Rak prostaty – brak przerzutów barierą w dostępie do nowoczesnych leków

Nowoczesne leki antyandrogenowe stanowią najlepszą opcję terapeutyczną dla chorych na raka prostaty opornego na kastrację bez przerzutów. Mają udowodnią skuteczność i znacznie mniej działań niepożądanych niż chemioterapia. W Polsce dostęp do części z nich mają tylko chorzy z przerzutami raka prostaty do innych narządów.

Chorzy z rakiem gruczołu krokowego oporni na leczenie tradycyjną hormonoterapią, u których istnieje duże ryzyko powstania przerzutów, wciąż czekają na dostęp do leczenia nowoczesnymi antyandrogenami.

Oznaczenie stężenia PSA już u czterdziestolatków
Szacuje się, że w 2020 r. diagnozę „rak prostaty” usłyszało w Polsce ok. 18 tys. mężczyzn. Szczęśliwie coraz częściej jest on diagnozowany na tyle wcześnie, że chorzy niepotrzebujący agresywnego leczenia mogą być na początku monitorowani, a leczenie chirurgiczne czy radioterapię wdraża się w momencie, kiedy już tego absolutnie potrzebują.

Oznaczenie stężenia PSA (antygenu specyficznego dla prostaty) po raz pierwszy powinno być wykonane u mężczyzn w wieku 40-45 lat, co pozwala wyselekcjonować grupę podwyższonego ryzyka zachorowania. – W tym wieku PSA powinno wynosić poniże 1 ng/dl. Panowie, którzy mają wyższy wynik, powinni systematycznie powtarzać badanie. Jeżeli są obciążeni rodzinnie (rak prostaty, rak piersi), warto im zaproponować badanie prostaty rezonansem magnetycznym (MR). Jeśli wynik jest prawidłowy, to oznaczanie stężenia PSA może się odbywać nawet co kilka lat – mówi dr n. med. Iwona Skoneczna, onkolog ze Szpitala Grochowskiego i Narodowego Instytutu Onkologii-Instytutu Badawczego w Warszawie.

Dlaczego warto wykonać badanie rezonansem magnetycznym
– Rezonans magnetyczny zyskuje coraz większą popularność, bo w przeciwieństwie do nielubianego przez pacjentów badania per rectum, czy ultrasonografii TRUS jest wykonywane z zewnątrz i co niezmiernie ważne pozwala dokładnie zbadać całą prostatę. Jeśli widzimy nieprawidłowości w MR, możemy dokładniej zaplanować, w którym miejscu należy wykonać biopsję, a także zaplanować leczenie, jeśli okaże się, że będzie ono potrzebne. W obrazie uzyskanym rezonansem widzimy też węzły chłonne okolicy prostaty oraz kości znajdujące się w jej pobliżu. Można więc ocenić zaawansowanie choroby – wyjaśnia dr Skoneczna.

Jeśli MR prostaty zostanie wykonany na początku diagnostyki, a jego wynik będzie prawidłowy, to – jak podkreśla dr Skoneczna – prawdopodobnie jedna czwarta chorych nie będzie musiała być poddany biopsji biopsji.

Testosteron napędza rozwój guza
Ok. 80 proc. mężczyzn słyszy diagnozę, kiedy nowotwór jest ograniczony tylko do prostaty lub jej okolic, ale 20 proc., gdy obecne są już przerzuty do dalszych narządów.

Jeśli rak prostaty zostanie wykryty na wczesnym etapie, kiedy nie doszło do przerzutów, leczenie polega na operacyjnym wycięciu gruczołu albo zniszczeniu go za pomocą radioterapii. Wczesne rozpoznanie choroby daje szanse na wybranie takiej techniki zabiegowej, która pozwoli zaoszczędzić unerwienie odpowiedzialne za nietrzymanie moczu jak i erekcję. Gdy jednak komórki nowotworowe są nie tylko w prostacie, ale i innych narządach, stosowane jest leczenie systemowe.

– Wiemy, że rak prostaty jest hormonozależny. Leczenie uzupełniające polega więc na zablokowaniu produkcji męskich hormonów albo za pomocą operacji, która usuwa źródło produkcji hormonów, czyli oba jądra, albo za pomocą zastrzyków podawanych co 3-6 miesięcy, które blokują produkcję tych hormonów w jądrach – tłumaczy dr Skoneczna.

Testosteron napędza rozwój guza nowotworowego. Gdy guz zostanie odcięty od testosteronu, przestaje rosnąć. Niestety po pewnym czasie u części pacjentów rozwija się oporność na leczenie hormonalne. Rośnie stężenie PSA, ale nie wykrywa się jeszcze przerzutów. W tej grupie pacjentów ogromne korzyści przynosi zastosowanie nowych leków z grupy tzw. antyandrogenów, które blokują działanie testosteronu.

Refundacja mocno ograniczona
Zarejestrowano cztery leki antyandrogenowe II generacji: abirateron, enzalutamid, apalutamid, a w ostatnim czasie jeszcze darolutamid.

– To doustne leki do leczenia raka prostaty w różnych stadiach. Kiedy zastosujemy je na etapie, gdy marker nowotworowy (PSA) dopiero zaczyna rosnąć, ale jeszcze nie widać przerzutów, możemy średnio o 2 lata opóźnić ich pojawienie się i do tego wydłużyć przeżycie pacjenta – mówi dr Skoneczna.

Leki takie jak na przykład apalutamid mają udowodnione bezpieczeństwo, działają na poziomie komórkowym i dzięki temu pacjent może stosować je przez wiele lat przy akceptowalnych skutkach ubocznych. Tabletki chorzy mogą przyjmować w domu. Jeśli zaś po ich zastosowaniu pojawią się uciążliwe działania niepożądane, pacjenci mogą zredukować dawkę i zastosować leczenie objawowe.

Badania wykazały, że bardziej agresywne nowotwory lepiej się leczy, jeśli leczenie obniżające poziom testosteronu zostanie połączone z chemioterapią.

– A jeszcze lepsze wyniki uzyskamy, gdy na wczesnym etapie zastosujemy jednocześnie nową generację leków hormonalnych – dodaje dr Skoneczna.

Na razie leki antyandrogenowe II generacji są dostępne w naszym kraju w programach lekowych dla chorych z najbardziej zaawansowaną postacią choroby, którzy mają tzw. raka opornego na kastrację z przerzutami po niepowodzeniu leczenia blokującego produkcję hormonów.

Nowym wskazaniem do zastosowania tych leków jest sytuacja, gdy po wycięciu lub napromienianiu prostaty, mimo obniżenia stężenia testosteronu, szybko narasta marker nowotworowy, czyli PSA, a w badaniach obrazowych (tomografia komputerowa i scyntygrafia kości) jeszcze nie widać przerzutów. Z trzech badań opublikowanych w tym roku wynika, że nowoczesne leczenie właśnie tych pacjentów przynosi duże korzyści. Niestety, w tym w wskazaniu leki androgenowe II generacji nie są refundowane w Polsce.

Historia pacjenta
Jak ważna jest samokontrola i odpowiednio wcześnie rozpoczęta diagnostyka, pokazuje historia Artura Wolskiego, dziennikarza Programu 1 Polskiego Radia.

– Badam się regularnie. Dbam o zdrowie, a poza tym tak nakazuje mi przyzwoitość. Zajmuję się popularyzacją wiedzy medycznej. Gdybym więc sam nie poddawał się badaniom, do których namawiam innych, podważałbym to, co mówię, nie byłbym wiarygodny – mówi red. Wolski.

Co pół roku chodził więc do urologa. Na początku PSA było prawidłowe, ale dwa lata temu stężenie tego markera zaczęło rosnąć.

– Nic mnie nie bolało, wszystko funkcjonowało prawidłowo, ale to rosnące PSA mnie niepokoiło – wspomina red. Wolski. Lekarz co prawda go uspokajał, że PSA nie jest jednoznacznym wyznacznikiem tego, że w prostacie rozwija się nowotwór, ale dziennikarzowi ten wzrost nie dawał spokoju.

Postanowił wyjaśnić, dlaczego PSA z 1 ng/dl urosło do 6, potem 7 i 8 i dalej narastało. Badanie USG, któremu się poddał, niczego nie wykryło.

– Miałem jednak świadomość, że badanie to nie pozwala zajrzeć dokładnie we wszystkie miejsca, nie ma takiej technicznej możliwości. Mogą być więc zakamarki, gdzie nowotwór się rozwija, a głowicy nie da się tak ustawić, by tę zmianę wykazać – mówi red. Wolski.

Rozstrzygnąć sprawę – jest nowotwór czy go nie ma – miała biopsja gruboigłowa. Polega ona na tym, że lekarz nakłuwa prostatę igłą biopsyjną o rozmiarze 14 G. Przy wkłuciu pobiera się fragment tkanki o długości 1 cm i szerokości 4 mm. Badanie wykonuje się przy wykorzystaniu aparatury stosowanej do badań USG. Następnie pobrany materiał przekazywany jest do pracowni histopatologicznej. Jeśli ma się pecha, bo zmiana nowotworowa umiejscowiona jest w trudno dostępnym obszarze prostaty, to lekarz może nie trafić w pole zajęte rakiem.

– Wynik biopsji obejrzał urolog i uznał, że nic złego w prostacie się nie dzieje. Uspokajał mnie, że prostata jest co prawda nieco powiększona, ale w pewnym wieku to stan normalny. Lekarz stwierdził stan zapalny i przepisał antybiotyk. Ponownie uspokoił mnie, że rosnący PSA o niczym nie świadczy – wspomina red. Wolski.

Dziennikarz postanowił wykonać prywatnie badanie rezonansem magnetycznym. Wynik MR pozwolił dokładnie określić miejsca, skąd należy pobrać komórki do badania histopatologicznego. Biopsja wykazała jednoznacznie: nowotwór złośliwy.

– Zdecydowałem się na całkowitą resekcję prostaty. Zabieg wykonano laparoskopowo – mówi Wolski. Miał szczęście, bo następnego dnia szpital, w którym poddał się operacji, został zamknięty z powodu pandemii COVID-19.