Przychodzi pacjent z otyłością do lekarza rodzinnego… ►

Co powiedzieć, jeśli do gabinetu lekarskiego przychodzi pacjent i mówi, że stosował wszystkie możliwe diety, że korzystał z pomocy dietetyków, dodając, że od dzieciństwa ma problem z nadmierną masą ciała – podobnie jak inni z jego rodziny? Między innymi o to spytaliśmy prof. Pawła Bogdańskiego podczas Top Medical Trends 2025.

Rozmowa z prof. Pawłem Bogdańskim, kierownikiem Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości i wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego oraz Polskiego Stowarzyszenia Praktycznej Terapii Otyłości – nagrana 14 marca – poniżej. Pod nią spisany wywiad.

Otyłość wydaje się najprostszą do rozpoznania chorobą…

Zgadza się. Tę chorobę można rozpoznać, kiedy pacjent staje w drzwiach gabinetu. Oczywiście należy to zweryfikować, ważąc i mierząc chorego. Im mniejszy stopień zaawansowania choroby, tym rzadziej dochodzi do jej rozpoznania. Otyłość jak każdą inną chorobę, lekarze powinni wpisać do dokumentacji medycznej, informować o tym pacjentów, mówić o możliwościach leczenia, kierować pacjentów do specjalistów, którzy profesjonalnie się tym zajmują – nazwać problem wprost.

Dlaczego nie należy zwlekać z rozpoczęciem leczenia otyłości?

Otyłość to groźna, podstępna, przewlekła choroba, a osoby na nią chorujące powinny być poddawane leczeniu.

Dziewięć milionów Polaków choruje na tę przewlekłą chorobę, z powodu której każdego dnia przedwcześnie umiera w Polsce 200 osób, a wartości i tak są niedoszacowane. W Polsce choruje 21 proc. populacji. Za dziesięć lat ta wartość może wynosić nawet 35 proc. Co gorsza, nasze dzieci tyją najszybciej w Europie, a pozostawione bez pomocy i leczenia mają ryzyko rozwoju tej choroby w życiu dorosłym aż 18 razy większe.

Na więc mamy czekać? Aż się pojawią dodatkowe kłopoty?

Leczenie otyłości powinniśmy rozpocząć, jak najszybciej – po to, aby nie dopuść to rozwoju tej choroby. Otyłość jest groźna, bo może prowadzić do rozwoju ponad 200 zaburzeń i powikłań z nią związanych. Ryzyko wystąpienia cukrzycy w przypadku otyłości zwiększa się 90-krotnie u kobiet z BMI powyżej 35, połowa wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym to ci, u których choroba rozwinęła się z powodu otyłości. Za 70 proc. przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych odpowiada otyłość, a w 70 proc. za wykonania wszystkich endoprotez, które to operacje są niezwykle kosztowne, a to skutki wyłącznie choroby otyłości.

Lekarze często koncentrują się na leczeniu powikłań, nie wykorzystując wszystkich nowoczesnych metod terapeutycznych otyłości, jakimi już dysponujemy. Zaniechanie leczenia często prowadzi do bardzo poważnych konsekwencji. Część pacjentów może mieć po pewnym czasie słuszne pretensje do swoich lekarzy, że w odpowiednim momencie nie rozpoznali choroby i nie wdrożyli terapii.

Wczesne rozpoznanie daje szanse na uniknięcie kłopotów.

Jak zatem leczyć otyłość?

W Polsce wciąż bardzo powszechne jest myślenie, że pacjenci chorujący na otyłość powinni się w pierwszej kolejności udać do dietetyka. Podkreślę, leczeniem otyłości, podobnie jak każdej innej przewlekłej choroby, powinni się zajmować lekarze – który nazwą ją chorobą i wpiszą w karty pacjentów. To oni, we współpracy z innymi członkami zespołu terapeutycznego – dietetykiem, fizjoterapeutą, psychologiem – podejmują decyzję o wyborze najbardziej optymalnej formy leczenia i farmakoterapii. Najskuteczniejsza jest terapia kompleksowa z wykorzystaniem wszystkich dostępnych metod zaproponowanych przez specjalistów zajmujących się otyłością – terapia powinna być zindywidualizowana, dopasowana do stopnia zaawansowania choroby i bezpieczna dla pacjentów. Jej podstawową jest leczenie niefarmakologiczne.

Bywają pacjenci, którzy nie mają żadnego doświadczenia z postępowaniem niefarmakologicznym, czyli ze zindywidualizowanym leczeniem żywieniowym opartym na racjonalnych, niezagrażających zdrowiu zaleceniach, mającym doprowadzić do deficytu kalorycznego wyliczonego na podstawie wskaźników antropometrycznych, trybu życia i aktywności fizycznej. Takim leczeniem żywieniowym powinni zajmować się wykształceni na studiach wyższych dietetycy.

Nawet jeśli na podstawie wywiadu stwierdzamy, że pacjent wcześniej stosował leczenie niefarmakologiczne, to nie rezygnujemy z rozmowy o ewentualnych korektach, modyfikacjach, jakie można wprowadzić.

U części osób jednym z elementów leczenia niefarmakologicznego powinny być konsultacje u psychologa, który pomaga pacjentowi zidentyfikować czynniki psychogenne prowadzące do przyrostu masy ciała bądź utrudniające proces jej redukcji i pracuje z pacjentem nad ich zmianą. Wsparcie psychologiczne ma też służyć zwiększeniu motywacji pacjenta do wdrożenia zmian. Kompleksowa pomoc psychologiczna obejmuje też techniki behawioralne, które mają na celu korygowanie nieprawidłowych zachowań żywieniowych.

Co jeśli do gabinetu lekarskiego przychodzi pacjent i mówi, że stosował wszystkie możliwe diety, że korzystał z pomocy dietetyków, dodając, że od dzieciństwa ma problem z nadmierną masą ciała – podobnie jak inni z jego rodziny. Co wtedy powiedzieć?

To częsta sytuacja. W takich przypadkach chorobę otyłościową należy nazwać wprost – racjonalne jest wtedy rozpoczęcie farmakoterapii. U pacjentów, u którego występują już powikłania otyłości, nie możemy czekać aż pojawią się kolejne – nie możemy dopuścić, aby choroba się dalej rozwijała. Wskazaniem do farmakoterapii otyłości jest wskaźnik BMI [ang. Body Mass Index – red.] powyżej 30 kg/m2, nawet jeśli nie występuje żadna z chorób związanych z otyłością, to jest stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia aterogenna, obturacyjny bezdech senny i inne Zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi leki wspomagające leczenie otyłości można także stosować u chorych z nadwagą z BMI powyżej 27 kg/m2, jeśli u chorych dodatkowo występuje co najmniej jedna choroba współistniejąca związana z nadmierną masą ciała.

U tych, którzy nie wdrażali wcześniej leczenia niefarmakologicznego można się wstrzymać z rozpoczęciem leczenia farmakologicznego przez trzy miesiące i zobaczyć, jakie efekty udaje się uzyskać bez leków. Natomiast u chorych, o których wiemy, że podejmowali już próby leczenia niefarmakologicznego, liczenie na to, że kolejne modyfikacje tego postępowania coś zmienią jest nieuzasadnione.

Jakie leki można stosować w leczeniu otyłości?

W Polsce zarejestrowanych jest sześć preparatów stosowanych w leczeniu choroby otyłościowej – niestety, żaden z nich nie jest refundowany.

Jak pan ocenia szansę zwiększenia dostępności do tych leków?

Pracujemy nad tym. Przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia znają analizy farmakoekonomiczne i mam nadzieję, że nie będą mieli trudności z podjęciem decyzji o refundacji. Pozwalając na dalszy rozwój choroby u tysięcy pacjentów z otyłością, za moment będziemy mieć gigantyczne kolejki do specjalistów, którzy będą leczyć jej powikłania. Wielokrotnie wykazano wysokie koszty związane z leczeniem powikłań otyłości. Otyłość prowadzi do przedwczesnej niepełnosprawności chorych. Za chwilę grupa pacjentów z otyłością olbrzymią przejdzie na renty, bo nie będzie w stanie chodzić do pracy. Pacjenci, którzy w okolicy 40. roku życia przechodzą na takie świadczenie, w kolejnych latach kosztują budżet ogromne pieniądze.

Przeczytaj także: „Tomasz Szczepański – niedokrwistość i niedobór żelaza u dzieci”.