Prawdy i półprawdy o opiece koordynowanej

– Brak spójności w realizacji opieki koordynowanej wywołuje wiele obaw i niejasności w środowisku lekarskim, co w mojej ocenie spowodowało, że proces wdrażania tego programu po prostu utknął – mówi „Menedżerowi Zdrowia” Krzysztof Zdobylak, ekspert do spraw transformacji systemu ochrony zdrowia Naczelnej Izby Lekarskiej.

• W październiku 2022 r. w Polsce rozpoczął się program opieki koordynowanej, w ramach którego pacjenci korzystający z podstawowej opieki zdrowotnej mogą liczyć na nową jakość usług
• Świadczenia opieki koordynowanej zostały zawarte w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej określonym w rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 września 2022 roku
• Model opieki koordynowanej opiera się na bliskiej współpracy lekarza POZ z lekarzami różnych specjalizacji, co ma zapewnić pacjentom lepszą opiekę i wsparcie w procesie diagnostycznym i leczniczym
• W opiece koordynowanej zostało wyodrębnionych 5 ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych: kardiologiczna, endokrynologiczna, diabetologiczna, alergologiczna i nefrologiczna. Placówka POZ – w zależności od możliwości – może podpisać umowy na jedną lub kilka ścieżek
• Do programu opieki koordynowanej przystąpiło do tej pory 40 procent poradni POZ w Polsce
• Krzysztof Zdobylak, ekspert ds. transformacji w ochronie zdrowia z Centralnego Ośrodka Badań, Innowacji i Kształcenia NIL, w wywiadzie dla „Menedżera Zdrowia” ocenia, jak opieka koordynowana w POZ funkcjonuje w Polsce
• Przyznaje, że choć samo rozwiązanie jest pozytywne i potrzebne, to w rzeczywistości nie do końca zdaje egzamin. – W naszym kraju nie mamy opieki koordynowanej tylko pseudokoordynowaną – mówi ekspert i tłumaczy, dlaczego tak jest
  

Opieka koordynowana w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej została wdrożona 1 października 2022 r. W ramach nowego modelu lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje ze specjalistami oraz pielęgniarką w zakresie profilaktyki, diagnozowania, edukacji oraz leczenia pacjenta w wybranych chorobach z dziedziny kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii oraz nefrologii. Jej celem jest m.in. lepsza jakość opieki, wzrost efektywności profilaktyki zdrowotnej – pierwotnej i wtórnej – oraz optymalizacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Jak ocenia pan stan wdrożenia opieki koordynowanej w POZ?

Opieka koordynowana to szerokie pojęcie. Z definicji jest to sposób organizacji systemu ochrony zdrowia, w którym pacjent jest zaopiekowany od profilaktyki, dbania o swoje zdrowie i zachowania prozdrowotne po całą ścieżkę diagnostyki, terapeutyki i rehabilitacji, jeśli choroba wystąpi.

To, co w Polsce funkcjonuje, to jest tak zwana opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej oraz kilka ścieżek koordynowanej opieki specjalistycznej. Niestety, w rzeczywistości w naszym kraju nie mamy opieki koordynowanej, tylko pseudokoordynowaną. Jest tak dlatego, że mamy bardzo wycinkowe, niespójne i niedziałające jako jedna całość rozwiązania. Próbuje się robić „jakąś” opiekę koordynowaną w POZ bez uwzględniania powiązań z innymi ścieżkami tej opieki, w tym bez przygotowania specjalnego planu wobec zjawiska wielochorobowości. Są to rozwiązania wyrywkowe, bez łączenia kropek i bez zadbania o całość tego procesu. A to, czego potrzebują pacjenci, to pełna koordynacja ścieżki profilaktycznej, diagnostycznej i procesu leczenia. W tym obszarze wiele do poprawy ma Narodowy Fundusz Zdrowia.

Sama idea opieki koordynowanej w POZ jest oczywiście bardzo pozytywna. Dobrze, że pojawił się ten pierwszy krok, ponieważ nawet ten wycinkowy program, z którym mamy obecnie do czynienia, może dawać pewne korzyści. Należy podziękować inicjatorom za wdrożenie takiego rozwiązania, niemniej jednak diabeł tkwi w szczegółach. Niestety, często w naszym systemie ochrony zdrowia jest tak, że jak pojawi się dobry pomysł, to nie ma dla niego planu operacjonalizacji i pełnego wdrożenia. Brak spójności we wdrażaniu i realizacji programu generuje wiele obaw i niejasności w środowisku, co w mojej ocenie spowodowało, że proces wdrażania opieki koordynowanej po prostu utknął i napotkał wiele wyzwań.

O ile – jak wiemy po pilotażu – opieka koordynowana przynosi efekty, to pierwszym istotnym problemem jest brak ciągłej ewaluacji i pokazywania na bieżąco korzyści, jakie płyną z programu. Chodzi o to, aby zachęcać kolejne podmioty do przystępowania do programu opieki koordynowanej.

Po drugie, nigdy nie zdefiniowano harmonogramu pełnego wdrożenia opieki koordynowanej, co jest klasycznym błędem zarządczym. Każdy proces transformacji, a wdrożenie opieki koordynowanej jest transformacją sposobu funkcjonowania placówek POZ, musi mieć jasno określoną datę końcową, ścieżkę realizacji procesu i jasno określony cel tego przedsięwzięcia – w tym przypadku 100 proc. wdrożenia.

Co do zasady transformacje udają się tylko wtedy, jeśli są zaplanowane na okres maksymalnie trzech lat. W przeciwnym wypadku widzimy to, co obserwujemy od kilku miesięcy w Polsce, gdzie liderzy zmian, a następnie tak zwani fast followersi wdrożyli opiekę koordynowaną, ale później proces ten uległ spowolnieniu i finalnie zatrzymaniu. Ministerstwo Zdrowia mówi o około 40 proc. podmiotów, które weszły do programu. Natomiast pozostałe 60 proc. podmiotów trzeba mocno motywować, żeby dokończyć proces wdrażania pełnej opieki koordynowanej. Co ciekawe, jest to zbieżne z nauką o zarządzaniu zmianą – to standardowe proporcje. Zaskakuje jedynie, że odpowiedzialni za wdrożenie wydają się być zaskoczeni tym zjawiskiem.   

Należy także zwrócić uwagę, że nawet te deklarowane 40 proc. placówek POZ jest… półprawdą. Bo jeśli przyjrzymy się dostępnym danym, to okazuje się, że spośród tych niemal 40 proc. świadczeniodawców, którzy realizują opiekę koordynowaną – a jest to 2100 podmiotów – tylko 422 podmioty realizują wszystkie pięć ścieżek. Jak możemy mówić o pełnej opiece koordynowanej, jeśli 80 proc. podmiotów nie ma wdrożonych wszystkich tych ścieżek. Dlatego realnie opiekę koordynowaną sprawuje tylko około 8 proc. podmiotów w Polsce.

Należy wskazać, jak dużym problemem jest kwestia tych deklarowanych 40 proc., bowiem mamy do czynienia z brakiem przejrzystości, takiej trzeźwej oceny sytuacji oraz klarownego pokazania, gdzie jesteśmy i jakie mamy efekty programu. A przez to nie jesteśmy w stanie rozsądnie zaplanować dalszych działań.

Problemem jest też to, co dzieje się z pacjentem, który będąc na przykład w ścieżce kardiologicznej POZ, dostaje zawału. Część z nich trafia do opieki w ramach KOS-zawał, część nie. To, czy pacjent będzie objęty obiema formami opieki koordynowanej, jest dziełem przypadku – nie ma żadnej korelacji, ciągłości tej opieki. Nawet jeśli pacjent trafi do KOS-zawał, to po roku z niego wyjdzie i znowu powinien być zaopiekowany kompleksowo przez opiekę koordynowaną w POZ. Te punkty styku nie są jednak dobrze zdefiniowane i nie ma gwarancji płynności w tej opiece.

Regularnie słyszymy o tym, jaki procent placówek i jaka populacja pacjentów została objęta opieką koordynowaną. W wielu wystąpieniach publicznych wskazywał pan na potrzebę mierzenia jakości w opiece koordynowanej. Jakich danych potrzebujemy, by móc w pełni ocenić jej efektywność?

Wskazywałem na potrzebę mierzenia jakości, ale też na potrzebę mierzenia efektów tego programu. Uważam, że nie musimy wyważać otwartych drzwi. Opierajmy się na miernikach jakości, które są już zdefiniowane w naszym systemie. Mam na myśli trzy grupy mierników, które zostały wyróżnione w ustawie o jakości, czyli mierniki kliniczne, zarządcze i konsumenckie. Pokażmy, że jest statystycznie istotna różnica pomiędzy podmiotami, które realizują opiekę koordynowaną i pacjentami, którzy są w tej opiece koordynowanej w POZ, a tymi, którzy nie są. Pokażmy, że są z tego korzyści dla pacjentów, ale też dla płatnika – a więc pośrednio innych pacjentów poza OK POZ. Obecnie nawet co do tej kwestii nie mamy jasności.

Opieka koordynowana miała skrócić kolejki do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, tymczasem stale obserwujemy wydłużanie się czasu oczekiwania pacjentów na wizytę. Jakie są tego powody i co należałoby zrobić, by pacjenci odczuli realną, jakościową zmianę?

W przypadku opieki koordynowanej, powinniśmy spojrzeć trochę szerzej niż na czas oczekiwania do samego specjalisty. Powinniśmy brać pod uwagę czas od pojawienia się problemu do podjęcia działań diagnostycznych i terapeutycznych oraz osiągane efekty. Celem systemowym nie jest samo ułatwianie dostępu do wizyt ambulatoryjnych u specjalistów, tylko upewnienie się, że pacjent będzie zaopiekowany na odpowiednim poziomie tej piramidy świadczeń. To często oznacza, że problem zdrowotny pacjenta może zostać rozwiązany już na poziomie POZ, bez konieczności odsyłania go głębiej w system. Patrzenie tylko na aspekt kolejek do AOS jest w mojej ocenie dużym uproszczeniem, bo są one efektem wielu lat nieefektywności systemu i tego, że nie kieruje się proaktywnie ścieżką pacjenta, co powinno być kluczowym działaniem po stronie płatnika publicznego.

Pacjenci objęci opieką koordynowaną zwracają natomiast uwagę na krótszy czas oczekiwania na badania diagnostyczne niż w przypadku AOS. Czy ten obszar należałoby rozwijać, tak aby jak najwięcej badań mogło być wykonywanych na poziomie POZ?

Jak już podkreśliłem, w systemie ochrony zdrowa nie można działać wyrywkowo i punktowo, tylko wszystkie propozycje trzeba poddać analizie i ocenić, jak dane rozwiązanie wpłynie na funkcjonowanie całego systemu. I też nie chodzi o to, aby teraz wszystko przenosić na poziom POZ, ale żeby pacjent jak najszybciej otrzymał opiekę jak najwyższej jakości, dostosowaną do jego potrzeb. Niestety, dużą bolączką dyskursu o naszym systemie ochrony zdrowia jest to, że próbuje się wdrażać jakieś magiczne punktowe pomysły, podczas gdy system jest układem naczyń połączonych i za każdym razem trzeba przewidywać, jak ten „genialny pomysł” wpłynie na cały system i jakie będą jego bezpośrednie, ale też pośrednie skutki.

Zgodnie z założeniami opieki koordynowanej, dla każdego pacjenta jest opracowywany indywidualny plan opieki medycznej, a nad jego realizacją czuwa koordynator. Ma to zapewnić kompleksowe wsparcie przewlekle chorych pacjentów poprzez m.in. szybszy dostęp do opieki medycznej oraz rozszerzenie listy badań diagnostycznych realizowanych przez lekarza POZ. Czy tych koordynatorów jest wystarczająco dużo? Kim są i kim mogą oni być? Czy nadążamy za zmianami, biorąc pod uwagę braki kadrowe w całym systemie?

Rolę koordynatorów pełnią bardzo różne osoby. Często niestety są to na przykład pielęgniarki, które „wyciągamy” z innych bardzo ważnych miejsc w systemie i przypisujemy im zadania, jakie mogliby realizować inni pracownicy ochrony zdrowia. Po raz kolejny pojawia się nam ten efekt „kanibalizacji”, ponieważ kadr medycznych ogólnie w systemie brakuje.

Trudno też odpowiedzieć na pytanie, czy koordynatorów jest wystarczająca liczba, gdyż zapotrzebowanie na nich zależy od skali wdrożenia opieki koordynowanej, a także zakresu ich działania. Należy przede wszystkim zastanowić się, czy ulokowanie koordynatorów bezpośrednio w POZ jest najlepszym pomysłem, ponieważ wiele małych POZ nie może sobie pozwolić na to, aby mieć specjalnego koordynatora. Uważam, że najlepszym rozwiązaniem z perspektywy całego systemu, także poza POZ, bo wszystkie elementy muszą być połączone, byłoby jednak umocowanie chociaż części koordynatorów bezpośrednio po stronie NFZ, co też pozwoliłoby na osiągnięcie korzyści skali i jeszcze lepszego efektu przy mniejszych nakładach. Dlatego warto przemyśleć, gdzie tych koordynatorów chcemy mieć i powinniśmy mieć, i jak szeroka powinna być ich rola. Bo po raz kolejny w systemie stworzyliśmy grupę, która bardzo często z doskoku podejmuje się trudnych i skomplikowanych zadań. Warto tu zauważyć, że NFZ pierwsze szkolenia dla koordynatorów dopiero uruchamia, chociaż oczekuje wypełniania przez nich obowiązków już od kilku lat…

Jest to kolejna kwestia, na którą należy spojrzeć systemowo, uwzględniając ten szerszy obrazek, który się przedstawia, i podejmować decyzje na podstawie holistycznych analiz, bo być może są dostępne efektywniejsze rozwiązania niż obecnie stosowane.

Czy w ramach opieki koordynowanej byłaby szansa na poszerzenie tych ścieżek w poszczególnych jednostkach chorobowych? Reumatolodzy i neurolodzy o tę opiekę się niejednokrotnie upominali.

Tak, myślę, że jest to realne do osiągnięcia. Co więcej, jest to rozwiązanie, do którego powinniśmy dążyć. To znaczy opieka koordynowana – w takim rozumieniu, w jakim jest obecnie realizowana – powinna być coraz szersza. Dodatkowo powinniśmy poszerzyć definicję tej naszej opieki koordynowanej, którą uważam za opiekę pseudokoordynowaną, tak aby kompleksowo zarządzać zdrowiem pacjenta.

Jakie powinny być dalsze kierunki rozwoju opieki koordynowanej? Jakie pana zdaniem rozwiązania powinny zostać wprowadzone i czy widzi pan szansę na to, aby to rozwiązanie zafunkcjonowało we wszystkich placówkach POZ w Polsce?

Tak, jest to możliwe, ale przede wszystkim potrzeba decyzji po stronie decydentów, tego zielonego światła dla pełnego wdrożenia opieki koordynowanej. Nie może też być tak, jak często bywa przez ostatnie lata, że będziemy zmieniać rzeczywistość aktem prawnym. Trzeba dobrze rozplanować operacjonalizację tak, żeby dotrzeć do każdego POZ, z uwzględnieniem jego specyfiki i możliwych wyzwań. Pamiętajmy, że placówki podstawowej opieki zdrowotnej to nie jest grupa jednorodna, to bardzo zróżnicowana grupa placówek pod względem wielkości, lokalizacji, liczby i wieku kadry, skali działalności. Jeszcze raz podkreślę, jak ważne jest to prawidłowe rozplanowanie wdrożenia programu – konkretne rozpisanie zadań, harmonogramu, określenie, kto jest za co odpowiedzialny i określenie bardzo jasno ścieżek dojścia do postawionych celów. Należy też zdefiniować, jak będziemy mierzyć opiekę koordynowaną, jednocześnie stale i regularnie monitorując efekty jej wdrożenia i realizacji poszczególnych celów, w tym osiągane efekty jakościowe w wymiarze klinicznym, zarządczym i konsumenckim. Nie możemy zapomnieć też o właściwiej komunikacji z interesariuszami, jak również wykorzystaniu doświadczenia 40 proc. placówek, które tę opiekę już realizują, aby zaangażować je w propagowanie tego rozwiązania, pokazywanie, jak przezwyciężały różne problemy, aby szerzyły te dobre praktyki z obszarów, gdzie program wykazuje ponadprzeciętne rezultaty.

Musimy po prostu połączyć te kropki i dobrze rozplanować, a następnie zwinnie wdrożyć wszystkie elementy opieki koordynowanej.

Czy to się uda bez reformy szpitalnictwa?

Moim zdaniem to reforma szpitali może być przeprowadzona w pełni dopiero wtedy, gdy pacjenci będą mieli gdzie się leczyć poza szpitalami, czyli jeśli trafią pod dobrą opiekę, która im ten proces diagnostyczny i terapeutyczny właściwie skoordynuje.

Przeczytaj także: „W POZ mniejsze zainteresowanie opieką koordynowaną” i „FEnIKS. 1,25 mld doda skrzydeł opiece koordynowanej w POZ?”