Osteoporoza – choroba milionów złamań

Utarło się przekonanie, że osteoporoza dotyczy osób w zaawansowanym wieku. To prawda, ale proces utraty masy kostnej zaczyna się już ok. 40 roku życia. Do tego czasu nasze kości najpierw się budują, około 30 roku życia osiągają tzw. masę szczytową, potem następuje stabilizacja – procesy nieustannego tworzenia i niszczenia kości są we względnej równowadze.

Po 40 roku życia słabnie tworzenie kości i zaczyna przeważać niszczenie. Zaczynamy nieuchronnie tracić masę kostną. Zdrowy człowiek traci przeciętnie ok. 0,5 - 1,0% minerałów rocznie. U chorych na osteoporozę ten ubytek jest znacznie większy, sięga nawet 5% rocznie. Zmniejszenie się zawartości minerałów w kościach nieuchronnie prowadzi do złamań.
I choć wszyscy tracimy minerały, na złamania najbardziej narażone są osoby z niską masą szczytową kości. Osoby z grubymi kośćmi mają duży zapas masy kostnej i fizjologiczna utrata masy nie powoduje u nich wielkiego spustoszenia.

Dlaczego jedni zapadają na osteoporozę, a inni nie? Decydują o tym tak zwane czynniki ryzyka. Są to okoliczności wynikające z cech dziedzicznych i fizjologii naszego organizmu, czyli czynniki wewnętrzne oraz czynniki zewnętrzne, jak odżywianie się czy styl życia. Wieloletnie badania wykazały, że najważniejszymi z nich są:
• osteoporoza u matki
• wątła budowa ciała
• ustanie miesiączkowania - (menopauza) u kobiet
• zaawansowany wiek
• niedobór wapnia w diecie
• brak wysiłku fizycznego
• palenie papierosów i alkoholizm
• choroby i leki powodujące osteoporozę

Kobiety po 50. roku życia są szczególnie narażone na osteoporozę. U nich mamy do czynienia z tzw. osteoporozą pomenopauzalną. W tym okresie dochodzi do spadku poziomu estrogenów, a to powoduje zanik kości. Kobieta w tym czasie może tracić nawet do 7% masy kostnej rocznie. W najgorszej sytuacji są te panie, które wcześnie przestały miesiączkować, na przykład na skutek zabiegu usunięcia jajników.

Osteoporoza rozwija się dyskretnie, przez wiele lat nie dając żadnych objawów. Bardzo często chorzy nie zdają sobie sprawy z tego, że chorują, dopóki nie dojdzie u nich do złamania kości.

W Europie w 2000 roku było ponad 3 100 000 złamań:
- kręgosłup - 620 000
- szyjka kości udowej - 490 000
- kość promieniowa - 574 000
- inne - 370 000
W 2008 roku w Polsce doszło do 2 636 000 złamań osteoporotycznych:
- kobiety - 2 179 000 złamań,
- mężczyźni - 447 000 złamań

Ocenia się, że nawet połowa złamań kręgosłupa przebiega bezobjawowo. Tymczasem po pierwszym złamaniu kręgu, ryzyko złamania następnego wzrasta dziesięciokrotnie.

Złamanie kręgu łatwo przeoczyć, bywa, że nie jest bardzo bolesne, a dochodzi do niego podczas banalnych codziennych czynności – np. podniesienia małego dziecka. Widocznym sygnałem takiego złamania jest obniżenie wzrostu.

Jeśli są jakiekolwiek podejrzenia, że może chodzić o problem z kośćmi, to najbardziej istotnym badaniem jest densytometria – to badanie określa gęstość i stan kości do 1%, inne badania (Rtg) pokazują dopiero ubytki powyżej 30%. Ponieważ jednak, jak wykazują wieloletnie obserwacje, większość złamań występuje u osób, które mają prawidłową masę kostną, istotniejsze niż zdiagnozowanie samej osteoporozy wydaje się obliczenie ryzyka złamania. Postępowanie kliniczne ma zmniejszyć ryzyko kolejnych złamań.
Wyłonienie pacjentów z dużym ryzykiem złamania jest stosunkowo proste - służyć temu może METODA FRAX®– nowe narzędzie w diagnostyce osteoporozy.

Niska masa kostna (BMD), będąca dotychczas podstawowym kryterium rozpoznawania osteoporozy, okazała się być istotnym, lecz nie jedynym czynnikiem ryzyka złamań, gdyż z jednej strony zachodzi liniowa zależność pomiędzy spadkiem BMD i ryzykiem złamania, a z drugiej 55-70% złamań występuje u osób, u których na podstawie badania densytometrycznego nie rozpoznano osteoporozy.
Z tego powodu grupa ekspertów WHO pracująca pod przewodnictwem prof. J. Kanisa w 2008 r. opublikowała raport dotyczący postępowania w osteoporozie, w którym wyróżniono najistotniejsze kliniczne czynniki ryzyka złamań tj. małą wartość wskaźnika masy ciała (BMI < 20 kg/m2), przebyte złamanie niskoenergetyczne, złamanie bliższego końca kości udowej (bkku) u rodziców, palenie papierosów, przyjmowanie glikokortyko- steroidów, alkoholizm, reumatoidalne zapalenia stawów.
Następnie opracowano algorytm FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) udostępniony w internecie (http://www.shef.ac.uk/FRAX/), na podstawie którego możemy obliczyć ryzyko złamania bliższego końca kości udowej lub innego istotnego złamania osteoporotycznego w ciągu kolejnych 10 lat, nawet nie znając wyniku badania densytometrycznego, jedynie na podstawie znajomości klinicznych czynników ryzyka złamania i znajomości BMI badanej osoby.

Profilaktyka osteoporozy obejmuje zarówno profilaktykę jej wystąpienia jak i redukcję ryzyka złamań i upadków w przypadku istotnego zmniejszenia masy kostnej. Kluczową rolę odgrywa prawidłowa dieta stosowana już w okresie wczesnej młodości - wtedy bowiem kształtuje się znaczna część ostatecznej masy kostnej. Zaleca się spożywanie produktów bogatych w wapń, wskazane dawki dobowe wapnia wynoszą 800 mg dla dzieci, 1200 mg dla młodzieży, kobiet do 25 r.ż. i kobiet karmiących, oraz 1100 mg dla pozostałych osób. Szczególnie cenne źródło wapnia stanowi mleko i jego przetwory - mleko w proszku, jogurty, sery topione. Należy jednak zwracać uwagę na te elementy diety, które zmniejszają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego takie jak błonnik, kwas szczawiowy, fityniany, nadmiar białka i fosforu. Nadmiar białka w diecie powoduje wzmożone wydalanie wapnia z moczem. Podobny wpływ ma dieta z nadmierną ilością sodu (soli) i dieta bogatotłuszczowa. Witamina D, laktoza i aminokwasy sprzyjają wchłanianiu wapnia z przewodu pokarmowego. Kobiety po menopauzie wymagać mogą suplementacji zarówno wapnia jak i witaminy D, z uwagi na upośledzenie endogennej syntezy aktywnych metabolitów tej witaminy. Zastosowanie znajdują powszechnie dostępne preparaty wielowitaminowe zawierające 400-800j. witaminy D. Wydaje się, że suplementacja wapnia i witaminy D może zapobiegać utracie masy kostnej, a być może również zmniejsza ryzyko wystąpienia złamań. Zaleca się również utrzymywanie prawidłowej masy ciała. Niedowaga określana wskaźnikiem BMI poniżej 20 zwiększa ryzyko wystąpienia osteoporozy.

Jako że upadki stanowią istotne zagrożenie dla pacjentek chorujących na osteoporozę, zalecana jest wielowymiarowa analiza mająca na celu oszacowanie ryzyka takiego zdarzenia. Ocenie powinny podlegać sprawność fizyczna, ewentualne istniejące zaburzenia chodu i równowagi, wskazane jest badanie neurologiczne i weryfikacja zaburzeń widzenia. Należy przeanalizować stosowane przez pacjentkę leki, w szczególności leki hipotensyjne, uspokajające i nasenne, gdyż ich nadużywanie może sprzyjać upadkom. Ponadto należy zwracać uwagę na eliminację czynników ryzyka w domu. Dotyczy to zarówno zabezpieczenia śliskich nawierzchni czy źle umocowanych dywanów, jak i poprawy oświetlenia w domu oraz odpowiedniego ustawienia sprzętów domowych.
Elementem podlegającym korekcie u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym jest również aktywność fizyczna. Zalecany jest systematyczny wysiłek fizyczny, gdyż wpływa on na stopień ogólnej sprawności, eliminuje zaburzenia równowagi i wzmacnia mięśnie. W związku z zachodzącymi fizjologicznymi zmianami wieku pomenopauzalnego, takimi jak osłabienie wzroku, funkcji poznawczych czy motoryki, rośnie ryzyko upadków zagrażających złamaniem. Ćwiczenia fizyczne poprzez poprawę stopnia sprawności mogą pomóc zapobiegać tego typu urazom. Postuluje się ponadto korzystny wpływ wysiłku fizycznego na procesy kościotworzenia. Niekorzystnym przemianom układu kostnego sprzyjają natomiast używki - alkohol, kawa i tytoń.

W farmakoterapii osteoporozy na świecie od 40 lat dominują bisfosfoniany.
Jeden z pierwszych - alendronian, nadal jest stosowany. Najpierw podawany był w dawce dziennej, a od kilku lat dostępny jest w dawce tygodniowej. I tylko alendronian oraz risedronian są w Polsce refundowane. Są to leki stosowane doustnie. Ze względu na bardzo zły współczynnik wchłaniania – rzędu 0,5 do 2 %, muszą być zażywane rano, na czczo, popijane przegotowaną wodą. Popite na przykład mlekiem, wiążą się z wapniem i nie ulegają wchłonięciu. Dodatkowo, po zażyciu tych leków pacjentowi nie wolno się położyć przez pół godziny, z powodu ryzyka podrażnienia przełyku. Problemy jelitowe, choroba wrzodowa żołądka albo tzw. refluks, wykluczają stosowanie tych leków. Obecne są na rynku również inne leki, ale nie są refundowane. Na przykład: leki podawane raz w miesiącu (ibandronian,), czy leki dożylne podawane raz na trzy miesiące, oraz zolendronian podawany raz w roku. Jest też preparat podawany codziennie podskórnie (parathormon), który całkowicie odbudowuje kości, ale miesięczny koszt terapii ok. 2 tysiące – jest dla chorych nie do przyjęcia.

Od połowy ubiegłego roku dostępny jest w Polsce najnowszy lek o unikalnym mechanizmie działania, opracowany w oparciu o nowoczesną technologię – denozumab. Stanowi przełom w terapii osteoporozy, ponieważ leki dotychczas stosowane działają głównie na drodze chemicznej - natomiast ten nowy lek jest specyficznym ludzkim przeciwciałem, które blokuje aktywność komórek niszczących strukturę kości. Jest niezwykle wygodny w podawaniu – stosuje się go podskórnie w formie wstrzyknięcia raz na 6 miesięcy.
Denozumab zaczyna działać szybko - powoduje wzrost gęstości kości już w pierwszym miesiącu leczenia. Lek jest dobrze tolerowany – bezpieczeństwo i tolerancja zostały udowodnione w 5-letnim programie badań klinicznych, którym objęto ponad 10 000 pacjentek. Brak refundacji ogranicza jednak możliwość zastosowania tej nowoczesnej terapii.


Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia” na IV edycję warsztatów edukacyjnych dla dziennikarzy z cyklu „Quo vadis medicina?”, marzec 2011