Prof. Zbigniew Gaciong: Inercja terapeutyczna powodem niepowodzeń w leczeniu nadciśnienia tętniczego
Autor: Marta Koblańska
Data: 30.01.2018
Źródło: Marta Koblańska
| Tagi: | Zbigniew Gaciong |
- Inercja terapeutyczna stanowi jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia tętniczego. Odsetek dobrze leczonych na nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej nie przekracza w Polsce 30 procent. W innych krajach jest znacznie wyższy - mówi prof. Zbigniew Gaciong z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
W Polsce odsetek dobrze leczonych na nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej wynosi 26 procent. To dużo, czy mało?
- Tę liczbę warto skomentować podając dwie dodatkowe informacje. Po pierwsze te 26 procent to na pewno odsetek niewystarczający, jeżeli bierzemy pod uwagę całą populację. W odniesieniu do tych, którzy podejmują leczenie odsetek skutecznie leczonych wynosi mniej niż połowę. Dobrą informacją jest to, że wartości te jeszcze kilkanaście lat temu kształtowały się na poziomie o połowę niższym. Jednak dane z wielu krajów dowodzą, że może być znacznie lepiej. Ten odsetek może być wyższy, czyli jest możliwe uzyskanie lepszego stopnia kontroli nadciśnienia tętniczego.
W czym upatrywałby Pan przyczyny, że w Polsce dobrze nie jest?
- Przyczyny są bardzo podobne wszędzie i można powiedzieć, że w odniesieniu do każdej choroby przewlekłej nie uzyskuje się dobrej odpowiedzi na leczenie. W przypadku nadciśnienia tętniczego najrzadziej przyczyną jest oporne na leczenie nadciśnienie, a powodami są oporni lekarze oraz pacjenci. W pierwszej kolejności wypada u siebie szukać przyczyny więc można zaryzykować stwierdzenie, że zbyt mało w Polsce jest działań zwracających uwagę na zagrożenia związane z nadciśnieniem tętniczym. Nadal 40 procent osób nie wie, że ma nadciśnienie. Chorzy są leczeni nieskutecznie, a ten brak skuteczności wynika z niewłaściwego postępowania lekarskiego. Opisano nawet zjawisko określane jako inercja terapeutyczna, czy po polsku pojęcie bezwładności klinicznej. Chodzi o to, że lekarz choć widzi brak sukcesu nie podejmuje żadnych działań. To zjawisko bardzo trudno zbadać, bo każdy lekarz zapytany czy reaguje na brak postępu terapeutycznego odpowie, że oczywiście tak. Badania są więc możliwe jedynie w tych krajach, gdzie istnieją bazy rejestrujące wszystko to co się dzieje z pacjentem i reakcjami lekarza. Dane pochodzą głównie z amerykańskich HMO i wskazują, że aż w 80 procent przypadków braku kontroli nadciśnienia tętniczego jedną z przyczyn jest właśnie inercja terapeutyczna.
Kiedy można mówić o inercji terapeutycznej?
- Wtedy, gdy pomimo braku sukcesu terapeutycznego lekarz nie zwiększa dawek leków, nie dokłada kolejnego leku, czyli stosuje suboptymalny, a nie optymalny schemat terapii. Wtedy, kiedy lekarz nie zwraca pacjentowi uwagi na te elementy stylu życia, które wiążą się z gorszą kontrolą, czyli na przykład na nadmierne spożycie soli. Przy ocenie oporności na leczenie należy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy ta oporność jest prawdziwa, czy rzekoma. Rzekoma oporność ma miejsce wtedy, gdy albo lekarz nie stosuje optymalnego schematu, albo pacjent nie przyjmuje leków, czy też ma reakcję białego fartucha. Rzekoma oporność stanowi około połowę wszystkich przypadków opornego nadciśnienia tętniczego.
Lekarze obawiają się podejmowania interwencji, czy nie wiedzą co zrobić?
- Z badań w krajach, w których można je było przeprowadzić wynika, że inercja terapeutyczna dotyczy głównie dwóch kategorii chorych: zdrowych z nadciśnieniem, albo najbardziej chorych z nadciśnieniem. W pierwszej sytuacji działa rodzaj autosugestii, samo uspakajania się lekarza, który myśli, że pacjent w rzeczywistości ma niższe ciśnienie tylko w gabinecie się zdenerwował i ma reakcję białego fartucha. W drugim przypadku lekarz obawia się przepisania kolejnego leku, aby nie zaszkodzić choremu, który już i tak przyjmuje ich wiele. Można więc powiedzieć, że zaniechanie optymalnego leczenia wśród lekarzy jest jak najbardziej świadome.
Co zatem oznacza dobra kontrola nadciśnienia tętniczego?
- Oznacza to, że pacjent w pomiarach gabinetowych ma ciśnienie tętnicze poniżej 140/90 Hg. Na razie nie wiadomo, czy Europa zdecyduje się na szerokie wprowadzenie kryterium amerykańskiego, które zakłada wartości jeszcze niższe, bo poniżej 130/80 Hg. W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego należałoby przyjąć jako nieco niższe. Ostatnie zalecenia poświęcają wiele uwagi pomiarom, aby te jak najlepiej oddawały rzeczywiste ciśnienie tętnicze u pacjenta, więc dużą wagę przywiązują właśnie do pomiarów pozagabinetowych.
Jak w takim razie osiągnąć te wartości?
- Po pierwsze należy stosować terapię skojarzoną u większości pacjentów. U 80 procent chorych nie osiągniemy sukcesu jednym lekiem. Uzyskanie zadawalającej kontroli ciśnienia tętniczego jest możliwe, ale jeden lek to zdecydowanie za mało. I trzeba to zaakceptować w strategii postepowania. Każdy lek ma ograniczoną siłę działania. Można przyjąć, że mniej więcej średni efekt jednego leku obniża ciśnienie o maksimum 20/10 Hg. Tak więc pacjent z ciśnieniem 160/100 Hg nie uzyska kontroli ciśnienia przyjmując jedynie jeden lek. Podstawą sukcesu jest oczywiście współpraca chorego. Lekarz powinien zwrócić pacjentowi uwagę na problemy z systematycznością terapii oraz zmniejszyć liczbę tabletek. Większość chorych zapomina o przyjmowaniu leków. Tymczasem im mniej pigułek do zażycia tym większe prawdopodobieństwo, że chory je przyjmie.
Jaki odsetek dobrze leczonych uznałby Pan za sukces terapeutyczny?
- Według danych w populacji ogólnej możliwe jest uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego nawet w osiemdziesięciu kilku procentach. W przypadku chorujących jest to 90 procent. A my mamy czterdzieści kilka procent spośród leczonych. I czas potrzebny do dojścia do takich wyników nie jest długi. Efekty leczenia pojawiają się już po 3 miesiącach. Uzyskanie znaczącej i widocznej poprawy wyników leczenia jest więc możliwe w ciągu kilku lat.
W czym widać poprawę wyników?
- W mniejszej liczbie powikłań, zgonów z powodu zawałów. Na przykład w Kanadzie pochodną poprawy wyników, programu leczenia nadciśnienia tętniczego stał się spadek liczby zgonów wywołanych rakiem płuca. I to jest logiczne, bo przecież leczenie nadciśnienia także polega na zmianie stylu życia i zaprzestaniu palenia papierosów. Zmiany w stylu życia przynoszą liczne korzyści dotyczące poprawy zdrowotności widoczne w statystykach, ale wymagają czasu i konsekwencji.
- Tę liczbę warto skomentować podając dwie dodatkowe informacje. Po pierwsze te 26 procent to na pewno odsetek niewystarczający, jeżeli bierzemy pod uwagę całą populację. W odniesieniu do tych, którzy podejmują leczenie odsetek skutecznie leczonych wynosi mniej niż połowę. Dobrą informacją jest to, że wartości te jeszcze kilkanaście lat temu kształtowały się na poziomie o połowę niższym. Jednak dane z wielu krajów dowodzą, że może być znacznie lepiej. Ten odsetek może być wyższy, czyli jest możliwe uzyskanie lepszego stopnia kontroli nadciśnienia tętniczego.
W czym upatrywałby Pan przyczyny, że w Polsce dobrze nie jest?
- Przyczyny są bardzo podobne wszędzie i można powiedzieć, że w odniesieniu do każdej choroby przewlekłej nie uzyskuje się dobrej odpowiedzi na leczenie. W przypadku nadciśnienia tętniczego najrzadziej przyczyną jest oporne na leczenie nadciśnienie, a powodami są oporni lekarze oraz pacjenci. W pierwszej kolejności wypada u siebie szukać przyczyny więc można zaryzykować stwierdzenie, że zbyt mało w Polsce jest działań zwracających uwagę na zagrożenia związane z nadciśnieniem tętniczym. Nadal 40 procent osób nie wie, że ma nadciśnienie. Chorzy są leczeni nieskutecznie, a ten brak skuteczności wynika z niewłaściwego postępowania lekarskiego. Opisano nawet zjawisko określane jako inercja terapeutyczna, czy po polsku pojęcie bezwładności klinicznej. Chodzi o to, że lekarz choć widzi brak sukcesu nie podejmuje żadnych działań. To zjawisko bardzo trudno zbadać, bo każdy lekarz zapytany czy reaguje na brak postępu terapeutycznego odpowie, że oczywiście tak. Badania są więc możliwe jedynie w tych krajach, gdzie istnieją bazy rejestrujące wszystko to co się dzieje z pacjentem i reakcjami lekarza. Dane pochodzą głównie z amerykańskich HMO i wskazują, że aż w 80 procent przypadków braku kontroli nadciśnienia tętniczego jedną z przyczyn jest właśnie inercja terapeutyczna.
Kiedy można mówić o inercji terapeutycznej?
- Wtedy, gdy pomimo braku sukcesu terapeutycznego lekarz nie zwiększa dawek leków, nie dokłada kolejnego leku, czyli stosuje suboptymalny, a nie optymalny schemat terapii. Wtedy, kiedy lekarz nie zwraca pacjentowi uwagi na te elementy stylu życia, które wiążą się z gorszą kontrolą, czyli na przykład na nadmierne spożycie soli. Przy ocenie oporności na leczenie należy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy ta oporność jest prawdziwa, czy rzekoma. Rzekoma oporność ma miejsce wtedy, gdy albo lekarz nie stosuje optymalnego schematu, albo pacjent nie przyjmuje leków, czy też ma reakcję białego fartucha. Rzekoma oporność stanowi około połowę wszystkich przypadków opornego nadciśnienia tętniczego.
Lekarze obawiają się podejmowania interwencji, czy nie wiedzą co zrobić?
- Z badań w krajach, w których można je było przeprowadzić wynika, że inercja terapeutyczna dotyczy głównie dwóch kategorii chorych: zdrowych z nadciśnieniem, albo najbardziej chorych z nadciśnieniem. W pierwszej sytuacji działa rodzaj autosugestii, samo uspakajania się lekarza, który myśli, że pacjent w rzeczywistości ma niższe ciśnienie tylko w gabinecie się zdenerwował i ma reakcję białego fartucha. W drugim przypadku lekarz obawia się przepisania kolejnego leku, aby nie zaszkodzić choremu, który już i tak przyjmuje ich wiele. Można więc powiedzieć, że zaniechanie optymalnego leczenia wśród lekarzy jest jak najbardziej świadome.
Co zatem oznacza dobra kontrola nadciśnienia tętniczego?
- Oznacza to, że pacjent w pomiarach gabinetowych ma ciśnienie tętnicze poniżej 140/90 Hg. Na razie nie wiadomo, czy Europa zdecyduje się na szerokie wprowadzenie kryterium amerykańskiego, które zakłada wartości jeszcze niższe, bo poniżej 130/80 Hg. W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego należałoby przyjąć jako nieco niższe. Ostatnie zalecenia poświęcają wiele uwagi pomiarom, aby te jak najlepiej oddawały rzeczywiste ciśnienie tętnicze u pacjenta, więc dużą wagę przywiązują właśnie do pomiarów pozagabinetowych.
Jak w takim razie osiągnąć te wartości?
- Po pierwsze należy stosować terapię skojarzoną u większości pacjentów. U 80 procent chorych nie osiągniemy sukcesu jednym lekiem. Uzyskanie zadawalającej kontroli ciśnienia tętniczego jest możliwe, ale jeden lek to zdecydowanie za mało. I trzeba to zaakceptować w strategii postepowania. Każdy lek ma ograniczoną siłę działania. Można przyjąć, że mniej więcej średni efekt jednego leku obniża ciśnienie o maksimum 20/10 Hg. Tak więc pacjent z ciśnieniem 160/100 Hg nie uzyska kontroli ciśnienia przyjmując jedynie jeden lek. Podstawą sukcesu jest oczywiście współpraca chorego. Lekarz powinien zwrócić pacjentowi uwagę na problemy z systematycznością terapii oraz zmniejszyć liczbę tabletek. Większość chorych zapomina o przyjmowaniu leków. Tymczasem im mniej pigułek do zażycia tym większe prawdopodobieństwo, że chory je przyjmie.
Jaki odsetek dobrze leczonych uznałby Pan za sukces terapeutyczny?
- Według danych w populacji ogólnej możliwe jest uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego nawet w osiemdziesięciu kilku procentach. W przypadku chorujących jest to 90 procent. A my mamy czterdzieści kilka procent spośród leczonych. I czas potrzebny do dojścia do takich wyników nie jest długi. Efekty leczenia pojawiają się już po 3 miesiącach. Uzyskanie znaczącej i widocznej poprawy wyników leczenia jest więc możliwe w ciągu kilku lat.
W czym widać poprawę wyników?
- W mniejszej liczbie powikłań, zgonów z powodu zawałów. Na przykład w Kanadzie pochodną poprawy wyników, programu leczenia nadciśnienia tętniczego stał się spadek liczby zgonów wywołanych rakiem płuca. I to jest logiczne, bo przecież leczenie nadciśnienia także polega na zmianie stylu życia i zaprzestaniu palenia papierosów. Zmiany w stylu życia przynoszą liczne korzyści dotyczące poprawy zdrowotności widoczne w statystykach, ale wymagają czasu i konsekwencji.
