Rak urotelialny – na jaki program lekowy czekamy?

– W raku pęcherza nadal odstajemy od standardów zachodnioeuropejskiej opieki onkologicznej. Mimo że mamy nowe opcje terapeutyczne w leczeniu chorych na ten nowotwór w stadium zaawansowanym, nie są one dostępne dla wszystkich potrzebujących. Na tym etapie choroby optymalnie leczeni mogą być wyłącznie chorzy, którzy mają szczęście – mówi „Menedżerowi Zdrowia” prof. Piotr J. Wysocki. 

• Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem J. Wysockim, specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum i Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
• Z jakiegoś niejednoznacznie ustalonego powodu przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia od wielu lat nie refundują immunoterapii u chorych, u których chemioterapia nie pozwoliła na zatrzymanie postępu choroby
• Prof. Wysocki życzyłby sobie – jako klinicysta – zagwarantowania każdemu choremu z rakiem pęcherza dostępu do immunoterapii niezależnie od tego, czy zareagował na chemioterapię, czy nie

Jak często mamy do czynienia z rakiem pęcherza – kogo zazwyczaj dotyczy ten problem?

Rak urotelialny to nowotwór wywodzący się z komórek nabłonka przejściowego (urotelialnego) obejmujący takie lokalizacje, jak pęcherz moczowy, moczowód, miedniczka nerkowa i cewka moczowa. Rak pęcherza moczowego to jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u Polaków – to nowotwór przede wszystkim tytoniozależny, u podstawy rozwoju którego leżą te same mechanizmy, które odpowiadają za nowotwory płuca, gardła czy jamy ustnej. W obrębie układu oddechowego są to substancje obecne w dymie papierosowym, które bezpośrednio uszkadzają nabłonek dróg oddechowych. W przypadku raka pęcherza mamy do czynienia z tymi samymi czynnikami, ale wchłoniętymi przez płuca i wydalanymi z moczem.

Najczęściej chorują osoby, które były przez długi czas narażone na kontakt z czynnikami rakotwórczymi. Intensywność i długotrwałość ekspozycji na wspomniane czynniki powoduje, że mocz, wchodząc w bezpośredni kontakt z nabłonkiem układu moczowego, indukuje w komórkach nabłonkowych mutacje, prowadzące do nabywania przez te komórki potencjału do transformacji nowotworowej. Które grupy chorych są najbardziej narażone? Należą do nich przede wszystkim palacze tytoniu, osoby narażone na kontakt ze związkami chemicznymi, takimi jak na przykład opary lakierów czy paliw, zajmujący się obróbką skór, pracownicy lakierni, fabryk farb i stacji benzynowych.
Pod względem częstości występowania rak urotelialny u mężczyzn jest czwartym – po raku prostaty, płuca i jelita grubego – a u kobiet dwunastym najczęstszym schorzeniem onkologicznym. Siedemnaście osób dziennie słyszy diagnozę raka pęcherza moczowego, a jedenaście umiera z tego powodu.

Jakie są rokowania dla chorych – jakie są dostępne metody leczenia dla tego rodzaju nowotworów?

To jeden z niewielu nowotworów, które dają szybko o sobie znać. Dlatego ważne jest, by mieć świadomość pierwszych objawów. Mogą one mieć najczęściej postać krwiomoczu, a to powinno zwrócić uwagę. Jakikolwiek bezobjawowy krwiomocz powinien być skonsultowany z urologiem, który jest w stanie, wykonując relatywnie proste i szybkie badanie (cystoskopię), zweryfikować przyczynę tego objawu. Niestety wielokrotnie się zdarza, że chorzy nawet z utrzymującym się przez wiele miesięcy czy nawet lat krwiomoczem nie zgłaszają się do urologów.

Co do możliwości wyleczenia – rokowania są relatywnie dobre, ale tylko na wczesnym etapie, kiedy choroba zlokalizowana jest wyłącznie w obrębie ściany pęcherza moczowego. Wtedy odpowiednie leczenie miejscowe w skojarzeniu z farmakoterapią dają duże szanse na całkowitą eradykację choroby. W przypadkach chorych, którzy – z różnych powodów, czy to z opóźnionej diagnostyki, czy to z nie do końca efektywnie przeprowadzonego leczenia chirurgicznego albo po prostu pecha – mają już w momencie wykrycia chorobę zaawansowaną, nie możemy mówić o całkowitym wyleczeniu. To grupa chorych wymagających przewlekłego, systemowego leczenia onkologicznego, którego celem jest możliwe maksymalne wydłużenie przeżycia przy maksymalnie dobrej jego jakości. W ostatnich latach dokonał się bardzo istotny postęp w tym zakresie.

Dostępny dla polskich pacjentów?

Niestety, nie w pełnym zakresie. Nadal odstajemy od standardów zachodnioeuropejskiej opieki onkologicznej. Pomimo że mamy nowe opcje terapeutyczne w leczeniu chorych na zaawansowanego raka pęcherza moczowego, nie są one dostępne dla wszystkich potrzebujących. Na etapie choroby zaawansowanej (nieuleczalnej) optymalnie leczeni mogą być wyłącznie chorzy, którzy mają szczęście.

Chodzi o immunoterapię. W przypadku raka pęcherza moczowego wiemy, że po zastosowaniu chemioterapii, niezależnie od jej efektu, tzn. czy zadziałała, czy jej zastosowanie zakończyło się niepowodzeniem, chorzy bardzo dobrze reagują na immunoterapię. Taka opcja stosowania immunoterapii od wielu lat jest standardem w Europie Zachodniej, ale w Polsce jej zastosowanie jest istotnie ograniczone.

Powiedział pan „odstajemy” – dopytam, jak bardzo?

Z jakiegoś niejednoznacznie ustalonego powodu przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia od wielu lat nie refundują immunoterapii u chorych, u których chemioterapia nie pozwoliła na zatrzymanie postępu choroby.

Od kilku lat wiemy, że w grupie chorych, u których zadziałała chemioterapia i choroba co najmniej się zatrzymała, immunoterapia może być stosowana natychmiast po zakończeniu chemioterapii jako tzw. terapia podtrzymująca. W Polsce leczenie tych chorych jest refundowane. Taka sytuacja oznacza, że chorzy, u których chemioterapia była skuteczna, czyli mieli szczęście, mogą w nagrodę dostać immunoterapię, a po wyczerpaniu efektu immunoterapii – inne nowoczesne leki celowane. Niestety, jeśli mieli pecha i chemioterapia nie zadziałała, to zgodnie z zapisami programu lekowego żadna inna nowoczesna forma leczenia, oprócz słabo działającej chemioterapii, nie jest dla nich dostępna. Inaczej mówiąc – immunoterapii nie dostaną pechowcy, jako że program lekowy promuje szczęściarzy. To jest absurdalne, ale, niestety, około 30 proc. chorych tego pecha będzie mieć. To nieakceptowalne, niewytłumaczalne i nieetyczne.

Życzyłbym sobie – jako klinicysta – zagwarantowania każdemu choremu z rakiem pęcherza dostępu do immunoterapii niezależnie od tego, czy zareagował na chemioterapię, czy nie.

Należy również wspomnieć, że kolejny istotny postęp w leczeniu raka urotelialnego dokonał się w ostatnim roku, kiedy przedstawiono wyniki badania klinicznego oceniającego skojarzenie immunoterapii (pembrolizumab) z nowoczesnym leczeniem celowanym (tzw. celowana chemioterapia – enfortumab wedotyny). Wyniki tego badania pokazały, że pojawiła się nowoczesna forma leczenia istotnie poprawiająca rokowanie chorych na zaawansowanego raka urotelialnego, pozwalająca na wydłużenie przeżycia całkowitego do nigdy wcześniej nie obserwowanych wartości.

Postęp terapeutyczny w leczeniu raka urotelialnego – nowości

Od ponad 30 lat podstawę leczenia chorych z rakiem urotelialnym w Polsce w stadium zaawansowania stanowiła chemioterapia oparta na platynach. Zarejestrowano nową terapię, które zmienia paradygmat leczenia – udowadnia po raz pierwszy, że chemioterapia nie jest już standardem postępowania. Terapia uzyskała status przełomowej (breakthrough therapy) w FDA – miała owację na stojąco podczas sesji prezydenckiej ESMO w 2023 r.

O jakiej grupie mówimy?

Z najnowszych badań wynika, że 14 proc. chorych z rakiem urotelialnym nie zareagowało na chemioterapię klasyczną, co oznacza, że są pozbawieni jakiegokolwiek efektywnego leczenia.