Puszka Pandory, czyli jakie demony wyszły na świat po podpisaniu porozumienia z rezydentami
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 01.10.2018
Źródło: BL, Janusz Atłachowicz
| Tagi: | Janusz Atłachowicz |
W tytułowej puszce nie znajdowały się wyłącznie nieszczęścia. Była i nadzieja. Jakie to nieszczęścia i jakie nadzieje ujrzały światło dzienne w ostatnich miesiącach w naszej ochronie zdrowia?
Analiza Janusza Atłachowicza:
- W posagu Pandora otrzymała szczelnie zamkniętą glinianą beczkę (w literaturze europejskiej na ogół zwaną puszką Pandory), którą Epimeteusz i Pandora z ciekawości otworzyli. Znajdowały się w niej wszelkie nieszczęścia, które rozeszły się na cały świat. Na dnie beczki była jednak, zgodnie z wolą Zeusa nadzieja. Taką puszkę Pandory otworzył minister Szumowski umawiając się z rezydentami.
Jaka piękna katastrofa nas czeka. Początkowo taki tytuł miał mieć ten artykuł. Ale ponieważ nadal jestem niepoprawnym optymistą, dokonałem jego zmiany. Liczę na to, że zawiadujący systemem zaczną jednak zachowywać się i proponować racjonalne rozwiązania. Po prostu nie będzie już innego wyjścia.
Sieć
System ochrony zdrowia, a głównie szpitalnictwo, cały czas jest poddawany zmianom. Zarządzający w tym systemie, zwłaszcza tacy z co najmniej kilkunastoletnim doświadczeniem, już się do tego przyzwyczaili. Może dlatego tak gładko przeszliśmy z systemu płacenia szpitalom za realizację kontraktu na ryczałt? A może to jest jeszcze efekt działa siły bezwładności, która nie przestawiła rozpędzonego molocha polskich szpitali na nowy model finansowania świadczeń?
Patrząc z perspektywy czasu na zmiany, które weszły w życie z dniem 1 października 2017 roku, widzę jedną, bardzo ważną różnicę. Tamta zmiana została wsparta dodatkowymi środkami finansowymi z NFZ w wysokości ok. 1,5 mld zł. Szpitalom, w związku z zakończeniem okresu rozliczeniowego z końcem września 2017 roku, Fundusz zapłacił praktycznie za wszystkie zrealizowane świadczenia. Nie wiem, jak było w innych oddziałach wojewódzkich NFZ. Nasz, łódzki zapłacił za wszystko, chociaż nie za wszystko 100% ceny. Szpital którym zarządzam na czwarty kwartał 2017 roku, czyli na pierwszy okres rozliczeniowy, otrzymał ryczałtu wyższy o prawie 4% w stosunku do wartości umowy kontraktowej. Trudno zweryfikować, w jakim stopniu przyczyniła się do tego realizacja kontraktu za 2015 rok (baza obliczenia ryczałtu), a w jakim stopniu wzrost ceny za punkt. Te zwiększone przychody oraz realizacja programu naprawczego i obniżka kosztów, spowodowała, że rok 2017 zamknęliśmy prawie na zero. Samorząd powiatu się ucieszył, gdyż nie musiał pokrywać ze swojego budżetu ujemnego wyniku finansowego szpitala. Na pokrycie ujemnego wyniku za rok 2016, w czerwcu 2017 samorząd musiał wyasygnować ze swojego budżetu ok. 1,2 mln zł.
Obserwując dane na temat wyników ekonomicznych szpitali, w tym poziom zobowiązań wymagalnych i niewymagalnych, widać było poprawę kondycji i spadek poziomu zobowiązań. Obecnie ministerstwo zdrowia też się chwali, że ponad 70% szpitali uzyskuje dodatnie wyniki finansowe. A wzrost zobowiązań szpitali do prawie 12 mld zł (wg stanu na koniec czerwca 2018) tłumaczy faktem udzielania większej ilości świadczeń. I wszystko byłoby ok., gdybyśmy widzieli z jakich środków będzie sfinansowany ten wzrost ilości udzielonych świadczeń.
Ryczałt
Wspomniałem wcześniej o tym, co pomogło szpitalom dość dobrze finansowo zakończyć funkcjonowanie i wejść w ryczałt. Mamy za sobą dwa okresy rozliczeniowe ryczałtu. IV kwartał 2017 roku i drugi – I półrocze 2018 roku. Jesteśmy (20 września) w połowie trzeciego okresu rozliczeniowego (II połowa roku 2018) i zapewne lada moment dowiemy się od Funduszu, jakie wyliczył nam ryczałty do realizacji do końca tego roku. Czyli będziemy znali nareszcie stronę przychodową naszego rachunku wyników. A tym samym, będziemy mogli „zaplanować” wynik na koniec 2018 roku. Na jego realizację będziemy mieli aż trzy miesiące.
Dwa długie weekendy w listopadzie oraz okres przedświąteczny i samych świąt w grudniu nie ułatwi nam sprawy. Może martwię się na zapas, bo teraz problemem jest tak zarządzać szpitalem, żeby zrealizować nie mniej niż 98% wartości ryczałtu za okres poprzedni. Przekraczanie ryczałtu zwyczajnie nie opłaca się. Nie otrzymamy zapłaty za świadczenia udzielone ponad ryczałt. Ponosimy koszty w obecnym okresie rozliczeniowym, co ma negatywny wpływ na wynik – pogarsza go. A ewentualny wyższy ryczałt do zrealizowania otrzymamy na następny okres rozliczeniowy, czyli na rok 2019. Pod warunkiem, że czwartym okresem rozliczeniowym ryczałtu będzie już cały rok kalendarzowy. Model płacenia ryczałtowego jest korzystny dla Funduszu, gdyż pozbył się problemu „nadlimitów”. Dla szpitali to swoisty „szklany sufit”, który uniemożliwia zwiększanie przychodów. Oczywiście, zarządzający mają wielkie pole manewru, bo zostaje im druga wartość, na którą mają wpływ – koszty. I tu nawiązanie do tytułu.
Nieszczęście numer jeden - 6 750 dla lekarza specjalisty.
Wspaniale nam panujący minister zdrowia zafundował szpitalom dynamiczny wzrost kosztów. Raczej nie celowo, ale tak się złożyło, że zostały one wszystkie skumulowane w drugim półroczu tego roku, i będą miały olbrzymi, negatywny wpływ na wyniki ekonomiczne szpitali za rok 2018.
Wzrost od lipca 2018, wynagrodzenia zasadniczego lekarzy specjalistów zatrudnionych na umowę o pracę do kwoty 6 750 zł, pod warunkiem podpisania tzw. lojalki. NFZ ma zrefundować szpitalom różnicę pomiędzy 6 750 a obecnym wynagrodzeniem zasadniczym lekarza specjalisty wraz z kosztami wynikającymi z jego dodatku stażowego. Pozostałe koszty – wzrost dodatku funkcyjnego (jeżeli w zakładowym regulaminie wynagradzania jest zapisany jako procent od wynagrodzenia zasadniczego), wzrost kosztów dyżurów wraz pochodnymi, to już sprawa szpitala.
Nieszczęście numer dwa - wzrost, również od lipca 2018, minimalnego wynagrodzenia zasadniczego pracowników ochrony zdrowia.
Szpital, zgodnie z obowiązującymi przepisami był zobowiązany podwyższyć wynagrodzenie zasadnicze o 20% różnicy pomiędzy wynagrodzeniem wyliczonym wg przepisów a obecnym wynagrodzeniem zasadniczym pracownika. Tu ministerstwo nie przewidziało już rekompensaty ani samego tego wzrost wynagrodzenia zasadniczego a tym bardziej pochodnych. Podobno ma zapłacić NFZ. Nie wiadomo, czy poprzez zwiększenie wartości ryczałtów, ceny lub jednej i drugiej wartości.
Nieszczęście numer trzy - obowiązek włączenia do wynagrodzenia zasadniczego od 1 września tego roku pielęgniarkom i położnym 1 100 zł z dodatku Zembali.
Tak znaczny wzrost wynagrodzenia zasadniczego powoduje, że rosną wszystkie pochodne liczone od tegoż wynagrodzenia zasadniczego. Jeżeli pielęgniarka ma wynagrodzenie zasadnicze tylko 1 700 zł (w moim szpitalu znaczną część pielęgniarek ma takie właśnie wynagrodzenie zasadnicze), po włączeniu dodatku do wynagrodzenia zasadniczego nastąpi jego wzrost o prawie 40%. Wynagrodzenie za dyżury pielęgniarek to ok. 35% wynagrodzenia zasadniczego. Wraz z pochodnymi koszt pielęgniarki szybuje ostro w górę. Wg szacunków szpitali, z tytułu włączenia tego dodatku do wynagrodzenia zasadniczego, szpital będzie musiał dołożyć z własnego budżetu minimum 300 zł (niektórzy szacują, że nawet do 500 zł) do każdego etatu pielęgniarki i położnej na miesiąc. Brak wskazania, kto ma sfinansować ten gwałtowny wzrost kosztów wynagrodzeń. Bo tylko część będzie nadal finansowana z dodatku Zembali. Tu też „wszystkie oczy na NFZ”, który jest głównym finansującym szpitale.
Podsumowując te 3 nieszczęścia dla szpitala powiatowego zatrudniającego ok. 450 osób z rocznym budżetem na poziomie ok. 50 mln zł to wzrost kosztów tylko w drugim półroczu
o prawie 1,5 mln zł. Licząc w skali roku to wzrost kosztów prawie o 7%.
Po wypłacie już zwiększonych wynagrodzeń za m-c sierpień, ale jeszcze przed ich znacznym wzrostem z tytułu włączenia dodatku Zembali, ok. 85% przychodów muszę przeznaczyć na wynagrodzenia dla zatrudnionych na umowę o pracę i umowy cywilne. Znane mi są szpitale, które już teraz mają ten udział kosztów wyższy, przekraczający nawet 90%. Jak długo można prowadzić normalną, czyli bezpieczną dla pacjentów i samego szpitala, gdy na tzw. rzeczówkę będę mógł przeznaczać 15% przychodów, zamiast 40-45%.
Nieszczęście numer cztery - pominięci.
Minister dogadując się w sprawach wynagrodzeń najpierw z rezydentami, potem z pielęgniarkami i ratownikami zdemolował resztki chwiejnej równowagi, jaka panowała w szpitalach pomiędzy grupami zawodowymi. Nie zaspokoił, mimo podpisanych porozumień, oczekiwań tych, z którymi rozmawiał. Wzbudził niepokój, wynikający z pominięcia kolejnych grup zawodowych współtworzących szpital we wzroście wynagrodzeń. Stąd oczekiwania kolejnych grup zawodowych, które stoją w kolejce do rozmów z ministrem na temat wzrostu ich wynagrodzeń. Za chwilę mogą stać na ulicach. Niektóre grupy mają już ustalony i ogłosiły kalendarz ulicznych manifestacji.
Nieszczęście numer pięć - wyścig po „kasę”
Zachwiane proporcje wysokości wynagrodzeń pomiędzy rezydentami a specjalistami, podwyższenie wynagrodzenia lekarzom specjalistom za „lojalkę” powoduje już, a zapewne będzie powodować również dalszą eskalację oczekiwań wzrostu wynagrodzeń lekarzy specjalistów zatrudnianych na podstawie umów cywilnych. Skoro obecny specjalista zatrudniony na podstawie umowy o pracę z wynagrodzeniem zasadniczym 6 750 zł pełniąc 3-4 dyżury w miesiącu uzyska stawkę 80-90 zł na godzinę, to specjalista zatrudniony na umowie cywilnej będzie oczekiwał stawki co najmniej o 25% wyższej. Gdyż jego umowa obejmuje znacznie więcej ryzyk i kosztów, które musi ponieść, niż umowa o pracę.
Nieszczęście numer sześć – „lojalka”
Nikt nie wie, jakie efekty spowoduje. Już wiadomo, że zdecydowało się na jej podpisanie znacznie więcej lekarzy specjalistów niż szacowano. W przypadku mojego szpitala to ponad 60% lekarzy zatrudnionych na umowę o pracę. Oprócz efektu wzrostu kosztów z tym związanych, nie mam żadnej wiedzy jakie będzie zachowanie lekarzy „nie moich”, którzy do tej pory dyżurowali w naszym szpitalu. Mogę mieć problem z obsadą dyżurów już w październiku. Najgorsze jest to, że nic tu nie jestem w stanie zaplanować. Czyli znowu zarządzanie kryzysem, a nie normalne zarządzanie.
Nieszczęście numer siedem - urlop szkoleniowy dla pielęgniarek (od 2019 roku)
W „dołku” wynikającym z braku lekarzy już jesteśmy. Choć nie wiem, czy już na jego dnie. „Dołek” wynikający z braku pielęgniarek chyba dopiero przed nami. Dodatkowy urlop to nie tylko wzrost kosztów, ale dodatkowy problem z zapewnieniem odpowiednio liczebnej obsady pielęgniarek. Jeżeli jeszcze może sobie jakoś z tym poradzimy w oddziałach niezabiegowych, to znacznie trudniej będzie to zrobić w oddziałach takich jak: anestezjologia, neonatologia czy wśród instrumentariuszek z bloku operacyjnego. A to oznacza np. w przypadku instrumentariuszek, zmniejszenie ilości wykonywanych operacji. Odpowiedź na pytanie, czy zmniejszy się kolejka pacjentów oczekujących na wszczepienie endoprotezy wydaje się oczywista.
Nieszczęście numer osiem – aktuarialna rezerwa na świadczenia pracownicze.
Tak gwałtowny wzrost wynagrodzeń zasadniczych pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w tym roku spowoduje, że w znacznym stopniu wzrosną aktuarialne rezerwy na świadczenia pracownicze. Liczone są one od wynagrodzenia zasadniczego i obejmują przyszłe koszty pracownicze wynikające z prawa pracowników do odpraw emerytalnych i nagród jubileuszowych.
Nieszczęście numer dziewięć – konieczność pokrycia ujemnego wyniku finansowego szpitala przez organy tworzące, czyli samorządy – powiatowy i wojewódzki.
Jeżeli nawet w I półroczu tego roku szpital osiągał wyniki zgodne z planem finansowym, to utrzymanie się w ryzach planu w II półroczu jest raczej niemożliwe. Bo który z dyrektorów lub prezesów, albo jacy księgowi, nawet z długoletnim stażem w szpitalu, byli w stanie przewidzieć, a i tym samym zaplanować, taki wzrost kosztów, jaki zafundował nam pan minister? Wzrost kosztów aktuarialnej rezerwy na świadczenia pracownicze ma wpływ na wynik finansowy szpitala. Spowoduje powiększenie straty szpitala, którą samorząd będzie zobowiązany pokryć. Samorządy, obecnie zaabsorbowane w kampanię wyborczą, nie mają do tego głowy i nie wiedzą, jaka ich czeka niespodzianka w 2019 roku. Dotyczy to oczywiście tych osób, co w tych nowych samorządach zasiądą wybrani powtórnie lub po raz pierwszy. Będą musieli podjąć decyzję o pokryciu (wpłacie pieniędzy) straty szpitala lub jego likwidacji. Z tej drugiej wersji pewnie nikt nie skorzysta, nawet, jeżeli byłaby zasadna i nie powodowała znacznego pogorszenia dostępu mieszkańcom do świadczeń zdrowotnych. Pozostanie więc zapłata, czyli uszczuplenie środków, którymi dysponuje samorząd na wszelkie inne zadania własne.
Nadzieja numer jeden – dodatnie efekty wprowadzanych zmian
Wymieniając nieszczęścia, skupiłem się głównie na ich negatywnym wpływie na finanse i organizację szpitala oraz system. Ale to wcale nie musi oznaczać, że z tych zmian nie wynikną również pozytywne efekty. O wzrost żenująco niskich wynagrodzeń dla zatrudnionych w systemie ochrony zdrowia wołano już od dłuższego czasu. W końcu zaistniał. Może spowoduje, że młodzi ludzie zdecydują się jednak w większym stopniu niż dotychczas na kształcenie się na lekarza, pielęgniarkę/położną, czy w innym zawodzie medycznym. W pielęgniarstwie daje się już zauważyć zwiększone zainteresowanie zawodem opiekuna medycznego. Część pielęgniarek, pracująca dotychczas nie w swoim zawodzie wyraża zainteresowanie powrotem do jego wykonywania. Może w tym również pomóc 6 dniu urlopu szkoleniowego oraz zapowiedź uruchomienia zawodu asystentki pielęgniarki.
Nadzieja numer dwa – wzrost poziomu finasowania systemu ochrony zdrowia.
Pisząc o wzroście poziomu finansowania nie mam tu na myśli tzw. ustawy 6%. Gdyż z jej efektów będziemy mogli skorzystać pewnie dopiero w 2020 roku. W 2018 i w 2019 roku nie spowoduje ona wzrostu nakładów na system ochrony zdrowia. Wskaźniki procentowe w stosunku do budżetu państwa zapisane w niej na te lata będą osiągnięte zapewne bez przekazania środków z budżetu państwa. Malejące bezrobocie, notowany wzrost wynagrodzeń oraz dobrą koniunkturę w gospodarce (tu nie wiem, na ile jest ona wynikiem propagandowych działań rządzących, a na ile jest to stan rzeczywisty) i szczególny okres, jakim są zbliżające się wybory samorządowe, może możemy liczyć na „dosypanie pieniędzy”. Nie pochwalam takich doraźnych „zastrzyków”, ale dla szpitali (lub ich oddziałów) może to być kroplówka, bez której część z nich po prostu nie przetrwa. Jako szpitale powiatowe liczymy skutki wprowadzanych zmian i mam nadzieję, że te liczby się obronią. Przekonają do tego, by dokonać korekty i złagodzić negatywne skutki wprowadzonych, i planowanych do wprowadzenia zmian.
Bo jedno co pewne, to zmiany. Zmian się jak widać nie boimy. Tylko chcemy mieć możliwość ich planowania i wprowadzania w sposób racjonalny. Bez takiego zamętu jaki zgotował w systemie minister zdrowia czyniąc ustalenia i dokonując zmian zapewne nie zdając sobie sprawy ze skutków, jakie przyniosą. Takie eksperymenty zwykle kończą się niestety na ulicach, zamiast na rzeczowych rozmowach. Minister nie odżegnuje się od rozmów, więc jest i nadzieja w tej puszce Pandory.
Janusz Atłachowicz
Autor jest dyrektorem SPZOZ w Wieluniu
- W posagu Pandora otrzymała szczelnie zamkniętą glinianą beczkę (w literaturze europejskiej na ogół zwaną puszką Pandory), którą Epimeteusz i Pandora z ciekawości otworzyli. Znajdowały się w niej wszelkie nieszczęścia, które rozeszły się na cały świat. Na dnie beczki była jednak, zgodnie z wolą Zeusa nadzieja. Taką puszkę Pandory otworzył minister Szumowski umawiając się z rezydentami.
Jaka piękna katastrofa nas czeka. Początkowo taki tytuł miał mieć ten artykuł. Ale ponieważ nadal jestem niepoprawnym optymistą, dokonałem jego zmiany. Liczę na to, że zawiadujący systemem zaczną jednak zachowywać się i proponować racjonalne rozwiązania. Po prostu nie będzie już innego wyjścia.
Sieć
System ochrony zdrowia, a głównie szpitalnictwo, cały czas jest poddawany zmianom. Zarządzający w tym systemie, zwłaszcza tacy z co najmniej kilkunastoletnim doświadczeniem, już się do tego przyzwyczaili. Może dlatego tak gładko przeszliśmy z systemu płacenia szpitalom za realizację kontraktu na ryczałt? A może to jest jeszcze efekt działa siły bezwładności, która nie przestawiła rozpędzonego molocha polskich szpitali na nowy model finansowania świadczeń?
Patrząc z perspektywy czasu na zmiany, które weszły w życie z dniem 1 października 2017 roku, widzę jedną, bardzo ważną różnicę. Tamta zmiana została wsparta dodatkowymi środkami finansowymi z NFZ w wysokości ok. 1,5 mld zł. Szpitalom, w związku z zakończeniem okresu rozliczeniowego z końcem września 2017 roku, Fundusz zapłacił praktycznie za wszystkie zrealizowane świadczenia. Nie wiem, jak było w innych oddziałach wojewódzkich NFZ. Nasz, łódzki zapłacił za wszystko, chociaż nie za wszystko 100% ceny. Szpital którym zarządzam na czwarty kwartał 2017 roku, czyli na pierwszy okres rozliczeniowy, otrzymał ryczałtu wyższy o prawie 4% w stosunku do wartości umowy kontraktowej. Trudno zweryfikować, w jakim stopniu przyczyniła się do tego realizacja kontraktu za 2015 rok (baza obliczenia ryczałtu), a w jakim stopniu wzrost ceny za punkt. Te zwiększone przychody oraz realizacja programu naprawczego i obniżka kosztów, spowodowała, że rok 2017 zamknęliśmy prawie na zero. Samorząd powiatu się ucieszył, gdyż nie musiał pokrywać ze swojego budżetu ujemnego wyniku finansowego szpitala. Na pokrycie ujemnego wyniku za rok 2016, w czerwcu 2017 samorząd musiał wyasygnować ze swojego budżetu ok. 1,2 mln zł.
Obserwując dane na temat wyników ekonomicznych szpitali, w tym poziom zobowiązań wymagalnych i niewymagalnych, widać było poprawę kondycji i spadek poziomu zobowiązań. Obecnie ministerstwo zdrowia też się chwali, że ponad 70% szpitali uzyskuje dodatnie wyniki finansowe. A wzrost zobowiązań szpitali do prawie 12 mld zł (wg stanu na koniec czerwca 2018) tłumaczy faktem udzielania większej ilości świadczeń. I wszystko byłoby ok., gdybyśmy widzieli z jakich środków będzie sfinansowany ten wzrost ilości udzielonych świadczeń.
Ryczałt
Wspomniałem wcześniej o tym, co pomogło szpitalom dość dobrze finansowo zakończyć funkcjonowanie i wejść w ryczałt. Mamy za sobą dwa okresy rozliczeniowe ryczałtu. IV kwartał 2017 roku i drugi – I półrocze 2018 roku. Jesteśmy (20 września) w połowie trzeciego okresu rozliczeniowego (II połowa roku 2018) i zapewne lada moment dowiemy się od Funduszu, jakie wyliczył nam ryczałty do realizacji do końca tego roku. Czyli będziemy znali nareszcie stronę przychodową naszego rachunku wyników. A tym samym, będziemy mogli „zaplanować” wynik na koniec 2018 roku. Na jego realizację będziemy mieli aż trzy miesiące.
Dwa długie weekendy w listopadzie oraz okres przedświąteczny i samych świąt w grudniu nie ułatwi nam sprawy. Może martwię się na zapas, bo teraz problemem jest tak zarządzać szpitalem, żeby zrealizować nie mniej niż 98% wartości ryczałtu za okres poprzedni. Przekraczanie ryczałtu zwyczajnie nie opłaca się. Nie otrzymamy zapłaty za świadczenia udzielone ponad ryczałt. Ponosimy koszty w obecnym okresie rozliczeniowym, co ma negatywny wpływ na wynik – pogarsza go. A ewentualny wyższy ryczałt do zrealizowania otrzymamy na następny okres rozliczeniowy, czyli na rok 2019. Pod warunkiem, że czwartym okresem rozliczeniowym ryczałtu będzie już cały rok kalendarzowy. Model płacenia ryczałtowego jest korzystny dla Funduszu, gdyż pozbył się problemu „nadlimitów”. Dla szpitali to swoisty „szklany sufit”, który uniemożliwia zwiększanie przychodów. Oczywiście, zarządzający mają wielkie pole manewru, bo zostaje im druga wartość, na którą mają wpływ – koszty. I tu nawiązanie do tytułu.
Nieszczęście numer jeden - 6 750 dla lekarza specjalisty.
Wspaniale nam panujący minister zdrowia zafundował szpitalom dynamiczny wzrost kosztów. Raczej nie celowo, ale tak się złożyło, że zostały one wszystkie skumulowane w drugim półroczu tego roku, i będą miały olbrzymi, negatywny wpływ na wyniki ekonomiczne szpitali za rok 2018.
Wzrost od lipca 2018, wynagrodzenia zasadniczego lekarzy specjalistów zatrudnionych na umowę o pracę do kwoty 6 750 zł, pod warunkiem podpisania tzw. lojalki. NFZ ma zrefundować szpitalom różnicę pomiędzy 6 750 a obecnym wynagrodzeniem zasadniczym lekarza specjalisty wraz z kosztami wynikającymi z jego dodatku stażowego. Pozostałe koszty – wzrost dodatku funkcyjnego (jeżeli w zakładowym regulaminie wynagradzania jest zapisany jako procent od wynagrodzenia zasadniczego), wzrost kosztów dyżurów wraz pochodnymi, to już sprawa szpitala.
Nieszczęście numer dwa - wzrost, również od lipca 2018, minimalnego wynagrodzenia zasadniczego pracowników ochrony zdrowia.
Szpital, zgodnie z obowiązującymi przepisami był zobowiązany podwyższyć wynagrodzenie zasadnicze o 20% różnicy pomiędzy wynagrodzeniem wyliczonym wg przepisów a obecnym wynagrodzeniem zasadniczym pracownika. Tu ministerstwo nie przewidziało już rekompensaty ani samego tego wzrost wynagrodzenia zasadniczego a tym bardziej pochodnych. Podobno ma zapłacić NFZ. Nie wiadomo, czy poprzez zwiększenie wartości ryczałtów, ceny lub jednej i drugiej wartości.
Nieszczęście numer trzy - obowiązek włączenia do wynagrodzenia zasadniczego od 1 września tego roku pielęgniarkom i położnym 1 100 zł z dodatku Zembali.
Tak znaczny wzrost wynagrodzenia zasadniczego powoduje, że rosną wszystkie pochodne liczone od tegoż wynagrodzenia zasadniczego. Jeżeli pielęgniarka ma wynagrodzenie zasadnicze tylko 1 700 zł (w moim szpitalu znaczną część pielęgniarek ma takie właśnie wynagrodzenie zasadnicze), po włączeniu dodatku do wynagrodzenia zasadniczego nastąpi jego wzrost o prawie 40%. Wynagrodzenie za dyżury pielęgniarek to ok. 35% wynagrodzenia zasadniczego. Wraz z pochodnymi koszt pielęgniarki szybuje ostro w górę. Wg szacunków szpitali, z tytułu włączenia tego dodatku do wynagrodzenia zasadniczego, szpital będzie musiał dołożyć z własnego budżetu minimum 300 zł (niektórzy szacują, że nawet do 500 zł) do każdego etatu pielęgniarki i położnej na miesiąc. Brak wskazania, kto ma sfinansować ten gwałtowny wzrost kosztów wynagrodzeń. Bo tylko część będzie nadal finansowana z dodatku Zembali. Tu też „wszystkie oczy na NFZ”, który jest głównym finansującym szpitale.
Podsumowując te 3 nieszczęścia dla szpitala powiatowego zatrudniającego ok. 450 osób z rocznym budżetem na poziomie ok. 50 mln zł to wzrost kosztów tylko w drugim półroczu
o prawie 1,5 mln zł. Licząc w skali roku to wzrost kosztów prawie o 7%.
Po wypłacie już zwiększonych wynagrodzeń za m-c sierpień, ale jeszcze przed ich znacznym wzrostem z tytułu włączenia dodatku Zembali, ok. 85% przychodów muszę przeznaczyć na wynagrodzenia dla zatrudnionych na umowę o pracę i umowy cywilne. Znane mi są szpitale, które już teraz mają ten udział kosztów wyższy, przekraczający nawet 90%. Jak długo można prowadzić normalną, czyli bezpieczną dla pacjentów i samego szpitala, gdy na tzw. rzeczówkę będę mógł przeznaczać 15% przychodów, zamiast 40-45%.
Nieszczęście numer cztery - pominięci.
Minister dogadując się w sprawach wynagrodzeń najpierw z rezydentami, potem z pielęgniarkami i ratownikami zdemolował resztki chwiejnej równowagi, jaka panowała w szpitalach pomiędzy grupami zawodowymi. Nie zaspokoił, mimo podpisanych porozumień, oczekiwań tych, z którymi rozmawiał. Wzbudził niepokój, wynikający z pominięcia kolejnych grup zawodowych współtworzących szpital we wzroście wynagrodzeń. Stąd oczekiwania kolejnych grup zawodowych, które stoją w kolejce do rozmów z ministrem na temat wzrostu ich wynagrodzeń. Za chwilę mogą stać na ulicach. Niektóre grupy mają już ustalony i ogłosiły kalendarz ulicznych manifestacji.
Nieszczęście numer pięć - wyścig po „kasę”
Zachwiane proporcje wysokości wynagrodzeń pomiędzy rezydentami a specjalistami, podwyższenie wynagrodzenia lekarzom specjalistom za „lojalkę” powoduje już, a zapewne będzie powodować również dalszą eskalację oczekiwań wzrostu wynagrodzeń lekarzy specjalistów zatrudnianych na podstawie umów cywilnych. Skoro obecny specjalista zatrudniony na podstawie umowy o pracę z wynagrodzeniem zasadniczym 6 750 zł pełniąc 3-4 dyżury w miesiącu uzyska stawkę 80-90 zł na godzinę, to specjalista zatrudniony na umowie cywilnej będzie oczekiwał stawki co najmniej o 25% wyższej. Gdyż jego umowa obejmuje znacznie więcej ryzyk i kosztów, które musi ponieść, niż umowa o pracę.
Nieszczęście numer sześć – „lojalka”
Nikt nie wie, jakie efekty spowoduje. Już wiadomo, że zdecydowało się na jej podpisanie znacznie więcej lekarzy specjalistów niż szacowano. W przypadku mojego szpitala to ponad 60% lekarzy zatrudnionych na umowę o pracę. Oprócz efektu wzrostu kosztów z tym związanych, nie mam żadnej wiedzy jakie będzie zachowanie lekarzy „nie moich”, którzy do tej pory dyżurowali w naszym szpitalu. Mogę mieć problem z obsadą dyżurów już w październiku. Najgorsze jest to, że nic tu nie jestem w stanie zaplanować. Czyli znowu zarządzanie kryzysem, a nie normalne zarządzanie.
Nieszczęście numer siedem - urlop szkoleniowy dla pielęgniarek (od 2019 roku)
W „dołku” wynikającym z braku lekarzy już jesteśmy. Choć nie wiem, czy już na jego dnie. „Dołek” wynikający z braku pielęgniarek chyba dopiero przed nami. Dodatkowy urlop to nie tylko wzrost kosztów, ale dodatkowy problem z zapewnieniem odpowiednio liczebnej obsady pielęgniarek. Jeżeli jeszcze może sobie jakoś z tym poradzimy w oddziałach niezabiegowych, to znacznie trudniej będzie to zrobić w oddziałach takich jak: anestezjologia, neonatologia czy wśród instrumentariuszek z bloku operacyjnego. A to oznacza np. w przypadku instrumentariuszek, zmniejszenie ilości wykonywanych operacji. Odpowiedź na pytanie, czy zmniejszy się kolejka pacjentów oczekujących na wszczepienie endoprotezy wydaje się oczywista.
Nieszczęście numer osiem – aktuarialna rezerwa na świadczenia pracownicze.
Tak gwałtowny wzrost wynagrodzeń zasadniczych pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w tym roku spowoduje, że w znacznym stopniu wzrosną aktuarialne rezerwy na świadczenia pracownicze. Liczone są one od wynagrodzenia zasadniczego i obejmują przyszłe koszty pracownicze wynikające z prawa pracowników do odpraw emerytalnych i nagród jubileuszowych.
Nieszczęście numer dziewięć – konieczność pokrycia ujemnego wyniku finansowego szpitala przez organy tworzące, czyli samorządy – powiatowy i wojewódzki.
Jeżeli nawet w I półroczu tego roku szpital osiągał wyniki zgodne z planem finansowym, to utrzymanie się w ryzach planu w II półroczu jest raczej niemożliwe. Bo który z dyrektorów lub prezesów, albo jacy księgowi, nawet z długoletnim stażem w szpitalu, byli w stanie przewidzieć, a i tym samym zaplanować, taki wzrost kosztów, jaki zafundował nam pan minister? Wzrost kosztów aktuarialnej rezerwy na świadczenia pracownicze ma wpływ na wynik finansowy szpitala. Spowoduje powiększenie straty szpitala, którą samorząd będzie zobowiązany pokryć. Samorządy, obecnie zaabsorbowane w kampanię wyborczą, nie mają do tego głowy i nie wiedzą, jaka ich czeka niespodzianka w 2019 roku. Dotyczy to oczywiście tych osób, co w tych nowych samorządach zasiądą wybrani powtórnie lub po raz pierwszy. Będą musieli podjąć decyzję o pokryciu (wpłacie pieniędzy) straty szpitala lub jego likwidacji. Z tej drugiej wersji pewnie nikt nie skorzysta, nawet, jeżeli byłaby zasadna i nie powodowała znacznego pogorszenia dostępu mieszkańcom do świadczeń zdrowotnych. Pozostanie więc zapłata, czyli uszczuplenie środków, którymi dysponuje samorząd na wszelkie inne zadania własne.
Nadzieja numer jeden – dodatnie efekty wprowadzanych zmian
Wymieniając nieszczęścia, skupiłem się głównie na ich negatywnym wpływie na finanse i organizację szpitala oraz system. Ale to wcale nie musi oznaczać, że z tych zmian nie wynikną również pozytywne efekty. O wzrost żenująco niskich wynagrodzeń dla zatrudnionych w systemie ochrony zdrowia wołano już od dłuższego czasu. W końcu zaistniał. Może spowoduje, że młodzi ludzie zdecydują się jednak w większym stopniu niż dotychczas na kształcenie się na lekarza, pielęgniarkę/położną, czy w innym zawodzie medycznym. W pielęgniarstwie daje się już zauważyć zwiększone zainteresowanie zawodem opiekuna medycznego. Część pielęgniarek, pracująca dotychczas nie w swoim zawodzie wyraża zainteresowanie powrotem do jego wykonywania. Może w tym również pomóc 6 dniu urlopu szkoleniowego oraz zapowiedź uruchomienia zawodu asystentki pielęgniarki.
Nadzieja numer dwa – wzrost poziomu finasowania systemu ochrony zdrowia.
Pisząc o wzroście poziomu finansowania nie mam tu na myśli tzw. ustawy 6%. Gdyż z jej efektów będziemy mogli skorzystać pewnie dopiero w 2020 roku. W 2018 i w 2019 roku nie spowoduje ona wzrostu nakładów na system ochrony zdrowia. Wskaźniki procentowe w stosunku do budżetu państwa zapisane w niej na te lata będą osiągnięte zapewne bez przekazania środków z budżetu państwa. Malejące bezrobocie, notowany wzrost wynagrodzeń oraz dobrą koniunkturę w gospodarce (tu nie wiem, na ile jest ona wynikiem propagandowych działań rządzących, a na ile jest to stan rzeczywisty) i szczególny okres, jakim są zbliżające się wybory samorządowe, może możemy liczyć na „dosypanie pieniędzy”. Nie pochwalam takich doraźnych „zastrzyków”, ale dla szpitali (lub ich oddziałów) może to być kroplówka, bez której część z nich po prostu nie przetrwa. Jako szpitale powiatowe liczymy skutki wprowadzanych zmian i mam nadzieję, że te liczby się obronią. Przekonają do tego, by dokonać korekty i złagodzić negatywne skutki wprowadzonych, i planowanych do wprowadzenia zmian.
Bo jedno co pewne, to zmiany. Zmian się jak widać nie boimy. Tylko chcemy mieć możliwość ich planowania i wprowadzania w sposób racjonalny. Bez takiego zamętu jaki zgotował w systemie minister zdrowia czyniąc ustalenia i dokonując zmian zapewne nie zdając sobie sprawy ze skutków, jakie przyniosą. Takie eksperymenty zwykle kończą się niestety na ulicach, zamiast na rzeczowych rozmowach. Minister nie odżegnuje się od rozmów, więc jest i nadzieja w tej puszce Pandory.
Janusz Atłachowicz
Autor jest dyrektorem SPZOZ w Wieluniu
