Prof. Zoltan Matrai o europejskich standardach leczenia raka piersi na Węgrzech

- Każda kobieta na Węgrzech ma prawo do najbardziej optymalnej terapii raka piersi, a w ramach publicznego ubezpieczenia oferuje się jej wszystkie opcje obecnie dostępne - mówi prof. Zoltan Matrai z Narodowego Instytutu Onkologii w Budapeszcie, członka Organizacji Europejskich Ośrodków Raka OECI.

Jak kształtuje się na Węgrzech średni odsetek operacji oszczędzających raka piersi?
- Chirurgia oszczędzająca raka piersi dzieli się na trzy kategorie: lumpektomię lub szerokie usunięcie, które charakteryzują się makroskopowym marginesem 10 mm, w kolejnej tym razem tradycyjnej technice kwadrantektomi margines wynosi 20 mm z usunięciem nadmiaru skóry. Odsetek operacji oszczędzających na Węgrzech waha się od 60 do 70 procent. W Narodowym Instytucie Onkologii w Budapeszcie, w którym pracuję proporcja ta wynosi około 65 procent. W pozostałych sytuacjach stosowana jest mastektomia, ale wykonana zostaje onkoplastyka piersi. Oznacza to, że jedynie w przypadkach zbyt dużej wielkości guza w stosunku do objętości piersi przeprowadzana jest mastektomia, ale i tak z jednoczasową rekonstrukcją piersi. Podobnie jeśli guz jest mały, ale pierś jest także nieduża wykonamy mastektomię z rekonstrukcją ze względu na lepszy efekt kosmetyczny. Wydaje mi się więc, że trend nakazujący wykonywanie jak najwięcej operacji oszczędzających staje się nieco staromodny, przyglądając się mu okiem onkoplastyka. Oprócz usunięcia guza ważny jest przecież także końcowy efekt kosmetyczny.

Czy jednoczasowa rekonstrukcja piersi jest refundowana?
- Tak. Zarówno operacja usunięcia nowotworu jak i implanty wszczepiane w czasie rekonstrukcji są refundowane przez publicznego płatnika. Oczywiście koszty są w pewnym sensie limitowane i odbiegają od tych na Zachodzie, ale każda kobieta na Węgrzech, która choruje na raka piersi może liczyć na średni standard.

Czy na Węgrzech wiek ma znaczenie przy podejściu do operacji oszczędzających?
- Podejścia są rzeczywiście różne. W nauce od 15 lat trwa gorąca dyskusja na temat leczenia raka piersi u starszych kobiet. Wydaje się, że strategia zakładająca u kobiet w wieku około 70 lat mastektomię z zamiarem niepodawania chemioterapii nie jest właściwa. Oczywiście należy gruntownie zbadać stan zdrowia pacjentki, określić przybliżony czas trwania życia, wiek biologiczny chorej, ale można starszej pacjentce zaoferować dokładnie to samo, co młodszej. Oczywiście guzy piersi mają odmienne typy molekularne z różnym podłożem genetycznym. Kobiety po menopauzie częściej chorują na raka piersi z ekspresją receptorów estrogenowych, który jest mniej agresywny niż u kobiet młodszych. Jednak zawsze próbujemy zaoferować najnowocześniejsze rozwiązania naszym pacjentkom zarówno w odniesieniu do chirurgii jak i radioterapii, choć w przypadku tej ostatniej metody podejście do starszych kobiet może się różnić terapeutycznie w porównaniu z leczeniem pacjentem młodszych. Obecnie wiele badań opisuje najbardziej optymalne formy terapeutyczne, ale wiek chorej rzeczywiście pozostaje gorącym tematem.

Jakie jest Pana typowe podejście do chorej na raka piersi w codziennej praktyce?
- Po pierwsze stan zdrowia chorych jest rzetelnie i dogłębnie badany. Oznacza to, że każda chora przechodzi USG, mammografię oraz biopsję. Jeżeli pojawiają się podejrzenia odnośnie przerzutów do węzłów chłonnych zostaje wykonana aspiracja. Oczywiście określony zostaje stopień zaawansowania nowotworu, jak również przerzuty odległe. Wykonane więc zostają badania RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. Jeżeli chora ma lokalnie zaawansowany nowotwór przeprowadzane są badania tomografii komputerowej oraz wskazane jest badanie PET/CT. Potem podejmowana jest decyzja odnośnie terapii. Każdy przypadek zostaje przedyskutowany przez wielodyscyplinarny zespół i zespół ten wybiera najbardziej optymalną opcję leczenia, które jest wielodyscyplinarne. Tak więc rak piersi nie jest traktowany jako choroba ograniczona lokalnie, ale jako schorzenie systemowe, co oznacza, że na leczenie składa się nie tylko chirurgia, ale też terapia systemowa – chemioterapia, radioterapia, leczenie biologiczne a także, czego można oczekiwać w niedalekiej przyszłości immunoterapia. W XXI wieku możemy powiedzieć, że jesteśmy w stanie zaoferować leczenie raka piersi w każdym stopniu zaawansowania.

Jednak znaczenie ma wczesne wykrycie. Czy na Węgrzech funkcjonuje narodowy program screeningu w kierunku raka piersi?
- Tak, od 15 lat. To jest bardzo ważne, bo jeśli udaje się wykryć raka piersi na wczesnym etapie rozwoju i wybór terapii jest prawidłowy, wtedy istnieje możliwość optymalnego leczenia. Jeżeli choroba jest lokalnie zaawansowana można ją wyleczyć a ryzyko zgonu z powodu raka jest niższe. W IV stopniu zaawansowania z przerzutami odległymi można uzyskać wiele czasu w szczególności przy podejściu wielodyscyplinarnym, ale całkowite wyleczenie nie stanowi celu realnego.

Jaką metodę rekonstrukcji piersi stosuje Pan najczęściej i dlaczego?
- Narodowy Instytut Onkologii, w którym pracuję jest ośrodkiem referencyjnym, pełnoprawnym członkiem Organizacji Europejskich Instytutów Raka OECI, czyli możemy zaoferować chorej dosłownie wszystko, co jest obecnie możliwe do wykonania począwszy od diagnostyki na terapii i rekonstrukcji piersi kończąc. Rocznie rozpoznajemy 7,5 tys. nowych przypadków raka piersi. Na Węgrzech zgony z powodu raka piersi oscylują wokół 2,2 tys. rocznie przy populacji 10 mln. Instytut jest Breast Cancer Unitem zgodnie z rekomendacjami unijnymi. Co to oznacza? Prowadzimy audyt naszych wyników, które zostają opublikowane. Instytut jest jedynym BCU na Węgrzech, ale istnieje jeszcze wiele innych szpitali postępujących zgodnie z zaleceniami unijnymi. Zgodnie z wytycznymi unijnymi w oddziale onkoplastycznym musi pracować choć jeden pełnoprawny chirurg oraz 4 rezydentów onkoplastyków. W takim zespole możemy zaoferować każdej chorej onkoplastykę piersi. Pacjentka nie musi być bogata ani posiadać dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, które zresztą nie istnieją na Węgrzech. Można zaoferować jednoczasową rekonstrukcję, ale naszym standardem jest dwustopniowa rekonstrukcja. Po mastektomii wszczepiamy ekspander, do którego podawany jest silikon. Można go usunąć jeśli od razu po operacji chora zostaje skierowana na radioterapię, a to się zdarza. Nie chcemy problemów i powikłań dla naszych chorych, a kiedy one występują niemożliwe jest podanie radioterapii w pierwszym tygodniu po operacji. Oczywiście liczy się efekt kosmetyczny po mastektomii, ale najważniejsze jest to, aby rozpocząć leczenie uzupełniające w określonym terminie, a ono może trwać 4 lub 12 tygodni. W razie powikłań, zapalenia radioterapia zostaje odłożona w czasie. Dopiero po leczeniu wymieniamy ekspander na stały implant silikonowy z na przykład przeszczepieniem tłuszczu z powłok brzucha.