Archiwum
Pierwszy polski raport o efektywności leczenia SMA
Autor: Marzena Sygut-Mirek
Data: 04.11.2022
Polska jest jednym z czterech krajów w Europie – obok Niemiec, Belgii i Norwegii – zapewniającym dostęp do badań przesiewowych oraz do wszystkich opcji terapeutycznych w rdzeniowym zaniku mięśni – wynika z raportu „Rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Efekty leczenia SMA w Polsce. Nowa jakość życia pacjentów i opiekunów”, który zaprezentowano podczas debaty odbywającej się 3 listopada w Centrum Prasowym PAP.
Dokument powstał na podstawie pierwszych polskich danych z praktyki klinicznej (RWE) w ramach programu lekowego B.102 w latach 2019–2022 – wskazano w nim, jakie korzyści z leczenia nusinersenem odnoszą pacjenci, a jakie system.
Obecny na konferencji wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski przekazał, że pozytywna wiadomość jest taka, że leczenie SMA idzie do przodu, pojawiają się nowe terapie, prowadzone są badania kliniczne.
Autorzy raportu zwracają uwagę na szybkie udostępnienie programu lekowego B.102 wszystkim pacjentom, niezależnie od wieku, stopnia zaawansowania choroby i typu SMA. Obecnie w ramach programu terapię nusinersenem otrzymuje 836 pacjentów (stan na 14 października 2022 r.).
Nusinersen szansą na nową jakość życia
Obecni na konferencji eksperci przypomnieli, że przełomowym momentem w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni była rejestracja w 2016 r. pierwszego leku modyfikującego przebieg choroby, nusinersenu, który zwiększa produkcję funkcjonalnego białka SMN.
W styczniu 2019 r. lek ten został w Polsce zrefundowany. W ślad za refundacją, w marcu 2019 r., rozpoczął się pierwszy program lekowy leczenia rdzeniowego zaniku mięśni nusinersenem (B.102), obejmujący wszystkich chorych na SMA, niezależnie od typu choroby, wieku pacjenta, stanu funkcjonalnego czy liczby kopii genu SMN2. Program realizowany jest przez 35 ośrodków, w tym 18 pediatrycznych i 17 dla dorosłych (stan na październik 2022 r.)
Autorzy raportu wskazują, że program lekowy B.102 przyczynił się do utworzenia nowoczesnego systemu opieki nad pacjentami z SMA. Przypominają również, że w ostatnich latach zarejestrowano kolejne dwa leki na SMA: rysdyplam i onasemnogen abeparwowek, które we wrześniu 2022 r. trafiły w Polsce do refundacji.
Efekty leczenia nusinersenem u dzieci
W 2022 r. w czasopiśmie „European Journal of Paediatric Neurology” opublikowano wyniki leczenia polskich pacjentów pediatrycznych w ramach programu lekowego leczenia SMA nusinersenem, przygotowane przez prof. Katarzynę Kotulską-Jóźwiak i wsp., które znalazły się w prezentowanym raporcie.
Autorka badań, prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”, mówiła, że opublikowane przez jej zespół badania zostały oparte na podawaniu leku w ramach programu lekowego.
– Na początku pacjentom podawaliśmy 3 dawki nasycające nusinersenu, w odstępach dwutygodniowych, następną po miesiącu i każdą następną po 4 kolejnych miesiącach. W związku z czym ta roczna obserwacja to tak naprawdę 14 miesięcy – przekazała.
Stwierdziła również, że publikacja podsumowuje rezultaty rocznej terapii w grupie pacjentów poniżej 18. roku życia i obejmuje dane 298 dzieci włączonych do programu między marcem a wrześniem 2019 roku. Co najmniej roczny okres obserwacji w programie ukończyło 292 (98 proc.) z nich. Sześcioro pacjentów zostało z programu wyłączonych z powodu: zmiany terapii na rysdyplam (3 dzieci), zgonu niezwiązanego z leczeniem (2 dzieci) i braku zgłoszenia się na kolejne wizyty w programie (1 dziecko). – Żadne z wyłączeń nie miało związku z brakiem skuteczności terapii – zaznaczyła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Zgodnie z analizą średnia zmiana, jaka zaszła wśród leczonych dzieci na korzyść, w punktacji w skali CHOP-INTEND po roku leczenia wynosiła 8,9 punktu. W skali HFMSE wynosiła 6,1 punktu. W obu przypadkach zmiana przekraczała liczbę punktów, jaką uznaje się za istotną klinicznie (4 punkty w skali CHOP-INTEND i 3 punkty w skali HFMSE).
Badania podsumował również wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, który wyjaśnił, że po wskazanych w badaniu 14 miesiącach leczenia widać, że lek był przyjęty w dość wczesnej fazie, gdzie dowody naukowe były cały czas zbierane i są zbierane.
– Ta praca, która powstała na bazie polskich pacjentów, na pewno wzmacnia naukę, doświadczenie i wytyczne, co ma faktycznie wpływ na skuteczność terapii – ocenił.
Satysfakcja z leczenia u dorosłych
Na spektakularne wyniki leczenia nusinersenem pacjentów dorosłych wskazują dane pochodzące z SMPT oraz wyniki rozszerzonej oceny 120 pacjentów z SMA, prowadzonej przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie.
Najważniejszy wniosek, jaki można wyciągnąć z tych badań, to ten, że od początku leczenia w programie żaden z dorosłych pacjentów z SMA nie zakończył leczenia z powodu braku skuteczności. Podczas leczenia nie zaobserwowano też żadnego poważnego zdarzenia niepożądanego.
O skuteczności nusinersenu wskazują również badania obserwacyjne, wieloośrodkowe, realizowane przez naukowców w zagranicznych ośrodkach. Wynika z nich, że u przeważającej części pacjentów uzyskano istotną statystycznie poprawę w zakresie funkcjonowania.
Dla przykładu, badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów dorosłych z SMA typu 1, 2, 3, po lub przed zastosowaniem nusinersenu wykazały istotną statystycznie poprawę w takich parametrach, jak pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych leczeniem nusinersenem mimo drogi podania.
Badania przesiewowe
Największym sukcesem ostatnich dwóch lat w obszarze SMA jest wdrożenie programu badań przesiewowych w Polsce dla rdzeniowego zaniku mięśni, którym udało się objąć cały kraj już w marcu 2022 r. Warunkiem przeprowadzenia badania u noworodka jest podpisanie zgody przez opiekuna prawnego. Próbki pobierane są w 2.–3. dobie życia dziecka.
Do 31 lipca 2022 roku przebadano populację ok. 282 tys. nowo urodzonych dzieci. Diagnozę SMA potwierdzono w 38 przypadkach. Średni czas uzyskania wstępnego wyniku badania przesiewowego wyniósł 10 ±5 dni (mediana: 8 dni, zakres: 5–39 dni), a wyniku weryfikującego – 17 ±7 dni (mediana: 15, zakres: 6–45). Skuteczność programu przesiewowego i szybkość uzyskania wyników potwierdzających rozpoznanie SMA umożliwia wdrożenie terapii modyfikującej w 3. tygodniu życia dziecka, jeszcze przed wystąpieniem objawów – wtedy, kiedy jest ona najskuteczniejsza.
Wiceminister Miłkowski, odnosząc się do kwestii badań przesiewowych, zaznaczył, że prezentowany raport podkreśla potrzebę badań przesiewowych, ponieważ wiadomo, że im szybciej poda się lek, im zdrowszy jest pacjent, tym zdecydowane lepsze są efekty leczenia.
Opieka wielodyscyplinarna w programie lekowym
Do zapewnienia choremu na SMA prawidłowej opieki niezbędne jest współdziałanie wielu specjalistów na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej. Realizacji tego celu ma służyć koordynowana opieka nad pacjentem.
Za jej zalążek można uznać obecny kształt programu lekowego, który obejmuje finansowanie podawania leku oraz diagnostyki i pobytu pacjenta w ośrodku prowadzącym program (w ramach kwoty ryczałtowej).
W ramach programu realizowane jest rozpoznanie typu SMA, stanu funkcjonalnego pacjenta oraz opracowanie planu rehabilitacji. Ustala się również potrzeby pacjenta w zakresie żywienia i wentylacji, opierając się na konsultacji gastroenterologicznej i pulmonologicznej lub anestezjologicznej. Niezbędna jest również konsultacja ortopedyczna i ustalenie, czy nie występują przeciwwskazania do punkcji lędźwiowej.
W ocenie ekspertów w programie nie przewidziano jednak opieki psychologicznej dla chorych, zaangażowania koordynatora, który pomagałby w ustalaniu miejsc i terminów świadczeń dla pacjenta. Nie ma także możliwości finansowania transportu medycznego do ośrodka dla osób wymagających takiej pomocy.
Wpływ leczenia na koszty pośrednie i bezpośrednie
Analiza kosztów bezpośrednich opieki nad pacjentami włączonymi do programu pokazuje, że wydatki płatnika na pacjenta są stabilne ze spadkiem (leczenie szpitalne) po wprowadzeniu programu lekowego, co wskazuje na wypracowanie pewnych standardów w postępowaniu z pacjentami w skali kraju.
Bardzo trudno natomiast oszacować koszty społeczne i pośrednie leczenia SMA. Z dostępnych danych wynika, że jedynie niecałe 30 proc. opiekunów pracuje zawodowo. W rezultacie same tylko koszty, związane z wypłacaniem rent (35,5 proc.), zasiłku pielęgnacyjnego (52 proc.) i świadczenia pielęgnacyjnego (46,5 proc.) sięgają rocznie ok. 12 mln zł. Do tego doliczyć należy koszty bezpośrednie niemedyczne, ponoszone przez pacjentów i ich rodziny, w wysokości ok. 4,5 mln zł (nocleg i transport).
Zaskakuje natomiast aktywność zawodowa samych chorych. Czynnych zawodowo jest ponad 60 proc. pacjentów z SMA, a ich wydajność wzrasta wraz z dostępem do leczenia farmakologicznego.
Kilka słów o SMA
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) to rzadka, genetycznie uwarunkowana, postępująca choroba układu nerwowego, prowadząca do przedwczesnego obumierania komórek ruchowych rdzenia kręgowego. W efekcie tych zmian następuje poważne osłabienie mięśni szkieletowych, prowadzące do ich częściowego albo całkowitego zaniku. Choroba to efekt delecji lub mutacji w genie SMN1. Ujawnia się u osób w różnym wieku, jednak w ponad 90 proc. przypadków objawy pojawiają się w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do 2. roku życia. Obecnie w Polsce na SMA choruje ok. 1200 osób, a każdego roku diagnozuje się ok. 50 nowych zachorowań.
Przeczytaj także: „Dlaczego neurologia powinna mieć buspas w ochronie zdrowia”.
Obecny na konferencji wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski przekazał, że pozytywna wiadomość jest taka, że leczenie SMA idzie do przodu, pojawiają się nowe terapie, prowadzone są badania kliniczne.
Autorzy raportu zwracają uwagę na szybkie udostępnienie programu lekowego B.102 wszystkim pacjentom, niezależnie od wieku, stopnia zaawansowania choroby i typu SMA. Obecnie w ramach programu terapię nusinersenem otrzymuje 836 pacjentów (stan na 14 października 2022 r.).
Nusinersen szansą na nową jakość życia
Obecni na konferencji eksperci przypomnieli, że przełomowym momentem w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni była rejestracja w 2016 r. pierwszego leku modyfikującego przebieg choroby, nusinersenu, który zwiększa produkcję funkcjonalnego białka SMN.
W styczniu 2019 r. lek ten został w Polsce zrefundowany. W ślad za refundacją, w marcu 2019 r., rozpoczął się pierwszy program lekowy leczenia rdzeniowego zaniku mięśni nusinersenem (B.102), obejmujący wszystkich chorych na SMA, niezależnie od typu choroby, wieku pacjenta, stanu funkcjonalnego czy liczby kopii genu SMN2. Program realizowany jest przez 35 ośrodków, w tym 18 pediatrycznych i 17 dla dorosłych (stan na październik 2022 r.)
Autorzy raportu wskazują, że program lekowy B.102 przyczynił się do utworzenia nowoczesnego systemu opieki nad pacjentami z SMA. Przypominają również, że w ostatnich latach zarejestrowano kolejne dwa leki na SMA: rysdyplam i onasemnogen abeparwowek, które we wrześniu 2022 r. trafiły w Polsce do refundacji.
Efekty leczenia nusinersenem u dzieci
W 2022 r. w czasopiśmie „European Journal of Paediatric Neurology” opublikowano wyniki leczenia polskich pacjentów pediatrycznych w ramach programu lekowego leczenia SMA nusinersenem, przygotowane przez prof. Katarzynę Kotulską-Jóźwiak i wsp., które znalazły się w prezentowanym raporcie.
Autorka badań, prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”, mówiła, że opublikowane przez jej zespół badania zostały oparte na podawaniu leku w ramach programu lekowego.
– Na początku pacjentom podawaliśmy 3 dawki nasycające nusinersenu, w odstępach dwutygodniowych, następną po miesiącu i każdą następną po 4 kolejnych miesiącach. W związku z czym ta roczna obserwacja to tak naprawdę 14 miesięcy – przekazała.
Stwierdziła również, że publikacja podsumowuje rezultaty rocznej terapii w grupie pacjentów poniżej 18. roku życia i obejmuje dane 298 dzieci włączonych do programu między marcem a wrześniem 2019 roku. Co najmniej roczny okres obserwacji w programie ukończyło 292 (98 proc.) z nich. Sześcioro pacjentów zostało z programu wyłączonych z powodu: zmiany terapii na rysdyplam (3 dzieci), zgonu niezwiązanego z leczeniem (2 dzieci) i braku zgłoszenia się na kolejne wizyty w programie (1 dziecko). – Żadne z wyłączeń nie miało związku z brakiem skuteczności terapii – zaznaczyła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Zgodnie z analizą średnia zmiana, jaka zaszła wśród leczonych dzieci na korzyść, w punktacji w skali CHOP-INTEND po roku leczenia wynosiła 8,9 punktu. W skali HFMSE wynosiła 6,1 punktu. W obu przypadkach zmiana przekraczała liczbę punktów, jaką uznaje się za istotną klinicznie (4 punkty w skali CHOP-INTEND i 3 punkty w skali HFMSE).
Badania podsumował również wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, który wyjaśnił, że po wskazanych w badaniu 14 miesiącach leczenia widać, że lek był przyjęty w dość wczesnej fazie, gdzie dowody naukowe były cały czas zbierane i są zbierane.
– Ta praca, która powstała na bazie polskich pacjentów, na pewno wzmacnia naukę, doświadczenie i wytyczne, co ma faktycznie wpływ na skuteczność terapii – ocenił.
Satysfakcja z leczenia u dorosłych
Na spektakularne wyniki leczenia nusinersenem pacjentów dorosłych wskazują dane pochodzące z SMPT oraz wyniki rozszerzonej oceny 120 pacjentów z SMA, prowadzonej przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie.
Najważniejszy wniosek, jaki można wyciągnąć z tych badań, to ten, że od początku leczenia w programie żaden z dorosłych pacjentów z SMA nie zakończył leczenia z powodu braku skuteczności. Podczas leczenia nie zaobserwowano też żadnego poważnego zdarzenia niepożądanego.
O skuteczności nusinersenu wskazują również badania obserwacyjne, wieloośrodkowe, realizowane przez naukowców w zagranicznych ośrodkach. Wynika z nich, że u przeważającej części pacjentów uzyskano istotną statystycznie poprawę w zakresie funkcjonowania.
Dla przykładu, badanie obserwacyjne Meyer i wsp. prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech, na grupie 151 pacjentów dorosłych z SMA typu 1, 2, 3, po lub przed zastosowaniem nusinersenu wykazały istotną statystycznie poprawę w takich parametrach, jak pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych leczeniem nusinersenem mimo drogi podania.
Badania przesiewowe
Największym sukcesem ostatnich dwóch lat w obszarze SMA jest wdrożenie programu badań przesiewowych w Polsce dla rdzeniowego zaniku mięśni, którym udało się objąć cały kraj już w marcu 2022 r. Warunkiem przeprowadzenia badania u noworodka jest podpisanie zgody przez opiekuna prawnego. Próbki pobierane są w 2.–3. dobie życia dziecka.
Do 31 lipca 2022 roku przebadano populację ok. 282 tys. nowo urodzonych dzieci. Diagnozę SMA potwierdzono w 38 przypadkach. Średni czas uzyskania wstępnego wyniku badania przesiewowego wyniósł 10 ±5 dni (mediana: 8 dni, zakres: 5–39 dni), a wyniku weryfikującego – 17 ±7 dni (mediana: 15, zakres: 6–45). Skuteczność programu przesiewowego i szybkość uzyskania wyników potwierdzających rozpoznanie SMA umożliwia wdrożenie terapii modyfikującej w 3. tygodniu życia dziecka, jeszcze przed wystąpieniem objawów – wtedy, kiedy jest ona najskuteczniejsza.
Wiceminister Miłkowski, odnosząc się do kwestii badań przesiewowych, zaznaczył, że prezentowany raport podkreśla potrzebę badań przesiewowych, ponieważ wiadomo, że im szybciej poda się lek, im zdrowszy jest pacjent, tym zdecydowane lepsze są efekty leczenia.
Opieka wielodyscyplinarna w programie lekowym
Do zapewnienia choremu na SMA prawidłowej opieki niezbędne jest współdziałanie wielu specjalistów na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej. Realizacji tego celu ma służyć koordynowana opieka nad pacjentem.
Za jej zalążek można uznać obecny kształt programu lekowego, który obejmuje finansowanie podawania leku oraz diagnostyki i pobytu pacjenta w ośrodku prowadzącym program (w ramach kwoty ryczałtowej).
W ramach programu realizowane jest rozpoznanie typu SMA, stanu funkcjonalnego pacjenta oraz opracowanie planu rehabilitacji. Ustala się również potrzeby pacjenta w zakresie żywienia i wentylacji, opierając się na konsultacji gastroenterologicznej i pulmonologicznej lub anestezjologicznej. Niezbędna jest również konsultacja ortopedyczna i ustalenie, czy nie występują przeciwwskazania do punkcji lędźwiowej.
W ocenie ekspertów w programie nie przewidziano jednak opieki psychologicznej dla chorych, zaangażowania koordynatora, który pomagałby w ustalaniu miejsc i terminów świadczeń dla pacjenta. Nie ma także możliwości finansowania transportu medycznego do ośrodka dla osób wymagających takiej pomocy.
Wpływ leczenia na koszty pośrednie i bezpośrednie
Analiza kosztów bezpośrednich opieki nad pacjentami włączonymi do programu pokazuje, że wydatki płatnika na pacjenta są stabilne ze spadkiem (leczenie szpitalne) po wprowadzeniu programu lekowego, co wskazuje na wypracowanie pewnych standardów w postępowaniu z pacjentami w skali kraju.
Bardzo trudno natomiast oszacować koszty społeczne i pośrednie leczenia SMA. Z dostępnych danych wynika, że jedynie niecałe 30 proc. opiekunów pracuje zawodowo. W rezultacie same tylko koszty, związane z wypłacaniem rent (35,5 proc.), zasiłku pielęgnacyjnego (52 proc.) i świadczenia pielęgnacyjnego (46,5 proc.) sięgają rocznie ok. 12 mln zł. Do tego doliczyć należy koszty bezpośrednie niemedyczne, ponoszone przez pacjentów i ich rodziny, w wysokości ok. 4,5 mln zł (nocleg i transport).
Zaskakuje natomiast aktywność zawodowa samych chorych. Czynnych zawodowo jest ponad 60 proc. pacjentów z SMA, a ich wydajność wzrasta wraz z dostępem do leczenia farmakologicznego.
Kilka słów o SMA
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) to rzadka, genetycznie uwarunkowana, postępująca choroba układu nerwowego, prowadząca do przedwczesnego obumierania komórek ruchowych rdzenia kręgowego. W efekcie tych zmian następuje poważne osłabienie mięśni szkieletowych, prowadzące do ich częściowego albo całkowitego zaniku. Choroba to efekt delecji lub mutacji w genie SMN1. Ujawnia się u osób w różnym wieku, jednak w ponad 90 proc. przypadków objawy pojawiają się w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do 2. roku życia. Obecnie w Polsce na SMA choruje ok. 1200 osób, a każdego roku diagnozuje się ok. 50 nowych zachorowań.
Przeczytaj także: „Dlaczego neurologia powinna mieć buspas w ochronie zdrowia”.
