywanie zespoleń pomiędzy naczyniami krwionośnymi lub pomiędzy drogami żółciowymi a jelitem. Z tego powodu w wypadku niewielkiej części operacji, które obejmują przeprowadzenie skomplikowanych zespoleń, technika klasyczna ma przewagę nad laparoskopową. W tym miejscu zastosowanie znajduje jednak najnowsza zdobycz techniki, czyli roboty chirurgiczne. Ich użycie zapewnia chirurgowi zdecydowanie większy zakres ruchów, umożliwiając wykonanie trudnych zespoleń przy zachowaniu wszystkich zalet dostępu małoinwazyjnego. W przeciwieństwie jednak do wprowadzania dostępu laparoskopowego do wykonywania trudnych technicznie operacji, wprowadzenie operacji robotycznych dla chirurgów doświadczonych w chirurgii laparoskopowej stanowi ułatwienie ich pracy.
Niezależnie od wszystkich zalet dostępu małoinwazyjnego w chirurgii pewna część operacji będzie wykonywana techniką klasyczną. Priorytetem zawsze jest bezpieczeństwo chorego. Postęp w chirurgii, wsparty postępem w zakresie technologii medycznych sprawia jednak, że granice zastosowania dostępu małoinwazyjnego przesuwają się w kierunku najbardziej skomplikowanych technicznie operacji.
Przypisy:
1. Grąt M, Morawski M, Krasnodębski M i wsp. Incisional Surgical Site Infections After Mass and Layered Closure of Upper Abdominal Transverse Incisions: First Results of a Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2021;274:690-697.
2. Morawski M, Grąt M, Krasnodębski M i wsp. Early results of the implementation of laparoscopic major liver resection program. World J Surg Onc 2022 [w druku].
Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.wum.edu.pl/node/16982.
Małe cięcie, mały chirurg, duże cięcie, duży chirurg – to powszechne na przełomie XX i XXI wieku stwierdzenie, wypowiadane oczywiście z przymrużeniem oka, dobrze odzwierciedlało rozwój umiejętności technicznych chirurgów wraz ze zdobywaną wiedzą i doświadczeniem. Operacje o niewielkim zakresie, często obarczone mniejszym ryzykiem poważnych powikłań, wykonywano przez niewielkie cięcia w obrębie powłok jamy brzusznej. Dotyczyło to operacji takich jak naprawa przepukliny brzusznej, usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) czy usunięcie wyrostka robaczkowego (appendektomia). Zabiegi te są często pierwszymi przeprowadzanymi w czasie szkolenia specjalizacyjnego przez rezydentów chirurgii. W dalszym etapie rozwoju zawodowego przychodzi czas na wykonywanie bardziej rozległych operacji dotyczących żołądka, jelit, śledziony czy najbardziej rozległych i obarczonych największym ryzykiem operacji wątroby i dróg żółciowych oraz trzustki.
Wykonywanie ich metodą klasyczną wymaga szerszego otwarcia jamy brzusznej, a przez to większego cięcia. To ścisłe powiązanie pomiędzy rozległością operacji a wielkością rany pooperacyjnej pozwalało na proste odróżnienie chorych po niewielkich zabiegach od tych, którzy zostali poddani dużym operacjom.
Głównym czynnikiem ograniczającym funkcjonowanie chorego i szybki powrót do sprawności po operacjach w obrębie jamy brzusznej jest ból. Jego nasilenie jest natomiast ściśle związane z wielkością rany pooperacyjnej i urazem bardzo dobrze unerwionych powłok brzusznych. Wobec tego sami chorzy, na podstawie odczuwanego bólu, mogli domyślać się, jak rozległa była ich operacja. To oblicze chirurgii drastycznie zmieniło się w pierwszych dwóch dekadach XXI wieku.
Rozległe cięcia w obrębie powłok brzusznych zapewniają odpowiedni wgląd w pole operacyjne i swobodę ruchów chirurga, dwa czynniki konieczne do bezpiecznego przeprowadzenia skomplikowanej technicznie operacji. Początkowo laparoskopia była związana z ograniczeniami dotyczącymi obu tych aspektów, jednak ogromny postęp technologiczny pozwolił na przełamanie wielu barier. Wprowadzenie do praktyki klinicznej nowoczesnych układów optycznych umożliwiło identyfikację najbardziej subtelnych elementów anatomicznych. Nowe narzędzia zaś, takie jak urządzenia zastępujące tradycyjne szycie chirurgiczne wielorzędowym układem zszywek, dały techniczne możliwości przeprowadzania zaawansowanych operacji techniką laparoskopową.
W powszechnym odbiorze laparoskopia kojarzona jest z kosmetyką. Narzędzia i układ optyczny wprowadza się do jamy brzusznej przez niewielkie nacięcia, co pozwala na uniknięcie rozległych blizn. Odpowiedni wgląd w pole operacyjne uzyskuje się przez „nadmuchanie” jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla, który przez wytworzone ciśnienie podnosi powłoki brzuszne, wytwarzając tzw. przestrzeń roboczą. W przypadku rozległych operacji, często wykonywanych z przyczyn onkologicznych, kosmetyka jest jednym z ostatnich aspektów w orbicie zainteresowań chorych i chirurgów. Podstawą wprowadzania nowych technik operacyjnych jest natomiast ich bezpieczeństwo i korzyści, które przynoszą chorym. Pozbawienie chirurga zmysłu dotyku oraz ograniczenie zakresu ruchów narzędziami, nawet w przypadku zastosowania nowych zdobyczy technologicznych, zwiększa stopień technicznej trudności operacji. Zmniejszenie, nawet bardzo wyraźne, blizn pooperacyjnych nie mogłoby zatem stanowić jedynej przesłanki do utrudniania i tak już niezwykle skomplikowanych operacji. Nie znaczy to jednak, że uniknięcie rozległej rany w obrębie powłok brzucha stanowi nieistotny element w procesie leczenie chorego.
Wykorzystanie dostępu małoinwazyjnego, jaki stanowi laparoskopia, zmniejsza ból, usprawnia proces rehabilitacji, przyspiesza powrót do sprawności i minimalizuje ryzyko powikłań dotyczących rany, szczególnie w aspekcie zakażeń. Te wszystkie czynniki są zaś niezbędne do szybkiego rozpoczęcia uzupełniającej chemioterapii, przez co wpływają już nie na kosmetykę, a na szanse wyleczenia i odległego przeżycia. W ostatnim badaniu dotyczącym techniki chirurgicznej zamykania powłok brzusznych przy operacjach metodą klasyczną ryzyko zakażeń rany pooperacyjnej wynosiło 6-18 proc. O randze problemu zakażeń ran świadczy publikacja naszych wyników w najbardziej prestiżowym czasopiśmie chirurgicznym na świecie – „Annals of Surgery” (jedna z zaledwie kliku polskich prac opublikowanych w ponad 130-letniej historii czasopisma).
W przypadku niewielkich operacji, jak usunięcie wyrostka robaczkowego czy pęcherzyka żółciowego, technika laparoskopowa stała się w ostatnich dwóch dekadach techniką z wyboru. Zastosowanie jej w przypadku bardzo trudnych technicznie operacji onkologicznych wiązało się z przekroczeniem kolejnej granicy. W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM w oczywisty sposób skupiliśmy się na zastosowaniu laparoskopii w przypadku rozległych operacji wątroby. Od czasu wykonania przeze mnie pierwszej w klinice prawostronnej hemihepatektomii (usunięcie prawych segmentów wątroby, czyli około 60-70 proc.jej masy) rozpoczęliśmy program rozległych laparoskopowych resekcji wątroby. Przeprowadziliśmy już kilkadziesiąt zaawansowanych technicznie operacji wątroby techniką laparoskopową, dołączając do światowej czołówki ośrodków stosujących dostęp małoinwazyjny w chirurgii wątroby. Obejmowały one najbardziej rozległe operacje u chorych obarczonych najwyższym ryzykiem, często po raz pierwszy w naszym kraju. Wprowadzenie programu było niewątpliwym sukcesem, o czym świadczą jego wyniki właśnie opublikowane w czasopiśmie „World Journal of Surgical Oncology”. Wykazaliśmy, że technika laparoskopowa znacząco zmniejsza ogólne ryzyko powikłań oraz skraca hospitalizację. Co niezwykle istotne, ryzyko jakichkolwiek powikłań było mniejsze w przypadku techniki laparoskopowej, nie zaś tylko ryzyko powikłań dotyczących rany pooperacyjnej. Wstępne obserwacje wskazują również na zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi i przez to ograniczenie konieczności przetoczeń, jednak wymaga to dalszego potwierdzenia.
Mniejsza częstość powikłań po laparoskopowych operacjach wątroby wydaje się najważniejszym atutem zastosowania techniki małoinwazyjnej. Co ciekawe, tylko częściowo można to wytłumaczyć uniknięciem rozległego cięcia i rany pooperacyjnej. Jakkolwiek technika laparoskopowa jest związana z trudnościami technicznymi, to niezwykle wyraźny i powiększony obraz narządów jamy brzusznej dostarczany przez nowoczesne metody obrazowania umożliwia bardziej precyzyjne preparowanie tkanek. Ponadto prawie każde krwawienie w laparoskopii utrudnia odpowiedni wgląd w pole operacyjne i skłania chirurga do natychmiastowego zamknięcia nawet najdrobniejszych otwartych naczyń krwionośnych. Biorąc pod uwagę te wszystkie zalety techniki laparoskopowej, nie stanowi zaskoczenia, że najlepsze ośrodki chirurgii wątroby na świecie rozszerzają zastosowanie tej metody. Doświadczenie zdobywane przez zespół operacyjny Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM zaangażowany w program rozległych laparoskopowych resekcji wątroby umożliwiło przekroczenie kolejnych granic. Stosujemy technikę laparoskopową nawet w przypadku chorych poddawanych kolejnym operacjom wątroby czy wycięciu fragmentu wątroby z fragmentem przepony z koniecznością jednoczasowego zamknięcia ubytku i oddzielenia jamy otrzewnej od prawej jamy opłucnej. Rzadziej dochodzi również do konieczności zmiany techniki laparoskopowej na klasyczną, czyli otwarcia jamy brzusznej, z powodu trudności technicznych czy powikłań śródoperacyjnych.
Laparoskopia ma jednak swoje ograniczenia. Niektóre narzędzia umożliwiają pewne naśladowanie ruchów ręki chirurga w trakcie operacji laparoskopowej, jednak daleko im na przykład do zakresu ruchów w ludzkim nadgarstku. Większy zakres ruchów w trakcie operacji klasycznych ułatwia wykonywanie zespoleń pomiędzy naczyniami krwionośnymi lub pomiędzy drogami żółciowymi a jelitem. Z tego powodu w wypadku niewielkiej części operacji, które obejmują przeprowadzenie skomplikowanych zespoleń, technika klasyczna ma przewagę nad laparoskopową. W tym miejscu zastosowanie znajduje jednak najnowsza zdobycz techniki, czyli roboty chirurgiczne. Ich użycie zapewnia chirurgowi zdecydowanie większy zakres ruchów, umożliwiając wykonanie trudnych zespoleń przy zachowaniu wszystkich zalet dostępu małoinwazyjnego. W przeciwieństwie jednak do wprowadzania dostępu laparoskopowego do wykonywania trudnych technicznie operacji, wprowadzenie operacji robotycznych dla chirurgów doświadczonych w chirurgii laparoskopowej stanowi ułatwienie ich pracy.
Niezależnie od wszystkich zalet dostępu małoinwazyjnego w chirurgii pewna część operacji będzie wykonywana techniką klasyczną. Priorytetem zawsze jest bezpieczeństwo chorego. Postęp w chirurgii, wsparty postępem w zakresie technologii medycznych sprawia jednak, że granice zastosowania dostępu małoinwazyjnego przesuwają się w kierunku najbardziej skomplikowanych technicznie operacji.
Przypisy:
1. Grąt M, Morawski M, Krasnodębski M i wsp. Incisional Surgical Site Infections After Mass and Layered Closure of Upper Abdominal Transverse Incisions: First Results of a Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2021;274:690-697.
2. Morawski M, Grąt M, Krasnodębski M i wsp. Early results of the implementation of laparoscopic major liver resection program. World J Surg Onc 2022 [w druku].
Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.wum.edu.pl/node/16982.
