iStock
Pediatria bez ryczałtu się załamie
Autor: Krystian Lurka
Data: 13.02.2021
| Tagi: | Rafał Janiszewski, Artur Fałek |
Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie się rozliczać ze szpitalami dziecięcym ryczałtowo, tylko pokrywać koszty leczenia konkretnych pacjentów. To rozwiązanie krytykują Rafał Janiszewski i Artur Fałek. – Ryczałty były rozsądne, a regulacja w ustawie o Funduszu Medycznym wystarczająca, by zapłacić placówkom za nadwykonania. Dziś widzimy drastyczną destabilizację finansów szpitali pediatrycznych – mówią w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”.
Ustawa o Funduszu Medycznym zagwarantowała bezlimitowość leczenia dzieci. Rzeczywistość szybko się jednak skomplikowała – placówkom pediatrycznym zabrano możliwość rozliczeń ryczałtowych.
Rafał Janiszewski: – Wspomniana ustawa zaimplementowała nową zasadę – świadczenia udzielone pacjentom do 18. roku życia są nielimitowane. Chodzi o to, że jeśli placówka przekroczy ryczałt – w przypadku szpitala – lub wartość umowy – w przypadku poradni – za świadczenia udzielone małoletnim, NFZ zapłaci za nie niejako dodatkowo, a pieniądze na ten cel otrzyma od Funduszu Medycznego. Taka jest intencja, ale… Ministerstwo Zdrowia wprowadziło zmianę – przeniosło te świadczenia do finansowanych na zasadach odrębnych i jednocześnie zmniejszyło wartości umów. Wydaje się to nie do końca zgodne z intencją ustawy o Funduszu Medycznym. Minister zdrowia – który ma co prawda możliwość, aby określone świadczenia przenosić do grupy świadczeń płaconych za serwis, czyli finansowanych na zasadach odrębnych – dokonuje zbyt dużego uproszczenia, mówiąc, że będą to wszystkie świadczenia udzielone pacjentom do 18. roku życia.
Artur Fałek: – Zgadza się. Po pierwsze, mamy do czynienia z uproszczoną interpretacją – czy też realizacją – tego przepisu. W mojej ocenie niezgodną z brzmieniem tego przepisu. Bo czy „wykazem świadczeń” jest określenie „świadczenia udzielone osobom do 18. roku życia”?
Nie.
AF: – Oczywiście, że nie. To jest kategoria osób, w żargonie ustawowym nazywana „kategorią świadczeniobiorców”. To nie jest wykaz świadczeń, więc nie zostało wypełnione ustawowe upoważnienie. Powtórzę – nie został stworzony wykaz świadczeń. Poza tym w tym rozporządzeniu „zmieściły się” również świadczenia udzielone przez pielęgniarki i ratowników medycznych. Z pełnym szacunkiem do regulacji płacowych, uważam, że one są potrzebne służbie zdrowia, natomiast wykaz świadczeń wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania nie jest miejscem do „pakowania” regulacji płacowych. Trzeba sobie zadać trud i stworzyć odrębny dokument. To samo jeśli chodzi o świadczenia udzielone osobom do 18. roku życia. Powtórzę raz jeszcze – to nie jest wykaz świadczeń. Ta regulacja jest nadużyta.
Druga sprawa – w przepisie jest jeszcze przesłanka: „Mając na względzie konieczność zabezpieczenia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zapewnienia stabilności finansowania systemu zabezpieczenia”. Martwię się o to, że ktoś, stosując uproszczoną wykładnię przepisów, nie wziął pod uwagę pełnego brzemienia przepisu i nie zastanowił się, jak ta regulacja wpłynie zarówno na dostępność do świadczeń w dłuższej perspektywie, jak i na zapewnienie stabilności finansowania systemu zabezpieczenia szpitalnego.
RJ: – Artur, będę bardziej odważny – powiem, że zacytowane przez ciebie upoważnienie nie zostało zrealizowane. Bo ta regulacja wcale nie powoduje zwiększenia stabilności systemu i dostępności do świadczeń dla dzieci, albowiem jeśli jest tak, że szpital w stu procentach pediatryczny ma ryczałt, to ten gwarantuje mu stabilizację finansowania, zapewnia stabilny cash-flow w każdym miesiącu w danym roku. Bo przecież mamy sezonowość, są okresy, w których dzieci chorują bardziej i takie, w których mniej…
W czasie epidemii część rodziców boi się zaprowadzić dziecko do szpitala na zaplanowane leczenie.
RJ: – Tak, ale generalnie w poszczególnych miesiącach zawsze odnotowujemy inną strukturę zachorowalności, zgłaszalności dzieci do szpitali. Zamiana ryczałtowego finansowania na płacenie za serwis destabilizuje te placówki. Oczywiście, bezcennym jest to, że prezydent w swojej ustawie zadeklarował dofinansowanie Narodowego Funduszu Zdrowia z Funduszu Medycznego w zakresie przekroczenia tych budżetów, ryczałtów, które szpitale na leczenie dzieci miały – i należy się tego literalnie trzymać. Bo właśnie to jest zapewnieniem pewnej stabilizacji. Natomiast rozwiązanie, o którym teraz mówimy, będzie powodowało, że takie placówki najnormalniej w świecie – nie mając ryczałtów, a pracując wyłącznie na podstawie fee for service – w niektórych miesiącach nie będą się mogły utrzymać.
Minister zdrowia rozporządzeniem pozostawił szpitalom możliwość rozliczania jednej dwunastej wartości umowy co miesiąc w pierwszym kwartale tego roku.
RJ: – Ale pamiętajmy, że to jest zaliczka. Z tego trzeba się będzie rozliczyć, czyli kiedyś te świadczenia wykonać.
AF: – Wracamy do problemu, o którym pisałem w „Menedżerze Zdrowia” w połowie 2020 r. – chodzi o tekst „Potrzebna tarcza dla szpitali”. Wspominałem w nim, że stan zagrożenia epidemicznego i później epidemii spowodował znaczące obniżenie liczby wykonywanych świadczeń. Wówczas sugerowałem, aby „odejść” od ścisłego związku liczby świadczeń i zapłaty na okres pandemiczny, bo płatnik wydał przecież polecenia – do których również miałem zastrzeżenia – żeby nie przyjmować pacjentów w trybie planowym. Fundusz, bezpośrednio, powodował obniżenie liczby wykonywanych świadczeń. Nieracjonalnym w takiej sytuacji jest rozliczanie po liczbie wykonywanych świadczeń, ponieważ ta druga przesłanka – stabilność systemu, utrzymywanie zasobów – jest zagrożona.
Jak sobie ma poradzić szpital, który nagle dostanie 70 proc. dotychczasowego finansowania? Przecież jego koszty stałe są wyższe – placówka nie utrzyma zasobów i gotowości. Nawet jeśli w okresie epidemicznym ta gotowość nie jest w pełni wykorzystywana, to te świadczenia będziemy wykonać –one zostały tylko odłożone w czasie. Część z nich „się rozwiąże” w sposób naturalny…
Ponieważ pacjenci umrą…
AF: – Część umrze, a część będzie miała pogłębione, bardziej rozwinięte choroby i nimi będzie trzeba się zaopiekować. Zgadzam się z Rafałem, że intencja zawarta w ustawie o Funduszu Medycznym, aby sfinansować wszystkie świadczenia udzielone dzieciom, rozwiązywała problem nadwykonań, czyli świadczeń wykonanych ponad plan umów w zakresach pediatrycznych. Tymczasem zarządzenie z 9 grudnia 2020 r. „pakujące” te świadczenia do grupy finansowanych fee for service automatycznie spowodowała obniżenie wartości umów i przychodów oddziałów. Jeśli jest szpital wieloprofilowy, wielozakresowy, w którym między innymi są wykonywana świadczenia z zakresu pediatrycznego – jednego, drugiego, trzeciego – ale innych zakresów jest 20 lub 30, to wpływ zmiany na finanse podmiotu nie będzie taki duży jak w szpitalach wyłącznie pediatrycznych…
RJ: – Placówki monoprofilowe, podmioty zajmujące się wyłącznie udzielaniem świadczeń dzieciom, są w bardzo trudnej sytuacji. Powiem tak – to nie jest tylko problem tego, że jest epidemia. Zastanawiam nad poważniejszym, globalnym, zagadnieniem – czy w przypadku świadczeń udzielanych dzieciom generalnie słusznym jest płacenie tylko za serwis? Uważam, że nie. One powinny mieć bezsprzecznie budżety o charakterze ryczałtowym i – jak to swojej ustawie prezydent zaprojektował – możliwość dofinansowania tych budżetów w przypadku przekroczenia wartości umów. I tego nie należało ruszać. Z czego będą finansowane szpitale, którym te ryczałty zabrano? Cały czas z Funduszu Medycznego? No nie. Intencją było zupełnie coś innego. Otóż na dany rok jest ustalany niezmienny ryczałt. Jeżeli w mijającym roku były nadwykonania, jednorazowo finansowane są z Funduszu Medycznego, a NFZ uwzględnia je we wzorze obliczania ryczałtu i bierze pod uwagę przy ustalaniu ryczałtu na rok kolejny.
Tymczasem ryczałt jest w ogóle szpitalom pediatrycznym odbierany i dyrektorzy tych placówek nie kryją, że są tą decyzją zmartwieni.
AF: – W takich sytuacjach powołuję się na cytat ze Słowackiego: „Chodzi mi o to, aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli głowa”. Głowa pomyślała, że trzeba rozwiązać problem nadwykonań na oddziałach pediatrycznych, że nie ma być nawet ryzyka przekroczenia kontraktu, który powoduje ustawianie dzieci w kolejkę do świadczeń…
To pan, panie Rafale, apelował o zniesienie limitów – zresztą na naszych łamach, w tekście „Dość limitów w leczeniu dzieci”.
AF: – Sukces ma wielu ojców, porażka jest sierotą. Oddajmy honor prezydentowi, że rozwiązał ustawą o Funduszu Medycznym problem finansowania świadczeń dla dzieci. Realizacja tego zamysłu jest natomiast z intencjami głowy państwa sprzeczna – „idzie” szerzej, ale w sposób po pierwsze nadużywający, w mojej ocenie, delegacji ustawowej, a po drugie – sprzeczny z regulacją mówiącą o stabilności finansowania. Nie można dowolnie „przesuwać” – milion złotych w tę stronę, milion w tamtą. To są duże podmioty lecznicze i takie działania chwieją ich finansami. Nawet w sytuacji normalnej, niepandemicznej, jeżeli chcielibyśmy zmieniać sposób finansowania z ryczałtowego na płacenie za usługę, byłby to problem i trzeba by się nad tym poważnie zastanawiać i pewnie wdrażać przez kilka lat, żeby szpitale miały czas się dostosować. Mamy taką grupę świadczeń – chociażby położnictwo i zawały – które są finansowane fee for service. Ale zawały to nie cała kardiologia, a położnictwo to nie cała ginekologia i położnictwo!
Tymczasem mówimy o całej pediatrii.
AF: – A zatem wdrożenie zmiany sposobu finansowania powinno być wieloletnie – a nie nagle 9 grudnia 2020 r. „wrzucono” pediatrię do świadczeń finansowanych odrębnie. Efekt jest taki, że świadczeniodawcy są przerażeni, bo dostali o wiele niższe propozycje wartości umów. Oczywiście jest pytanie, jak technicznie rozwiązać kwestię zapłaty za to, co jest „górką”. Czy – tak jak Rafał mówi – zapłacić za nadwykonania i zobaczyć, jak to zadziałała we wzorze na ryczałt? Czy rzeczywiście ta literka „N”, czyli świadczenia wykonane w roku poprzednim ponad plan, zapunktują i wpłyną na ryczałt tak, że zostanie istotnie podniesiony? A jeśli nie i będzie kolejny raz przekroczenie, to czy znowu dopłaci Fundusz Medyczny?
Nie chciałbym, aby doszło do sytuacji, że za pośrednictwem wartości umów NFZ reguluje wysokość dopłaty, jaką placówka otrzyma z Funduszu Medycznego. Tak już się dziś dzieje w Całkowitym Budżecie na Refundację, o czym wielokrotnie mówiliśmy – Fundusz wielkość środków finansowych na CBR określa w swoim planie finansowym i później minister zdrowia nie ma już w tej kwestii nic do powiedzenia.
RJ: – Wydaje się, że trochę przekombinowano. Trzeba było tę regulację prezydenta wpisać w istniejące reguły, a nie zmieniać reguły pod regulację prezydenta. A regułą jest to, że co do zasady szpitale mają ryczałty, więc trzeba im było je zostawić, dać tylko dodatkowe świadczenia rozliczane na zasadach odrębnych i określić te zasady! Czyli powiedzieć: „Odrębną zasadą jest to, że przekroczyłeś przyznany ci ryczałt”. A wracając do tego, o czym powiedział Artur – minister zdrowia daje wykaz świadczeń i trzeba by w nim zawrzeć również – na przykład – świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czyli porady. Bo one powinny być finansowane na zasadach odrębnych i w tym przypadku nic wielkiego się nie stanie. Mówię o niezakwalifikowanych do sieci poradniach specjalistycznych, bo one nie mają ryczałtów szpitalnych. Zatem trzeba się było po prostu wpisać w istniejące zasady, a nie nagle je zmieniać, destabilizując system. W mojej ocenie to powinno działać tak, że wykonanie, mieszczące się w ryczałcie nie jest dofinansowywane przez Fundusz Medyczny, a przekroczone – przy czym nadal obowiązuje regulacja, z której wynika, że wykonanie większej liczby świadczeń, w tym sfinansowanych z Funduszu Medycznego, powoduje wzrost ryczałtu w kolejnym roku.
AF: – To jest proste i logiczne. Uważam, że regulacja ustawowa jest w tym zakresie wystarczająca – wynika z niej, że co kwartał NFZ zwraca się do Funduszu Medycznego, przedstawiając mu niejako rachunek za świadczenia wykonane ponad plan. Te świadczenia we wzorze mogą różnie zadziałać, ale nie jest to aż tak istotne, że to zwiększyło plan finansowy szpitala na przyszły rok, bo do tego jest potrzebne spełnienie jeszcze innych warunków…
RJ: – Ja to oczywiście na cele tej rozmowy upraszczam!
AF: – Tak, ale jeśli nawet nadwykonania nie zwiększą ryczałtu, to w kolejnym roku znowu mamy mechanizm ustawowy dotyczący płacenia za to, co jest ponad. Idea, by świadczenia pediatryczne były bezlimitowe, jest więc dobrze opisana w ustawie o Funduszu Medycznym, a dziś mamy do czynienia z nadregulacją, która spowoduje skutki, jakich regulator może się nawet nie spodziewał.
RJ: – Intencje mogę odczytywać tak, że było nią szersze skorzystanie z pieniędzy z Funduszu Medycznego, niż to przewidział w ustawie prezydent. Do tego jest świetny rok, ponieważ mamy niedowykonanie w pediatrii, więc obniżenie w tej chwili ryczałtu spowodowuje – jeśli został obniżony do wysokości bieżącego wykonania – że placówki już teraz go przekraczają.
AF: – Jest wciąż problem, o którym mówimy od początku epidemii – jest szczególny czas, w którym świadczeniodawcy wykonują mniej świadczeń. Widać „ruchy” – chociażby zwiększające cenę jednostkową z 1 zł do 1,08 zł – które miałyby w tej sytuacji pomóc. Natomiast wciąż mówimy o zaliczkach. Pojawia się widmo rozliczenia, o którym w okresie pandemicznym powinniśmy zapomnieć. Musimy utrzymać naszych świadczeniodawców – przetrwać ten okres, a dopiero potem wprowadzać nowe regulacje, jak np. zmiana sposobu finansowania świadczeń. Świadczeniodawcy nie nadrobią zaległych świadczeń z ubiegłego roku.
A rozliczać się mają w czerwcu.
AF: – Wydłużenie okresu rozliczeniowego do połowy tego roku tak naprawdę nic im nie daje, bo jednak po połowie roku rozliczenie ma nastąpić. NFZ cały czas traktuje ryczałt jako zaliczkę i jedynie odsuwa moment, kiedy nastąpi rozliczenie. To jest odraczanie wykonania wyroku na niektórych jednostkach, a nie rozwiązanie problemu. Powinniśmy chyba zastosować grubą kreskę, albo zastanowić się nad kolejnym zwiększeniem wyceny punktu rozliczeniowego po to, by świadczeniodawcom zapewnić stabilność finansowania w tym trudnym okresie. On kiedyś zapewne minie, a wtedy trzeba będzie zrealizować większą liczbę świadczeń i świadczeniodawcy muszą być utrzymani w funkcjonalności po to, by móc ich udzielić.
Rozumiem, że panowie macie wspólne zdanie – w pediatrii konieczny jest powrót do ryczałtu?
AF: – Uważamy, że tak. Były sensowne, a regulacja w ustawie o Funduszu Medycznym wystarczająca, by zapłacić nadwykonania. W tej chwili mamy destabilizację finansów szpitali mających przeważającą liczbę zakresów pediatrycznych lub zajmujących się tylko pediatrią.
RJ: – Stałe pieniądze dają szpitalom możliwość utrzymania zasobów, a my bardzo chcemy te zasoby utrzymać. Oczywiście, trzeba być racjonalnym i zauważyć, że mogą być takie miejsca, w których te zasoby są za duże lub nie są tak potrzebne, ale to zawsze mechanizm ryczałtu weryfikował – jednak nie była to gwałtowna, duża zmiana – natomiast, jeśli chodzi o kwestię kolejek w pediatrii, to epidemia nieco zmieniła sytuację, ale to wcale nie oznacza, że nie ma dzieci potrzebujących leczenia. To jest raz. Dwa – trzeba brać pod uwagę, że regulacja prezydencka była projektowana przed epidemią. Zakładała sytuację, w której są kolejki, w dużej mierze spowodowane ograniczonym budżetem. Bo wiadomo – jeśli świadczeniodawca ma nieograniczone finansowanie świadczeń, czyli bezlimitowe, to będzie chętniej inwestował w rozbudowanie zasobów – jeśli oczywiście ma pacjentów – i nie będzie powstrzymywał przyjęć, bo mu się kończy finansowanie. Jest zatem mechanizm napędzający tę dziedzinę medycyny.
Dziś oddziały pediatryczne nie są przepełnione.
RJ: – To prawda, chociaż są zakresy – na przykład dziecięca ortopedia – które pracują pełną parą. Jest podwyższony reżim, ale wiele dzieci jest leczonych. Trzeba natomiast zdawać sobie sprawę z tego, że okres epidemii tym bardziej powinien skłaniać regulatora do zmian chroniących kluczowe dziedziny! A do takich kluczowych dziedzin zaliczamy pediatrię.
Pediatria jest wymieniona jako priorytet w ustawie o Funduszu Medycznym, o której rozmawiamy.
RJ: – No właśnie! Myślę zatem, że intencje Narodowego Funduszu Zdrowia miały podstawy w krótkowzrocznej ekonomii i nie odczytano dokładnie dalekowzrocznych intencji prezydenta.
Przeczytaj także: „Potrzebna tarcza dla szpitali” i „Dość limitów w leczeniu dzieci”.
Rafał Janiszewski: – Wspomniana ustawa zaimplementowała nową zasadę – świadczenia udzielone pacjentom do 18. roku życia są nielimitowane. Chodzi o to, że jeśli placówka przekroczy ryczałt – w przypadku szpitala – lub wartość umowy – w przypadku poradni – za świadczenia udzielone małoletnim, NFZ zapłaci za nie niejako dodatkowo, a pieniądze na ten cel otrzyma od Funduszu Medycznego. Taka jest intencja, ale… Ministerstwo Zdrowia wprowadziło zmianę – przeniosło te świadczenia do finansowanych na zasadach odrębnych i jednocześnie zmniejszyło wartości umów. Wydaje się to nie do końca zgodne z intencją ustawy o Funduszu Medycznym. Minister zdrowia – który ma co prawda możliwość, aby określone świadczenia przenosić do grupy świadczeń płaconych za serwis, czyli finansowanych na zasadach odrębnych – dokonuje zbyt dużego uproszczenia, mówiąc, że będą to wszystkie świadczenia udzielone pacjentom do 18. roku życia.
Artur Fałek: – Zgadza się. Po pierwsze, mamy do czynienia z uproszczoną interpretacją – czy też realizacją – tego przepisu. W mojej ocenie niezgodną z brzmieniem tego przepisu. Bo czy „wykazem świadczeń” jest określenie „świadczenia udzielone osobom do 18. roku życia”?
Nie.
AF: – Oczywiście, że nie. To jest kategoria osób, w żargonie ustawowym nazywana „kategorią świadczeniobiorców”. To nie jest wykaz świadczeń, więc nie zostało wypełnione ustawowe upoważnienie. Powtórzę – nie został stworzony wykaz świadczeń. Poza tym w tym rozporządzeniu „zmieściły się” również świadczenia udzielone przez pielęgniarki i ratowników medycznych. Z pełnym szacunkiem do regulacji płacowych, uważam, że one są potrzebne służbie zdrowia, natomiast wykaz świadczeń wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania nie jest miejscem do „pakowania” regulacji płacowych. Trzeba sobie zadać trud i stworzyć odrębny dokument. To samo jeśli chodzi o świadczenia udzielone osobom do 18. roku życia. Powtórzę raz jeszcze – to nie jest wykaz świadczeń. Ta regulacja jest nadużyta.
Druga sprawa – w przepisie jest jeszcze przesłanka: „Mając na względzie konieczność zabezpieczenia odpowiedniego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zapewnienia stabilności finansowania systemu zabezpieczenia”. Martwię się o to, że ktoś, stosując uproszczoną wykładnię przepisów, nie wziął pod uwagę pełnego brzemienia przepisu i nie zastanowił się, jak ta regulacja wpłynie zarówno na dostępność do świadczeń w dłuższej perspektywie, jak i na zapewnienie stabilności finansowania systemu zabezpieczenia szpitalnego.
RJ: – Artur, będę bardziej odważny – powiem, że zacytowane przez ciebie upoważnienie nie zostało zrealizowane. Bo ta regulacja wcale nie powoduje zwiększenia stabilności systemu i dostępności do świadczeń dla dzieci, albowiem jeśli jest tak, że szpital w stu procentach pediatryczny ma ryczałt, to ten gwarantuje mu stabilizację finansowania, zapewnia stabilny cash-flow w każdym miesiącu w danym roku. Bo przecież mamy sezonowość, są okresy, w których dzieci chorują bardziej i takie, w których mniej…
W czasie epidemii część rodziców boi się zaprowadzić dziecko do szpitala na zaplanowane leczenie.
RJ: – Tak, ale generalnie w poszczególnych miesiącach zawsze odnotowujemy inną strukturę zachorowalności, zgłaszalności dzieci do szpitali. Zamiana ryczałtowego finansowania na płacenie za serwis destabilizuje te placówki. Oczywiście, bezcennym jest to, że prezydent w swojej ustawie zadeklarował dofinansowanie Narodowego Funduszu Zdrowia z Funduszu Medycznego w zakresie przekroczenia tych budżetów, ryczałtów, które szpitale na leczenie dzieci miały – i należy się tego literalnie trzymać. Bo właśnie to jest zapewnieniem pewnej stabilizacji. Natomiast rozwiązanie, o którym teraz mówimy, będzie powodowało, że takie placówki najnormalniej w świecie – nie mając ryczałtów, a pracując wyłącznie na podstawie fee for service – w niektórych miesiącach nie będą się mogły utrzymać.
Minister zdrowia rozporządzeniem pozostawił szpitalom możliwość rozliczania jednej dwunastej wartości umowy co miesiąc w pierwszym kwartale tego roku.
RJ: – Ale pamiętajmy, że to jest zaliczka. Z tego trzeba się będzie rozliczyć, czyli kiedyś te świadczenia wykonać.
AF: – Wracamy do problemu, o którym pisałem w „Menedżerze Zdrowia” w połowie 2020 r. – chodzi o tekst „Potrzebna tarcza dla szpitali”. Wspominałem w nim, że stan zagrożenia epidemicznego i później epidemii spowodował znaczące obniżenie liczby wykonywanych świadczeń. Wówczas sugerowałem, aby „odejść” od ścisłego związku liczby świadczeń i zapłaty na okres pandemiczny, bo płatnik wydał przecież polecenia – do których również miałem zastrzeżenia – żeby nie przyjmować pacjentów w trybie planowym. Fundusz, bezpośrednio, powodował obniżenie liczby wykonywanych świadczeń. Nieracjonalnym w takiej sytuacji jest rozliczanie po liczbie wykonywanych świadczeń, ponieważ ta druga przesłanka – stabilność systemu, utrzymywanie zasobów – jest zagrożona.
Jak sobie ma poradzić szpital, który nagle dostanie 70 proc. dotychczasowego finansowania? Przecież jego koszty stałe są wyższe – placówka nie utrzyma zasobów i gotowości. Nawet jeśli w okresie epidemicznym ta gotowość nie jest w pełni wykorzystywana, to te świadczenia będziemy wykonać –one zostały tylko odłożone w czasie. Część z nich „się rozwiąże” w sposób naturalny…
Ponieważ pacjenci umrą…
AF: – Część umrze, a część będzie miała pogłębione, bardziej rozwinięte choroby i nimi będzie trzeba się zaopiekować. Zgadzam się z Rafałem, że intencja zawarta w ustawie o Funduszu Medycznym, aby sfinansować wszystkie świadczenia udzielone dzieciom, rozwiązywała problem nadwykonań, czyli świadczeń wykonanych ponad plan umów w zakresach pediatrycznych. Tymczasem zarządzenie z 9 grudnia 2020 r. „pakujące” te świadczenia do grupy finansowanych fee for service automatycznie spowodowała obniżenie wartości umów i przychodów oddziałów. Jeśli jest szpital wieloprofilowy, wielozakresowy, w którym między innymi są wykonywana świadczenia z zakresu pediatrycznego – jednego, drugiego, trzeciego – ale innych zakresów jest 20 lub 30, to wpływ zmiany na finanse podmiotu nie będzie taki duży jak w szpitalach wyłącznie pediatrycznych…
RJ: – Placówki monoprofilowe, podmioty zajmujące się wyłącznie udzielaniem świadczeń dzieciom, są w bardzo trudnej sytuacji. Powiem tak – to nie jest tylko problem tego, że jest epidemia. Zastanawiam nad poważniejszym, globalnym, zagadnieniem – czy w przypadku świadczeń udzielanych dzieciom generalnie słusznym jest płacenie tylko za serwis? Uważam, że nie. One powinny mieć bezsprzecznie budżety o charakterze ryczałtowym i – jak to swojej ustawie prezydent zaprojektował – możliwość dofinansowania tych budżetów w przypadku przekroczenia wartości umów. I tego nie należało ruszać. Z czego będą finansowane szpitale, którym te ryczałty zabrano? Cały czas z Funduszu Medycznego? No nie. Intencją było zupełnie coś innego. Otóż na dany rok jest ustalany niezmienny ryczałt. Jeżeli w mijającym roku były nadwykonania, jednorazowo finansowane są z Funduszu Medycznego, a NFZ uwzględnia je we wzorze obliczania ryczałtu i bierze pod uwagę przy ustalaniu ryczałtu na rok kolejny.
Tymczasem ryczałt jest w ogóle szpitalom pediatrycznym odbierany i dyrektorzy tych placówek nie kryją, że są tą decyzją zmartwieni.
AF: – W takich sytuacjach powołuję się na cytat ze Słowackiego: „Chodzi mi o to, aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli głowa”. Głowa pomyślała, że trzeba rozwiązać problem nadwykonań na oddziałach pediatrycznych, że nie ma być nawet ryzyka przekroczenia kontraktu, który powoduje ustawianie dzieci w kolejkę do świadczeń…
To pan, panie Rafale, apelował o zniesienie limitów – zresztą na naszych łamach, w tekście „Dość limitów w leczeniu dzieci”.
AF: – Sukces ma wielu ojców, porażka jest sierotą. Oddajmy honor prezydentowi, że rozwiązał ustawą o Funduszu Medycznym problem finansowania świadczeń dla dzieci. Realizacja tego zamysłu jest natomiast z intencjami głowy państwa sprzeczna – „idzie” szerzej, ale w sposób po pierwsze nadużywający, w mojej ocenie, delegacji ustawowej, a po drugie – sprzeczny z regulacją mówiącą o stabilności finansowania. Nie można dowolnie „przesuwać” – milion złotych w tę stronę, milion w tamtą. To są duże podmioty lecznicze i takie działania chwieją ich finansami. Nawet w sytuacji normalnej, niepandemicznej, jeżeli chcielibyśmy zmieniać sposób finansowania z ryczałtowego na płacenie za usługę, byłby to problem i trzeba by się nad tym poważnie zastanawiać i pewnie wdrażać przez kilka lat, żeby szpitale miały czas się dostosować. Mamy taką grupę świadczeń – chociażby położnictwo i zawały – które są finansowane fee for service. Ale zawały to nie cała kardiologia, a położnictwo to nie cała ginekologia i położnictwo!
Tymczasem mówimy o całej pediatrii.
AF: – A zatem wdrożenie zmiany sposobu finansowania powinno być wieloletnie – a nie nagle 9 grudnia 2020 r. „wrzucono” pediatrię do świadczeń finansowanych odrębnie. Efekt jest taki, że świadczeniodawcy są przerażeni, bo dostali o wiele niższe propozycje wartości umów. Oczywiście jest pytanie, jak technicznie rozwiązać kwestię zapłaty za to, co jest „górką”. Czy – tak jak Rafał mówi – zapłacić za nadwykonania i zobaczyć, jak to zadziałała we wzorze na ryczałt? Czy rzeczywiście ta literka „N”, czyli świadczenia wykonane w roku poprzednim ponad plan, zapunktują i wpłyną na ryczałt tak, że zostanie istotnie podniesiony? A jeśli nie i będzie kolejny raz przekroczenie, to czy znowu dopłaci Fundusz Medyczny?
Nie chciałbym, aby doszło do sytuacji, że za pośrednictwem wartości umów NFZ reguluje wysokość dopłaty, jaką placówka otrzyma z Funduszu Medycznego. Tak już się dziś dzieje w Całkowitym Budżecie na Refundację, o czym wielokrotnie mówiliśmy – Fundusz wielkość środków finansowych na CBR określa w swoim planie finansowym i później minister zdrowia nie ma już w tej kwestii nic do powiedzenia.
RJ: – Wydaje się, że trochę przekombinowano. Trzeba było tę regulację prezydenta wpisać w istniejące reguły, a nie zmieniać reguły pod regulację prezydenta. A regułą jest to, że co do zasady szpitale mają ryczałty, więc trzeba im było je zostawić, dać tylko dodatkowe świadczenia rozliczane na zasadach odrębnych i określić te zasady! Czyli powiedzieć: „Odrębną zasadą jest to, że przekroczyłeś przyznany ci ryczałt”. A wracając do tego, o czym powiedział Artur – minister zdrowia daje wykaz świadczeń i trzeba by w nim zawrzeć również – na przykład – świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czyli porady. Bo one powinny być finansowane na zasadach odrębnych i w tym przypadku nic wielkiego się nie stanie. Mówię o niezakwalifikowanych do sieci poradniach specjalistycznych, bo one nie mają ryczałtów szpitalnych. Zatem trzeba się było po prostu wpisać w istniejące zasady, a nie nagle je zmieniać, destabilizując system. W mojej ocenie to powinno działać tak, że wykonanie, mieszczące się w ryczałcie nie jest dofinansowywane przez Fundusz Medyczny, a przekroczone – przy czym nadal obowiązuje regulacja, z której wynika, że wykonanie większej liczby świadczeń, w tym sfinansowanych z Funduszu Medycznego, powoduje wzrost ryczałtu w kolejnym roku.
AF: – To jest proste i logiczne. Uważam, że regulacja ustawowa jest w tym zakresie wystarczająca – wynika z niej, że co kwartał NFZ zwraca się do Funduszu Medycznego, przedstawiając mu niejako rachunek za świadczenia wykonane ponad plan. Te świadczenia we wzorze mogą różnie zadziałać, ale nie jest to aż tak istotne, że to zwiększyło plan finansowy szpitala na przyszły rok, bo do tego jest potrzebne spełnienie jeszcze innych warunków…
RJ: – Ja to oczywiście na cele tej rozmowy upraszczam!
AF: – Tak, ale jeśli nawet nadwykonania nie zwiększą ryczałtu, to w kolejnym roku znowu mamy mechanizm ustawowy dotyczący płacenia za to, co jest ponad. Idea, by świadczenia pediatryczne były bezlimitowe, jest więc dobrze opisana w ustawie o Funduszu Medycznym, a dziś mamy do czynienia z nadregulacją, która spowoduje skutki, jakich regulator może się nawet nie spodziewał.
RJ: – Intencje mogę odczytywać tak, że było nią szersze skorzystanie z pieniędzy z Funduszu Medycznego, niż to przewidział w ustawie prezydent. Do tego jest świetny rok, ponieważ mamy niedowykonanie w pediatrii, więc obniżenie w tej chwili ryczałtu spowodowuje – jeśli został obniżony do wysokości bieżącego wykonania – że placówki już teraz go przekraczają.
AF: – Jest wciąż problem, o którym mówimy od początku epidemii – jest szczególny czas, w którym świadczeniodawcy wykonują mniej świadczeń. Widać „ruchy” – chociażby zwiększające cenę jednostkową z 1 zł do 1,08 zł – które miałyby w tej sytuacji pomóc. Natomiast wciąż mówimy o zaliczkach. Pojawia się widmo rozliczenia, o którym w okresie pandemicznym powinniśmy zapomnieć. Musimy utrzymać naszych świadczeniodawców – przetrwać ten okres, a dopiero potem wprowadzać nowe regulacje, jak np. zmiana sposobu finansowania świadczeń. Świadczeniodawcy nie nadrobią zaległych świadczeń z ubiegłego roku.
A rozliczać się mają w czerwcu.
AF: – Wydłużenie okresu rozliczeniowego do połowy tego roku tak naprawdę nic im nie daje, bo jednak po połowie roku rozliczenie ma nastąpić. NFZ cały czas traktuje ryczałt jako zaliczkę i jedynie odsuwa moment, kiedy nastąpi rozliczenie. To jest odraczanie wykonania wyroku na niektórych jednostkach, a nie rozwiązanie problemu. Powinniśmy chyba zastosować grubą kreskę, albo zastanowić się nad kolejnym zwiększeniem wyceny punktu rozliczeniowego po to, by świadczeniodawcom zapewnić stabilność finansowania w tym trudnym okresie. On kiedyś zapewne minie, a wtedy trzeba będzie zrealizować większą liczbę świadczeń i świadczeniodawcy muszą być utrzymani w funkcjonalności po to, by móc ich udzielić.
Rozumiem, że panowie macie wspólne zdanie – w pediatrii konieczny jest powrót do ryczałtu?
AF: – Uważamy, że tak. Były sensowne, a regulacja w ustawie o Funduszu Medycznym wystarczająca, by zapłacić nadwykonania. W tej chwili mamy destabilizację finansów szpitali mających przeważającą liczbę zakresów pediatrycznych lub zajmujących się tylko pediatrią.
RJ: – Stałe pieniądze dają szpitalom możliwość utrzymania zasobów, a my bardzo chcemy te zasoby utrzymać. Oczywiście, trzeba być racjonalnym i zauważyć, że mogą być takie miejsca, w których te zasoby są za duże lub nie są tak potrzebne, ale to zawsze mechanizm ryczałtu weryfikował – jednak nie była to gwałtowna, duża zmiana – natomiast, jeśli chodzi o kwestię kolejek w pediatrii, to epidemia nieco zmieniła sytuację, ale to wcale nie oznacza, że nie ma dzieci potrzebujących leczenia. To jest raz. Dwa – trzeba brać pod uwagę, że regulacja prezydencka była projektowana przed epidemią. Zakładała sytuację, w której są kolejki, w dużej mierze spowodowane ograniczonym budżetem. Bo wiadomo – jeśli świadczeniodawca ma nieograniczone finansowanie świadczeń, czyli bezlimitowe, to będzie chętniej inwestował w rozbudowanie zasobów – jeśli oczywiście ma pacjentów – i nie będzie powstrzymywał przyjęć, bo mu się kończy finansowanie. Jest zatem mechanizm napędzający tę dziedzinę medycyny.
Dziś oddziały pediatryczne nie są przepełnione.
RJ: – To prawda, chociaż są zakresy – na przykład dziecięca ortopedia – które pracują pełną parą. Jest podwyższony reżim, ale wiele dzieci jest leczonych. Trzeba natomiast zdawać sobie sprawę z tego, że okres epidemii tym bardziej powinien skłaniać regulatora do zmian chroniących kluczowe dziedziny! A do takich kluczowych dziedzin zaliczamy pediatrię.
Pediatria jest wymieniona jako priorytet w ustawie o Funduszu Medycznym, o której rozmawiamy.
RJ: – No właśnie! Myślę zatem, że intencje Narodowego Funduszu Zdrowia miały podstawy w krótkowzrocznej ekonomii i nie odczytano dokładnie dalekowzrocznych intencji prezydenta.
Przeczytaj także: „Potrzebna tarcza dla szpitali” i „Dość limitów w leczeniu dzieci”.
