Prof. Samoliński: W zintegrowanej opiece medycznej przegrają ci, którzy nie lubią pracować

A kto zyska? - Wygrają zespoły sprawne organizacyjnie i dobre merytorycznie. Dla pozostałych w systemie ochrony zdrowia nie będzie miejsca - mówi prof. Bolesław Samoliński z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i wyjaśnia, czym jest opieka zintegrowana. Ekspert jest jednym z panelistów konferencji "Wizja Zdrowia".

Dotychczas wiele mówiło się o opiece koordynowanej, pan podkreśla, że należy się skupić raczej na opiece zintegrowaną. Jaka jest różnica między jedną i drugą?
- Żeby na to pytanie odpowiedzieć, warto powiedzieć kilka słów na temat diagnozy dotyczącej problemów ochrony zdrowia w Polsce. Tym, co zburzyło efektywną i prawidłową opiekę nad chorym, jest system procedur narzucony profesjonalistom opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Liczą się rozpoznanie, wizyta lekarska oraz hospitalizacja, a każdy z tych elementów jest daleki od podejścia do chorego jako całości. Dlatego hospitalizacje są trzydniowe i, aby je rozliczyć, w każdej specjalności mamy wiele pojedynczych procedur punktowanych, za których wykonanie szpital otrzymuje wynagrodzenie, a nie ma zintegrowanego podejścia do problemu chorego. Zarówno lekarz POZ, jak i specjalista w AOS dążą do minimalizacji kosztów i uzyskania jak największego przychodu z wizyty pacjenta. To samo dotyczy wielu typów hospitalizacji. Pacjent od służby zdrowia otrzymuje te świadczenia, które dadzą się rozliczyć, i to w ten sposób, aby placówka opieki zdrowotnej była jak najmniej obciążona, ale przychód za pracę był maksymalnie duży. W takim systemie nie liczy się pacjent, a jedynie procedura. Jeżeli więc chory wymaga zaangażowania wielu procedur, np. diagnostycznych czy terapeutycznych, to w trybie ambulatoryjnym musi sobie z tym sam dać radę. Dla pacjenta otrzymanie skierowania na badania obrazowe oznacza poszukiwanie sposobu na ich realizację, stara się sam o zabiegi fizjoterapeutyczne niezależne od opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. Zamiast więc kompleksowo załatwiać problem zdrowotny chorego, w celu jak najszybszego i najbardziej efektywnego osiągnięcia najlepszego efektu zdrowotnego, mamy system żmudnego rozliczania procedur. Zamiast pacjenta, widzimy procedury. A tzw. holistyczne podejście, czyli całościowe, przestało istnieć. Wraz z tym upada etos zawodów medycznych, satysfakcja zawodowa, optymalizacja organizacji ochrony zdrowia mająca na celu efekty zdrowotne. Liczy się tylko rozliczenie, bilans. Chory jest tylko narzędziem do tego celu. Pieniądze miały iść za pacjentem, a tymczasem idą za procedurami.

Aby zmienić ten stan rzeczy, Ministerstwo Zdrowia stara się wprowadzić opiekę koordynowaną. Tymczasem opieka koordynowana to nie to samo, co zintegrowana. W opiece koordynowanej pacjent trafia do lekarza POZ, ten kieruje go do specjalisty i po jednej lub kilku wizytach u tego ostatniego pacjent ponownie wraca do lekarza POZ. Ta koncepcja wydaje się być słuszna, ale… opieka koordynowana, po pierwsze, tylko częściowo rozwiązuje problem chorego, po drugie, w niektórych przypadkach w ogóle go nie rozwiązuje. Specjalista, przyjmując chorego, nadal robi to w systemie "procedurowym". Każda procedura jest osobno wyceniania i osobno finansowana. W opiece koordynowanej najważniejsze są procedury, a nie efekty zdrowotne. Nadal lekarze funkcjonujący w tym systemie nie są zainteresowani efektem zdrowotnym, lecz liczbą punktów, którą za otrzymują za chorego NFZ. Ponadto w systemie "procedurowym" obowiązuje do specjalistów kolejka. Na nic się zda skierowanie w ramach opieki koordynowanej do specjalisty, skoro na taką wizytę czeka się kilka lub nawet kilkanaście miesięcy, bo nikomu nie wolno pominąć kolejki. A po konsultacji specjalistycznej dopiero zaczyna się właściwe leczenie, często wielospecjalistyczne. Warto w tym miejscu dodać, iż wraz ze zmianami demograficznymi polegającymi na wzroście populacji osób w wieku podeszłym rośnie udział wielochorobowości wśród pacjentów. A to wymaga nie tylko wielu konsultacji specjalistycznych, ale dodatkowo często udziału w procesie diagnostyczno-terapeutycznym wielu innych profesjonalistów ochrony zdrowia: fizjoterapeutów, dietetyków, psychologów, logopedów, itd.

W opiece zintegrowanej też są przewidziane procedury, ale nie polegają na fragmentarycznym podejściu do chorego, ale całościowym. Dlatego jedna procedura uwzględnia naraz kilka działań. Weźmy na przykład złamanie nogi. Dziś pacjent trafia do ortopedy, potem kierowany jest do lekarza POZ, skąd przekazywany jest na rehabilitację i następnie znów do ortopedy. Każdorazowo mamy do czynienia z osobną procedurą i staraniem chorego, aby tę procedurę przejść (kolejka, szukanie realizatora zlecenia, itd.). W ramach usług medycznych pacjent otrzymuje kilka zleceń, procedur, i jeśli jest w miarę sprawny, to da sobie radę. Ale jeśli jest to skomplikowany przypadek, to niestety przepada, pozostaje niesprawny. Z tą złamaną nogą pozostaje samotny w jednoosobowym gospodarstwie domowym, na piątym piętrze bez windy, opieki pielęgniarskiej, fizjoterapeuty. To przykład wzięty z życia! W takich warunkach ma dużą szansę, iż nie osiągnie oczekiwanej sprawności, (wtedy czeka go renta) albo osiągnie ją, lecz znacznie później. Nikomu się to nie opłaca: chory nie zarabia, pozostaje na zwolnieniu, za które płaci ZUS i pracodawca. Koszty bezpośrednie i pośrednie takiego wypadku rosną. a dodatkowo traci się pracownika, co też jest kosztochłonne. Często w takich sytuacjach muszą angażować się inne osoby. Koszty bezpośrednie i pośrednie takiego wypadku rosną.

W opiece zintegrowanej cały ten proces, który musi przejść pacjent ze złamaną nogą, byłby rozliczany przez NFZ w ramach jednej procedury, w której środki przewidziane byłyby dla lekarza, dla pielęgniarki środowiskowej, dla fizjoterapeuty i na końcu dla ortopedy. Wówczas moglibyśmy mówić o prawdziwej opiece zdrowotnej, w której liczy się pacjent, a nie procedury.

Uważam to za jedyny właściwy kierunek reformy w ochronie zdrowia w Polsce, który doprowadziłby do likwidacji wielu absurdów. Podam inny przykład proceduralnego podejścia do konsultacji specjalistycznej ze swojej praktyki. Pacjent alergologiczny w trakcie jednej wizyty może mieć wykonanych zaledwie pięć testów uczuleniowych sIgE, bo tylko za tyle płaci NFZ. Alergolodzy, aby wykonać na przykład 20 testów, dzielą czas diagnostyki na cztery wizyty. W ten sposób powstają kolejki do specjalistów. Zamiast być zdiagnozowanym podczas jednej wizyty, kompleksowo, chory musi odwiedzić lekarza kilka razy. Efekt? Stworzyliśmy system nieefektywny, niewydolny i drogi!

Od czego należałoby zacząć, aby przejść do systemu opieki zintegrowanej?
- W każdej specjalności na początek można znaleźć kilka najczęściej występujących jednostek chorobowych, w których można byłoby zastosować zintegrowaną opiekę. Należałoby systematycznie przygotowywać standardy zintegrowanej opieki dla tych jednostek chorobowych, a następnie wprowadzać je jako całościowe procedury do systemu kontraktowego usług medycznych finansowanych przez NFZ. Tak naprawdę to w większości przypadków takie procedury już obowiązują na świecie. Są zazwyczaj opracowane przez najlepszych ekspertów i oparte na EMB oraz ekonomice zdrowia. Oczywiście, nie można uczynić tego natychmiast do wszystkich usług zdrowotnych, bo powstałby chaos. Ponadto stopniowe wdrażanie tej koncepcji uczyłoby wszystkich interesariuszy współpracy i dzielenia się funduszamii. A celem zasadniczym opieki zintegrowanej jest, aby wszyscy w nią zaangażowani wiedzieli, że uzyskają pieniądze wówczas, gdy pacjent osiągnie efekt zdrowotny. Również NFZ stopniowo „uczyłby” się nowego systemu. Warto też wspomnieć o roli AOTM, która stałaby na straży standardów opracowanych na potrzeby zintegrowanych procedur, ponieważ ma obowiązek odpowiedniej ich wyceny. Jestem przekonany, iż w sumie koszt usług zintegrowanych będzie niższy niż w obecnym systemie procedurowym. A co jest szczególnie istotne, to powstałaby możliwość monitorowania efektów zdrowotnych finansowych ze środków publicznych. System procedurowy ocenia jedynie wykonanie procedury i nie ma możliwości oceny efektu zdrowotnego, jeżeli na jego uzyskanie składa się kilka procedur.

Wprowadzając zintegrowaną opieką zdrowotną, uzyskamy jeszcze jeden pożądany i powszechnie poruszany w debatach publicznych o ochronie zdrowia problem: value-based healtcare. Co, inaczej rzecz ujmując, oznacza, że będziemy wiedzieli, ile zdrowia możemy kupić za pieniądze, które do systemu ochrony zdrowia kieruje NFZ. W zintegrowanej opiece zdrowotnej tworzy się zespoły terapeutyczne w poszczególnych jednostkach chorobowych, które są odpowiedzialne za proces zdrowienia pacjenta, a nie za pojedynczą procedurę medyczną.

W jakich krajach funkcjonuje opieka zintegrowana w ochronie zdrowia?
- Wiem, że na pewno taki system funkcjonuje we Francji. Uwzględnia się tam też rolę farmaceutów. Francuzi poszli jeszcze dalej w opiece zintegrowanej, gdyż 50 procent usług scedowano właśnie na farmaceutów, którzy np. prowadzą pacjenta z alergią. Nie ma potrzeby, aby taki chory odwiedzał zbyt często alergologa, jeśli ten przepisuje mu jedynie leki. Równie dobrze przecież może to uczynić farmaceuta, a dla systemu finansowania usług zdrowotnych jest to znacznie tańsze, a i kolejek będzie mniej.

Czy w Polsce jesteśmy gotowi do wprowadzenia takiego systemu?
- Powoli zmierzamy do tego celu, istnieje już przecież e-recepata, e-skierowanie, więc nie widzę przeszkód, by wprowadzić system opieki zintegrowanej. Brakujące ogniwo to rozliczanie procedur medycznych! Obecnie lekarze rozliczani są przez NFZ za procedury, a nie za efekty zdrowotne, i w tym szkopuł. Środowisko jednak jest bardzo spragnione powrotu do uprawiania rzeczywistej medycyny, w której centrum zainteresowania będzie chory. Jest jednocześnie na tyle świadome i doświadczone, że wystarczy moim zdaniem stworzyć odpowiednie propozycje finansowania zintegrowanej opieki zdrowotnej, a lekarze i inny pracownicy ochrony zdrowia sami się zorganizują. Widać to szczególnie po opiniach młodych lekarzy, rezydentów.

Mamy też już dobre praktyki w tym zakresie. Częściowo w sektorze prywatnym, ale także i państwowym. Przekładem opieki medycznej zintegrowanej był Carolina Medical Center, gdzie pacjent po przekroczeniu drzwi placówki otrzymywał komplet usług medycznych, aż do całkowitego wyzdrowienia. Niestety, ponieważ była to jednostka prywatna, niekorzystająca z funduszy NFZ, nie przetrwała na rynku i przejął ją Lux Med.

Dobrym przykładem opieki zintegrowanej, finansowanej ze środków publicznych może być kardiologia inwazyjna, ponieważ aby uzyskać środki za świadczenie tych usługi, zakład leczniczy musi zagwarantować opiekę pooperacyjną nad pacjentem, u którego przeprowadzono zabieg na sercu lub interwencję typu kardiologii inwazyjnej. Pamiętamy bowiem, jak bywało wcześniej, kiedy to pacjenci po zabiegu założenia stentów byli wypuszczani do domu i umierali w ciągu roku, gdyż nikt się nimi nie zajmował. To znaczy, że po roku uzyskiwali taki sam efekt zdrowotny, jak osoby, u których nie przeprowadzano takich zabiegów. Obecnie pacjenci po założeniu stentów otrzymują hospitalizację kardiologiczną, wysyłani są do sanatorium na rehabilitacje psychoruchową i dopiero zwalniani są do domu. Jest to przykład modelowej opieki zintegrowanej, więc jeśli funkcjonuje ten system już w kardiologii inwazyjnej, to z pewnością mógłby dobrze funkcjonować również w innych specjalnościach i zespołach chorobowych.

Jaka jest rola lekarza POZ w systemie opieki zintegrowanej?
- Lekarz POZ powinien być koordynatorem. Jednak lekarz POZ w większości przypadków nie ustala strategii leczenia pacjenta. To może uczynić jedynie specjalista. Dlatego, aby lekarz POZ mógł dobrze pełnić swoją funkcję w tym systemie, powinno się go dobrze do tej roli przygotować,czyli wyedukować.

Dlaczego decydenci systemu ochrony zdrowia nie mówią nic na temat opieki zintegrowanej?
- Gdy próbowałem na ten temat rozmawiać w Ministerstwie Zdrowia, usłyszałem, że mamy przecież to samo w postaci opieki koordynowanej. Starałem się im wyjaśnić, że nie jest to to samo. Wiemy przecież, że opieka koordynowana opiera się na konsultacjach, a nie na integrowaniu usług zdrowotnych, co pozwalałoby uzyskać maksymalny efekt zdrowotny, przy optymalnych kosztach.

Kto zyskuje, a kto traci w systemie opieki zintegrowanej?
- W systemie opieki zintegrowanej wygrywa przede wszystkim pacjent, a w ostatecznym rozrachunku budżet państwa. A właściwie to wszyscy zyskują. Ponieważ pacjent uzyskuje szybko diagnozę, leczenie, poprawia się jego jakość życia i sprawność i może wrócić na rynek pracy. ZUS ma niższe koszty. NFZ optymalizuje swoje koszty w stosunku do otrzymywanego efektu zdrowotnego. Skracają się kolejki. Rodzina chorego się cieszy. A lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci itd. mają nie tylko satysfakcję zawodową wynikającą z organizacji i zarządzania zdrowiem chorego, ale także godziwe za to wynagrodzenie. I, moim zdaniem, za te same środki wyleczymy więcej chorych. A przegrają ci, którzy nie lubią pracować, bo w zintegrowanym systemie efekt zdrowotny będzie pochodną współpracy różnych zawodów medycznych i specjalistów lekarzy. Wygrają zespoły sprawne organizacyjnie i dobre merytorycznie. Dla pozostałych w systemie ochrony zdrowia nie będzie miejsca.

Prof. Samoliński będzie jednym z panelistów podczas "Wizji Zdrowia".

Szczegółowe informacje dotyczące konferencji "Wizja Zdrowia" znajdują się na stronie: www.termedia.pl/WizjaZdrowia2019.

Na konferencję można zarejestrować się na stronie: www.termedia.pl/WizjaZdrowia2019/Rejestracja.

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.