iStock
Pacjenci z zaburzeniami odporności czekają na Evusheld
Data: 30.03.2022
| Tagi: | Evusheld, Iwona Hus, Krystyna Bieńkowska-Szewczyk, Anna Piekarska, Tomasz Dzieciątkowski, Anna Kupiecka |
Pandemia spowalnia, a omikron nie wydaje się tak groźny jak poprzednie warianty wirusa SARS-CoV-2. Mimo to pacjenci z zaburzeniami odporności nadal są poważnie narażeni na ciężki przebieg COVID-19. Rozwiązaniem dającym praktycznie natychmiastowe zabezpieczenie przed zachorowaniem mogłaby być profilaktyka przedekspozycyjna.
W przypadku pacjentów z zaburzeniami odporności zachorowanie na COVID-19 wciąż stanowi duże zagrożenie dla ich życia i zdrowia niezależnie od wariantu koronawirusa. Zaburzenia odporności, jakimi są obciążeni, powodują, że nawet podanie dawek przypominających nie przyczyni się do wyindukowania u nich odpowiedniego poziomu przeciwciał.
– To, co dla zdrowego człowieka z prawidłowym układem odporności będzie łagodne, niestety dla pacjentów z zaburzeniami odporności może być śmiertelne. Tak dzieje się w przypadku zakażeń oportunistycznych – wirusowych czy grzybiczych – które większość z nas przebyła, takich jak np. cytomegalia, mononukleoza, zakażenie wirusem. Tak samo jest z omikronem, który dla osób z obniżoną odpornością może być bardzo niebezpieczny – komentuje prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii IHiT w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Co to jest Evusheld?
Szczególnego znaczenia nabiera w takim przypadku profilaktyka. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi zamieszczonymi w dokumencie opracowanym przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, u osób z zaburzeniami odporności w profilaktyce zakażeń COVID-19 należy rozważyć zastosowanie przeciwciał monoklonalnych Evusheld (AstraZeneca). Preparat ten jest połączeniem dwóch długodziałających przeciwciał monoklonalnych: tiksagewimabu i cilgawimabu, które podaje się jednocześnie domięśniowo w postaci dwóch ampułek raz na pół roku. Ich skuteczność została potwierdzona w badaniach PROVENT, w którym wzięło udział ponad 5 tysięcy osób.
– Badanie PROVENT dotyczyło zastosowania profilaktyki u chorych z wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19, wśród których pewną niewielką grupę stanowili chorzy na nowotwory. Wyniki tego badania wykazały, że zastosowanie preparatu Evusheld w leczeniu przedekspozycyjnym zmniejszało ryzyko objawowego przebiegu zakażenia COVID-19 o 80 proc. Te świetne wyniki sugerują, że preparat ten mógłby bardzo istotnie wpłynąć na zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 także w grupie chorych hematoonkologicznych – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Iwona Hus.
Przeciwciała monoklonalne w profilaktyce przedekspozycyjnej – jak działają?
Jak podkreśla prof. dr hab. Krystyna Bieńkowska-Szewczyk, kierownik Zakładu Biologii Molekularnej Wirusów Międzyuczelnianego Wydziału Biotechnologii Uniwersytetu Gdańskiego i Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, koncept działania preparatu Evusheld od lat jest dobrze znany w leczeniu chorób zakaźnych. – Na tej zasadzie podawano chorym przeciwciała z osocza pobranego od ozdrowieńców, jednak było to stosowane jako lek, a nie jako profilaktyka przedekspozycyjna. Podobnie osobom po ugryzieniu podaje się gotowe przeciwciała, które mają zapobiec rozprzestrzenieniu się wirusa wścieklizny w organizmie. Klasycznym przykładem uzyskiwania odporności na drodze przedekspozycyjnej jest przekazanie przeciwciał dziecku przez łożysko matki. W przypadku COVID-19 mówimy o profilaktyce przedekspozycyjnej u osób, które są poddane silnej immunosupresji, czyli spowalnianiu procesu, w którym wytwarzane są przeciwciała, w związku z czym szczepionki u nich nie działają. Mamy wśród nich pacjentów po transplantacjach, u których – żeby zapobiec odrzuceniu przeszczepu – tak hamuje się odpowiedź immunologiczną, że nie dochodzi u nich do powstania normalnej reakcji poszczepiennej. Są też osoby, które nie reagują na żadne szczepienia i nie wytwarzają odpowiedzi ochronnej. Jest to więc podanie w sposób bierny gotowego preparatu mającego zastąpić odpowiedź, która powinna być wytworzona naturalnie. Przeciwciała w preparacie Evusheld są bardzo precyzyjnie dobrane do tego, żeby były skuteczne, czyli neutralizujące względem wirusa SARS-CoV-2 – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krystyna Bieńkowska-Szewczyk.
– Producent preparatu Evusheld podaje, że zapewnia on ochronę nawet do 6 miesięcy. Czy tak rzeczywiście będzie w populacji osób immunoniekompetentnych? To nie jest szczepienie, które w normalnych warunkach u osoby zdrowej daje dużo dłuższą odporność. Organizm, mając po szczepieniu wygenerowane komórki pamięci immunologicznej, nawet jeśli poziom przeciwciał spada, przy zetknięciu się z wirusem, od nowa je wyprodukuje. Można to porównać z wbudowaną w nas „fabryką przeciwciał zabezpieczających”, które organizm sam sobie wytworzy, jeśli znikną i się wyczerpią. W przypadku podania gotowych przeciwciał mamy z kolei do czynienia z profilaktyką bierną. Tak długo, jak przeciwciała monoklonalne krążą w organizmie i się nie rozłożą, zapewniają pacjentowi ochronę. Nie wiemy natomiast, czy na kolejne warianty wirusa SARS-CoV-2 będą one wykazywały odporność i czy nie będą ich omijały – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Należy pamiętać jednak, że są to preparaty, które nie powinny zastępować szczepionek. Problem polega na tym, że przeciwciała, które do tej pory były dostępne w Polsce, jak bamlaniwimab/etesewimab czy kaziriwimab/imdewimab, nie są niestety aktywne wobec wariantu omikron. Z kolei tych przeciwciał, które najbardziej byłyby nam w tej chwili przydatne, czyli blokujących wejście do komórek omikronu, takich jak preparat Evusheld, nasze szpitale jeszcze nie mają – zaznacza ekspertka.
Evusheld w profilaktyce przedekspozycyjnej – dla kogo?
– W grupach pacjentów z zaburzeniami odporności średnio u 25–30 proc. chorych, czyli u co trzeciego–czwartego pacjenta, może nie dojść do wytworzenia prawidłowej odporności poszczepiennej. Jeżeli po trzeciej dawce szczepionki okaże się, że mamy do czynienia z takim pacjentem, to powinien być dla niego zagwarantowany Evusheld. Preparat jest zarejestrowany na terenie Unii Europejskiej, natomiast tymczasowo w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii. Zgodnie z zaleceniami producenta, powinien być podawany m.in. pacjentom po zabiegach transplantacyjnych, pacjentom onkologicznym, hematoonkologicznym, u których dotychczasowe szczepienia nie wyzwoliły odpowiedzi immunologicznej – uważa dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Prof. Iwona Hus przekonuje, że w przypadku pacjentów hematoonkologicznych – z przewlekłą białaczką limfocytową czy szpiczakiem plazmocytowym – którzy szybko potrzebują leczenia, Evusheld należałoby podać, nie czekając na odpowiedź organizmu na szczepienie.
– Pamiętam kilku moich pacjentów chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, którzy umarli na COVID-19. Dlatego jeśli mamy pacjenta, który wymaga leczenia z powodu ostrej białaczki, to nie możemy czekać, czy będzie u niego odpowiedź na szczepienie, bo on tego leczenia wymaga natychmiast. Tym bardziej że u chorych na nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego zaburzenia odporności są głębokie, przez co słabiej odpowiadają oni na szczepienia przeciwko COVID-19. Z przeprowadzonych badań wynika, że ta odpowiedź może wynosić średnio ok. 60 proc. Zaburzenia w układzie odporności są związane zarówno z samą chorobą, która powoduje, że w organizmie tych chorych brakuje komórek odpornościowych, jak i z samym leczeniem, które nie tylko uszkadza szpik, ale też działa immunosupresyjnie, czyli wpływa niekorzystnie na układ odporności. Ponadto w tej grupie chorych jest krótszy czas ochrony przed ponownym zakażeniem. Także pacjentów zaraz po transplantacjach komórek krwiotwórczych, w szczególności allogenicznych, czy chorych po transplantacjach narządowych też się nie szczepi, ponieważ wymagają oni immunosupresji często przez bardzo długi czas i u nich, co jest bardzo istotne, nie ma komórek, które mogłyby na szczepienie odpowiedzieć – mówi ekspertka.
Należałoby też zwrócić uwagę na to, że u części zdrowych osób COVID-19 może mieć przebieg bardzo łagodny. Część osób sprawdza, czy są zakażone, jedynie testami aptecznymi, co nie jest rejestrowane. Konsekwencją tego jest to, że na naszych oddziałach hematoonkologicznych cały czas widzimy pacjentów z dodatnimi wynikami testów na COVID-19, a niestety w czasie infekcji nie możemy ich leczyć wysokodawkowaną chemioterapią. Dlatego szczególnie dla tej grupy chorych bardzo ważne byłoby zastosowanie przeciwciał monoklonalnych – preparatu Evusheld w profilaktyce przedekspozycyjnej – wyjaśnia prof. Iwona Hus.
Czego oczekują pacjenci?
Również polscy pacjenci onkologiczni i hematoonkologiczni widzą korzyści, jakie mógłby im przynieść Evusheld w zapewnieniu ochrony przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.
– Wraz z napływem do Polski imigrantów z Ukrainy pojawiło się nowe zagrożenie. Wiemy że zaledwie 30 proc. pacjentów ukraińskich jest wyszczepionych przeciw COVID-19, co generuje w Polsce bardzo duże zagrożenie rozwojem epidemii, zwłaszcza w miejscach, gdzie grupują się uchodźcy. Zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i Narodowy Fundusz Zdrowia tworzą dla tych pacjentów rozwiązania systemowe, które pozwolą im leczyć się na równi z polskimi obywatelami. Jeśli jednak od polskich pacjentów oczekiwaliśmy, że się wyszczepią i oni się wyszczepili w 95 procentach (ogólna wyszczepialność jest na poziomie 60 procent), to oczekujmy tego również od pacjentów z Ukrainy. Skutecznym też rozwiązaniem profilaktycznym byłoby zapewnienie naszym pacjentom dostępu do preparatu Evusheld. Dla tego rodzaju leków możliwa jest szybka ścieżka covidowa – dzięki niej leki, na które nie są złożone wnioski na refundację, mogą być w trybie pilnym wprowadzone do obrotu. Pamiętajmy też o tym, że pacjent onkologiczny czy hematoonkologiczny chodzi po ulicy, jeździ autobusem, metrem, wchodzi do sklepu, prowadzi normalne życie. Bywa w miejscach, w których są duże skupiska ludzi. I powinien w nich być, aby prowadzić normalne życie. Natomiast w tej chwili pacjenci niezmiernie się obawiają, siedzą w domu, ograniczają swoje aktywności, co generuje w nich dodatkowe pokłady lęku. Za obniżoną odpornością na stres kryje się obniżona odporność na choroby i brak siły do walki z chorobą. Pozwólmy naszym pacjentom funkcjonować normalnie na tyle, na ile jest to z ich chorobą możliwe. W tym celu należałoby zabezpieczyć środki finansowe – z budżetu państwa, NFZ czy może ze środków unijnych. W związku z tym oczekujemy, aby MZ podjęło szybkie i konkretne decyzje, aby preparat Evusheld mógł być podawany pacjentom z zaburzoną opornością w profilaktyce przedekspozycyjnej – podsumowuje Anna Kupiecka z Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej.
– To, co dla zdrowego człowieka z prawidłowym układem odporności będzie łagodne, niestety dla pacjentów z zaburzeniami odporności może być śmiertelne. Tak dzieje się w przypadku zakażeń oportunistycznych – wirusowych czy grzybiczych – które większość z nas przebyła, takich jak np. cytomegalia, mononukleoza, zakażenie wirusem. Tak samo jest z omikronem, który dla osób z obniżoną odpornością może być bardzo niebezpieczny – komentuje prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii IHiT w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Co to jest Evusheld?
Szczególnego znaczenia nabiera w takim przypadku profilaktyka. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi zamieszczonymi w dokumencie opracowanym przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, u osób z zaburzeniami odporności w profilaktyce zakażeń COVID-19 należy rozważyć zastosowanie przeciwciał monoklonalnych Evusheld (AstraZeneca). Preparat ten jest połączeniem dwóch długodziałających przeciwciał monoklonalnych: tiksagewimabu i cilgawimabu, które podaje się jednocześnie domięśniowo w postaci dwóch ampułek raz na pół roku. Ich skuteczność została potwierdzona w badaniach PROVENT, w którym wzięło udział ponad 5 tysięcy osób.
– Badanie PROVENT dotyczyło zastosowania profilaktyki u chorych z wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19, wśród których pewną niewielką grupę stanowili chorzy na nowotwory. Wyniki tego badania wykazały, że zastosowanie preparatu Evusheld w leczeniu przedekspozycyjnym zmniejszało ryzyko objawowego przebiegu zakażenia COVID-19 o 80 proc. Te świetne wyniki sugerują, że preparat ten mógłby bardzo istotnie wpłynąć na zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 także w grupie chorych hematoonkologicznych – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Iwona Hus.
Przeciwciała monoklonalne w profilaktyce przedekspozycyjnej – jak działają?
Jak podkreśla prof. dr hab. Krystyna Bieńkowska-Szewczyk, kierownik Zakładu Biologii Molekularnej Wirusów Międzyuczelnianego Wydziału Biotechnologii Uniwersytetu Gdańskiego i Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, koncept działania preparatu Evusheld od lat jest dobrze znany w leczeniu chorób zakaźnych. – Na tej zasadzie podawano chorym przeciwciała z osocza pobranego od ozdrowieńców, jednak było to stosowane jako lek, a nie jako profilaktyka przedekspozycyjna. Podobnie osobom po ugryzieniu podaje się gotowe przeciwciała, które mają zapobiec rozprzestrzenieniu się wirusa wścieklizny w organizmie. Klasycznym przykładem uzyskiwania odporności na drodze przedekspozycyjnej jest przekazanie przeciwciał dziecku przez łożysko matki. W przypadku COVID-19 mówimy o profilaktyce przedekspozycyjnej u osób, które są poddane silnej immunosupresji, czyli spowalnianiu procesu, w którym wytwarzane są przeciwciała, w związku z czym szczepionki u nich nie działają. Mamy wśród nich pacjentów po transplantacjach, u których – żeby zapobiec odrzuceniu przeszczepu – tak hamuje się odpowiedź immunologiczną, że nie dochodzi u nich do powstania normalnej reakcji poszczepiennej. Są też osoby, które nie reagują na żadne szczepienia i nie wytwarzają odpowiedzi ochronnej. Jest to więc podanie w sposób bierny gotowego preparatu mającego zastąpić odpowiedź, która powinna być wytworzona naturalnie. Przeciwciała w preparacie Evusheld są bardzo precyzyjnie dobrane do tego, żeby były skuteczne, czyli neutralizujące względem wirusa SARS-CoV-2 – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Krystyna Bieńkowska-Szewczyk.
– Producent preparatu Evusheld podaje, że zapewnia on ochronę nawet do 6 miesięcy. Czy tak rzeczywiście będzie w populacji osób immunoniekompetentnych? To nie jest szczepienie, które w normalnych warunkach u osoby zdrowej daje dużo dłuższą odporność. Organizm, mając po szczepieniu wygenerowane komórki pamięci immunologicznej, nawet jeśli poziom przeciwciał spada, przy zetknięciu się z wirusem, od nowa je wyprodukuje. Można to porównać z wbudowaną w nas „fabryką przeciwciał zabezpieczających”, które organizm sam sobie wytworzy, jeśli znikną i się wyczerpią. W przypadku podania gotowych przeciwciał mamy z kolei do czynienia z profilaktyką bierną. Tak długo, jak przeciwciała monoklonalne krążą w organizmie i się nie rozłożą, zapewniają pacjentowi ochronę. Nie wiemy natomiast, czy na kolejne warianty wirusa SARS-CoV-2 będą one wykazywały odporność i czy nie będą ich omijały – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Należy pamiętać jednak, że są to preparaty, które nie powinny zastępować szczepionek. Problem polega na tym, że przeciwciała, które do tej pory były dostępne w Polsce, jak bamlaniwimab/etesewimab czy kaziriwimab/imdewimab, nie są niestety aktywne wobec wariantu omikron. Z kolei tych przeciwciał, które najbardziej byłyby nam w tej chwili przydatne, czyli blokujących wejście do komórek omikronu, takich jak preparat Evusheld, nasze szpitale jeszcze nie mają – zaznacza ekspertka.
Evusheld w profilaktyce przedekspozycyjnej – dla kogo?
– W grupach pacjentów z zaburzeniami odporności średnio u 25–30 proc. chorych, czyli u co trzeciego–czwartego pacjenta, może nie dojść do wytworzenia prawidłowej odporności poszczepiennej. Jeżeli po trzeciej dawce szczepionki okaże się, że mamy do czynienia z takim pacjentem, to powinien być dla niego zagwarantowany Evusheld. Preparat jest zarejestrowany na terenie Unii Europejskiej, natomiast tymczasowo w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii. Zgodnie z zaleceniami producenta, powinien być podawany m.in. pacjentom po zabiegach transplantacyjnych, pacjentom onkologicznym, hematoonkologicznym, u których dotychczasowe szczepienia nie wyzwoliły odpowiedzi immunologicznej – uważa dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Prof. Iwona Hus przekonuje, że w przypadku pacjentów hematoonkologicznych – z przewlekłą białaczką limfocytową czy szpiczakiem plazmocytowym – którzy szybko potrzebują leczenia, Evusheld należałoby podać, nie czekając na odpowiedź organizmu na szczepienie.
– Pamiętam kilku moich pacjentów chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, którzy umarli na COVID-19. Dlatego jeśli mamy pacjenta, który wymaga leczenia z powodu ostrej białaczki, to nie możemy czekać, czy będzie u niego odpowiedź na szczepienie, bo on tego leczenia wymaga natychmiast. Tym bardziej że u chorych na nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego zaburzenia odporności są głębokie, przez co słabiej odpowiadają oni na szczepienia przeciwko COVID-19. Z przeprowadzonych badań wynika, że ta odpowiedź może wynosić średnio ok. 60 proc. Zaburzenia w układzie odporności są związane zarówno z samą chorobą, która powoduje, że w organizmie tych chorych brakuje komórek odpornościowych, jak i z samym leczeniem, które nie tylko uszkadza szpik, ale też działa immunosupresyjnie, czyli wpływa niekorzystnie na układ odporności. Ponadto w tej grupie chorych jest krótszy czas ochrony przed ponownym zakażeniem. Także pacjentów zaraz po transplantacjach komórek krwiotwórczych, w szczególności allogenicznych, czy chorych po transplantacjach narządowych też się nie szczepi, ponieważ wymagają oni immunosupresji często przez bardzo długi czas i u nich, co jest bardzo istotne, nie ma komórek, które mogłyby na szczepienie odpowiedzieć – mówi ekspertka.
Należałoby też zwrócić uwagę na to, że u części zdrowych osób COVID-19 może mieć przebieg bardzo łagodny. Część osób sprawdza, czy są zakażone, jedynie testami aptecznymi, co nie jest rejestrowane. Konsekwencją tego jest to, że na naszych oddziałach hematoonkologicznych cały czas widzimy pacjentów z dodatnimi wynikami testów na COVID-19, a niestety w czasie infekcji nie możemy ich leczyć wysokodawkowaną chemioterapią. Dlatego szczególnie dla tej grupy chorych bardzo ważne byłoby zastosowanie przeciwciał monoklonalnych – preparatu Evusheld w profilaktyce przedekspozycyjnej – wyjaśnia prof. Iwona Hus.
Czego oczekują pacjenci?
Również polscy pacjenci onkologiczni i hematoonkologiczni widzą korzyści, jakie mógłby im przynieść Evusheld w zapewnieniu ochrony przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.
– Wraz z napływem do Polski imigrantów z Ukrainy pojawiło się nowe zagrożenie. Wiemy że zaledwie 30 proc. pacjentów ukraińskich jest wyszczepionych przeciw COVID-19, co generuje w Polsce bardzo duże zagrożenie rozwojem epidemii, zwłaszcza w miejscach, gdzie grupują się uchodźcy. Zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i Narodowy Fundusz Zdrowia tworzą dla tych pacjentów rozwiązania systemowe, które pozwolą im leczyć się na równi z polskimi obywatelami. Jeśli jednak od polskich pacjentów oczekiwaliśmy, że się wyszczepią i oni się wyszczepili w 95 procentach (ogólna wyszczepialność jest na poziomie 60 procent), to oczekujmy tego również od pacjentów z Ukrainy. Skutecznym też rozwiązaniem profilaktycznym byłoby zapewnienie naszym pacjentom dostępu do preparatu Evusheld. Dla tego rodzaju leków możliwa jest szybka ścieżka covidowa – dzięki niej leki, na które nie są złożone wnioski na refundację, mogą być w trybie pilnym wprowadzone do obrotu. Pamiętajmy też o tym, że pacjent onkologiczny czy hematoonkologiczny chodzi po ulicy, jeździ autobusem, metrem, wchodzi do sklepu, prowadzi normalne życie. Bywa w miejscach, w których są duże skupiska ludzi. I powinien w nich być, aby prowadzić normalne życie. Natomiast w tej chwili pacjenci niezmiernie się obawiają, siedzą w domu, ograniczają swoje aktywności, co generuje w nich dodatkowe pokłady lęku. Za obniżoną odpornością na stres kryje się obniżona odporność na choroby i brak siły do walki z chorobą. Pozwólmy naszym pacjentom funkcjonować normalnie na tyle, na ile jest to z ich chorobą możliwe. W tym celu należałoby zabezpieczyć środki finansowe – z budżetu państwa, NFZ czy może ze środków unijnych. W związku z tym oczekujemy, aby MZ podjęło szybkie i konkretne decyzje, aby preparat Evusheld mógł być podawany pacjentom z zaburzoną opornością w profilaktyce przedekspozycyjnej – podsumowuje Anna Kupiecka z Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej.
