Reforma psychiatrii środowiskowej w Polsce

Szczegółowo opisujemy modyfikacje zachodzące w organizowaniu środowiskowej opieki psychiatrycznej w Polsce, które związane są wprowadzeniem zmian w trakcie trwania pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego od 2018 roku, przedłużonego obecnie do 2027 roku.

Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej powstało 5 listopada 2021 roku w Warszawie. Za cel postawiło sobie działanie na rzecz rozwoju psychiatrii środowiskowej w Polsce. Działania te obejmują rozwój i upowszechnianie osiągnięć naukowych w obszarze zdrowia psychicznego, wspieranie badań naukowych, dobrych praktyk oraz zbieranie dowodów naukowych związanych z ochroną zdrowia psychicznego w lokalnych środowiskach społecznych. We wstępie dokumentu potwierdzającego założenie PTPŚ uzasadnia się potrzebę wzmocnienia publicznego systemu ochrony zdrowia psychicznego w Polsce na czas długofalowej reformy. Członkowie-założyciele PTPŚ podkreślają konsekwencję w działaniu w wielu obszarach publicznej opieki psychiatrycznej. Wyzwaniem dla publicznej opieki psychiatrycznej jest między innymi zmiana jej systemu finansowania opartego na budżecie kapitacyjnym na populację w Centrach Zdrowia Psychicznego w całym kraju, doprowadzenie stopniowo do finansowania psychiatrii w wysokości 6 proc. budżetu przeznaczonego na opiekę zdrowotną. Zmiana systemowa dotyczy również przyjęcia i realizacji standardów diagnostyki i terapii kryzysów psychicznych (Wciórka – we wrześniu 2022 roku w Warszawie odbyła się I Konferencja Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej). Zdaniem członków-założycieli Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej powstające w duchu społeczeństwa obywatelskiego ma za zadanie w jasny i stanowczy sposób artykułować potrzeby związane z obecnym i przyszłym kształtem opieki psychiatrycznej w Polsce. Przede wszystkim ma wspierać dążenia do wprowadzenia reformy w kierunku nowoczesnego modelu psychiatrii środowiskowej, który obejmuje wszystkich obywateli korzystających z publicznego systemu opieki zdrowotnej (PTPŚ, 2021).

Czym jest psychiatria środowiskowa w definicji?
Amerykański Słownik Psychiatryczny psychiatrię środowiskową (community psychiatry) definiuje jako część psychiatrii koncentrującej się na zapewnieniu skoordynowanego programu ochrony zdrowia psychicznego dla wszystkich mieszkańców danego rejonu. Celem psychiatrii środowiskowej jest profilaktyka zaburzeń psychicznych, ich leczenie, a także udzielenie pomocy społecznej potrzebującym. Świadczenia obejmują zatem współpracę z samymi pacjentami, ich rodzinami oraz organizacjami prozdrowotnymi znajdującymi się na podległym terenie (Amerykański Słownik Psychiatryczny, 2009). Cytowany wyżej słownik psychiatryczną opiekę środowiskową (psychiatric social work) definiuje z kolei jako szczególny rodzaj pracy socjalnej zajmujący się profilaktyką zaburzeń psychicznych, leczeniem i rehabilitacją pacjentów chorych psychicznie oraz zapobieganiem nawrotom tych zaburzeń. W świadczeniu psychiatrycznej opieki środowiskowej szczególną uwagę poświęca się czynnikom rodzinnym, kulturowym, środowiskowym, społecznym, które mogą być przyczyną rozwoju chorób psychicznych i ich nawrotów.

Pojęcie opieka środowiskowa zostało po raz pierwszy oficjalnie zastosowane w Wielkiej Brytanii w 1957 roku (Report, 1957). Od samego początku opieka środowiskowa wskazywała na opiekę dla cierpiących psychicznie poza dużymi szpitalami w obrębie społeczności lokalnej we współpracy z czasem z innymi placówkami lokalnymi, aż po osiągnięcie przez chorego psychicznie normalności w jego codziennym funkcjonowaniu. Psychiatria środowiskowa tworzona na określonym obszarze, dostępna każdej osobie, która w sytuacji kryzysu zdrowia psychicznego powinna wiedzieć, gdzie takiej pomocy w środowisku lokalnym szukać. Jacek Wciórka (2000) wskazuje na termin w języku angielskim „community psychiatry”, który według niego podkreśla aspekt oddziaływania i zainteresowania psychiatrii środowiskowej i wiąże się ze społecznością lokalną. Wciórka sugeruje, że tylko w ten sposób termin community łączy się ze środowiskiem społecznym skupionym na stosunkowo niewielkim terytorium, pozwalającym na względnie bliskie często osobowe relacje z innymi osobami. Termin „community” w języku angielskim jest bliższy psychiatrii środowiskowej niż „environment” lub „society”. Środowiskowy charakter instytucji psychiatrycznych oznacza, że funkcjonują one w określonym środowisku, którym nie tylko jest dom, ale i najbliższa okolica, w której osoba dorasta i żyje. Środowisko na tyle jest znane, na ile osoby czują się bezpiecznie i są w nim zakorzenione (Trawkowska, Frąckowiak-Sochańska, 2017). Z kolei Maria Załuska, Katarzyna Prot, Paweł Bronowski (2007) wskazują, że „psychiatria środowiskowa jest sposobem myślenia, z którym wiąże się określony sposób uprawiania psychiatrii jako dyscypliny naukowej, jak i działalności praktycznej”.

Zdecydowanie model psychiatrii środowiskowej wskazuje na prymat leczenia pozaszpitalnego, zaleca terapię bez odrywania pacjenta od „naturalnego miejsca życia, środowiska, w którym funkcjonuje” i wskazuje na wykorzystywanie „potencjału terapeutycznego tego środowiska” (Pietrzykowska, 2011). Cytowany na potrzeby niniejszego artykułu Wciórka (2000) podkreśla, że psychiatria środowiskowa wiąże się z jej przesłaniem moralnym, w którym uznaje się podmiotowość pacjenta, jego godność i wolność. Podmiotowość ma się urzeczywistniać w świadomym inicjowaniu działań, a z czasem w odnalezieniu siebie jako sprawców działania w lokalnej społeczności, aż do jej przekształcania. Doświadczenie podmiotowości w przypadku osób z kryzysem psychicznym może wprowadzić ich w świat społeczny. Mimo własnych ograniczeń odkrywanych w procesie leczenia i zdrowienia chorzy mogą stawać się podmiotami życia społecznego. Choćby samodzielnie wybierać formy leczenia, szukać właściwej sieci wsparcia w społeczności lokalnej, korzystać z doświadczenia osób po kryzysie.

Wspólnota lokalna staje się na tyle pomocna, na ile podejmuje troskę i odpowiedzialność za osobę w kryzysie psychiatrycznym. Według cytowanego prof. Wciórki (2000) sprawa opieki nad chorymi psychicznie nie powinna przypadać jedynie psychiatrii, ale całej społeczności, w której żyje chory, i całemu społeczeństwu.

Kształtowanie środowiskowej opieki psychiatrycznej jest wieloletnim procesem w Polsce. Reforma potrzebuje pewnej medycznej i społecznej infrastruktury, aby umożliwić społeczeństwu korzystanie z nowych metod leczenia chorób psychicznych. W świadomości społeczeństwa polskiego nie istnieje społeczna percepcja, czym jest psychiatria środowiskowa. Potrzeba edukacji obywatelskiej w zakresie informowania społeczeństwa o świadczeniu usług medyczno-społecznych w środowiskowej opiece psychiatrycznej, w lokalnej społeczności jest bardzo duża. Brak wiedzy o zaburzeniach psychicznych w społeczeństwie będzie wpływać w dalszym ciągu na stygmatyzowanie chorych psychicznie. Fakt ten przekłada się na kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi w szczególności tolerancji, zrozumienia i przeciwdziałanie ich dyskryminacji w wielu sferach życia społecznego. Równolegle z rozwojem i ewaluacją standardów opieki środowiskowej nie powinno zabraknąć refleksji dotyczącej jej autentycznego przesłania.

Zmiana mierzona jakością i dostępnością
W przebudowie systemu organizacji opieki psychiatrycznej, procesy deinstytucjonalizacji, decentralizacji uwzględnia się jako priorytetowe. Krytyka tradycyjnego systemu opieki psychiatrycznej, w którym największe znaczenie miał szpital, przyczyniła się do rozwoju w latach 60. XX wieku ruchu psychiatrii środowiskowej. Krytyka, która według Joanny Meder (2004) była inspirowana rozwojem praw człowieka, wskazywała na dehumanizujący wpływ totalnych instytucji na życie osób chorych psychicznie. Duże szpitale psychiatryczne w XIX wieku zapewniały izolację chorych psychicznie, leczonych poza środowiskiem, zamkniętych często na bardzo długi czas. W XX wieku obserwuje się przejście od koncepcji szpitala jako instytucji totalnej w stronę jego funkcji terapeutycznych przy równoczesnym wdrażaniu nowych metod terapii. W procesie zdrowienia coraz częściej chodzi o przywrócenie funkcjonowania chorego psychicznie w jego rolach społecznych, w jego środowisku (Załuska, 2000). W ciągu 20 lat od wydania pierwszych polskich publikacji na temat psychiatrii środowiskowej, w których prognozowano, dokąd powinna zmierzać reforma w psychiatrii, zmieniło się to, że dziś możemy już powiedzieć o tak zwanych dobrych praktykach w psychiatrii środowiskowej w Polsce. Deinstytucjonalizacja obecnie jest definiowana jako proces odchodzenia od usług świadczonych na podstawie niezintegrowanych z daną społecznością lokalną instytucji w stronę skorelowanych ze sobą usług medycznych i społecznych świadczonych przez podmioty ściśle połączone z lokalną społecznością i korzystające z jej zasobów (Europejska Grupa Ekspertów, 2012). Proces deinstytucjonalizacji nie oznacza zniesienia ładu instytucjonalnego, zamknięcia dużych szpitali psychiatrycznych, jednak wymaga ewaluacji na tyle, aby na świadczenie usług wpływała możliwość dokonywania wyboru przez pacjenta terapii i sposobu bycia w niej przy równoczesnym jego uczestniczeniu w życiu społeczności, w której żyje i pełni role społeczne (Wciórka, Konferencja PTPŚ, 2022). Zmuszanie do określonej terapii po to, aby tylko mieć dostęp do usług świadczonych na poziomie lokalnych społeczności, decyduje o przewadze kultury instytucjonalnej.

Wprowadzenie wyraźnego rozróżnienia między leczeniem psychiatrycznym w formie świadczenia usług opieki zdrowotnej a pobytem w zakładzie psychiatrycznym jako formą terapii społecznej dla osób z problemem psychicznym, staje się jedną z wytycznych dla zmian w polskiej psychiatrii. Dwie dekady temu Światowa Organizacja Zdrowia w raporcie z 2001 roku zalecała zastąpienie dużych szpitali psychiatrycznych placówkami psychiatrycznej opieki środowiskowej. Wskazała przy tym na wsparcie szpitali ogólnych w procesie zdrowienia. Zmiany dokonujące się w psychiatrii na przestrzeni ostatnich lat miały wyodrębnić w szpitalach ogólnych oddziały psychiatrycznej opieki dla pacjentów chorych psychicznie. Pacjentów, którzy przechodzą ostry epizod choroby psychicznej, nadal umieszcza się w szpitalu psychiatrycznym. Jednak ich czas pobytu skraca się, a rehabilitacja psychiatryczna kierowana jest w stronę środowiskowych form wsparcia i leczenia. Szpital psychiatryczny wskutek przebiegającej reformy w psychiatrii stracił rolę zastępczego środowiska dla osób chorych przewlekle (WHO, 2001). W przeprowadzaniu reformy psychiatrycznej należy skupić się na działaniach, które powodują odchodzenie od psychiatrii izolacyjnej w kierunku rozwijania form pozaszpitalnego lecznictwa.

Zarządzanie jakością w ochronie zdrowia powinno być zgodne z europejską normą PN-EN 15224. Zapewnia ona opiekę adekwatną do potrzeb fizycznych, psychicznych i społecznych pacjenta. Ogólnie opieka medyczna powinna uwzględnić holistyczne podejście do pacjenta oraz zaangażować go w proces leczenia i zdrowienia. Należy zapewnić pacjentowi udział we wszystkich decyzjach dotyczących świadczonych mu usług medyczno-społecznych. Zasada zaangażowania pacjentów może być rozumiana jako przekazywanie częściowej odpowiedzialności pacjentowi za „zarządzanie” swoim zdrowiem. W trakcie leczenia należy uwzględniać wszystkie możliwe zdarzenia, które miałyby wpływ na bezpieczeństwo pacjentów, eliminować ryzyko, analizować zdarzenia niepożądane i nie dopuszczać do ich powtórzenia w przyszłości. Równość dostępu do opieki medycznej gwarantuje wszystkim opiekę bez względu na status socjoekonomiczny, płeć, orientację seksualną, religię, pochodzenie etniczne i narodowościowe, język i miejsce zamieszkania (Konferencja, PTPŚ, 2022). Z powyższego wynika, że tak zorientowana reforma psychiatrii środowiskowej ma szansę dotrzeć do każdej osoby, która aktualnie w danym momencie życia przeżywa kryzys zdrowia psychicznego. Oznacza to zapewnienie skoordynowanej opieki nad pacjentem, który może korzystać z różnych form wsparcia: środowiskowego, ambulatoryjnego, dziennego bądź leczenia stacjonarnego.

Centrum Zdrowia Psychicznego
Ramą organizacyjno-prawną dla przebiegu reformy psychiatrii w Polsce jest dokument Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022 zwany dalej Programem. Zakłada on odejście od modelu azylowego, izolowania chorego psychicznie na rzecz włączenia osoby doświadczającej kryzysu psychicznego z powrotem w życie lokalnej społeczności. Dotyczy również podejmowania wielu zintegrowanych działań z zakresu usług medycznych, społecznych i edukacyjnych, które będą wspierać chorego w drodze zdrowienia w jego środowisku. Program wprowadza regulacje legislacyjne, które ułatwiają objęcie kompleksowej opieki osób z zaburzeniami psychicznymi. Do regulacji należy zawieranie umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki psychiatrycznej oraz monitorowanie efektywności opieki medycznej. Program stawia na tworzenie Centrum Zdrowia Psychicznego (dalej: CZP), w którym leczą się osoby dorosłe z zaburzeniami psychicznymi. CZP są powoływane i nadzorowane przez ministra zdrowia, a finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Komplementarność usług w CZP obejmuje zakres merytoryczny, kadrowy, techniczny, prawny i finansowy. Celem jest również wsparcie chorych w powrocie do odgrywania ról społecznych, poprawy jakości życia, inicjowanie warunków społecznej integracji osób z zaburzeniami psychicznymi oraz przeciwdziałanie stygmatyzacji i wykluczeniu. Ograniczenie rozmiarów i negatywnych skutków hospitalizacji oraz uruchomienie inicjatyw i zasobów lokalnej społeczności na rzecz ochrony zdrowia psychicznego jest zadaniem dla Centrum Zdrowia Psychicznego (Zestawienie zasad funkcjonowania CZP w ramach pilotażu NPOZP, 2017). Poprawa jakości świadczenia usług w CZP wyraża się w ich dostępności. Limit czasu na udzielenie pomocy wynosi 48/72 godziny i zasadniczo zmniejsza średni czas oczekiwania na dostęp do leczenia. Dotychczasowe formy wsparcia dla pacjentów psychiatrycznych przykładowo w poradni zdrowia psychicznego były gwarantowane w czasie dłuższym niż jeden miesiąc (basiw.mz.gov.pl).

Obecnie już cztery lata trwa pilotaż CZP, uczestnicy pierwszej konferencji PTPŚ podkreślali, że czas potrzebny na przetestowanie nowego modelu leczenia psychiatrycznego w CZP może się przedłużyć do końca 2027 roku i do tego czasu ma powstać około 300 placówek CZP w każdym powiecie i w każdej dzielnicy dużego miasta. Z kolei do końca 2022 roku, według danych Biura ds. Pilotażu, 81 CZP ma pokryć jedną trzecią kraju (Konferencja PTPŚ, 2022). Kluczowe elementy zmian dla CZP w ramach świadczenia usług w przyszłości mają polegać na: indywidualizacji, czyli przygotowaniu indywidualnych planów zdrowienia; zróżnicowaniu, czyli udostępnieniu zróżnicowanych świadczeń zdrowotnych; koordynacji, czyli monitorowaniu pomocy udzielanej w ramach CZP; oraz dostosowaniu, czyli organizacji infrastruktury pomocowej (Konferencja, PTPŚ, 2022).

Nowym narzędziem w psychiatrii środowiskowej są zespoły mobilne funkcjonujące przy CZP. Na zespołach mobilnych opiera się praca na wszystkich etapach pomocy osobom z doświadczeniem kryzysu psychicznego. Realizują one zadania na określonym terenie, zgodnie z podziałem terytorialnym, co jest istotne dla ich prawidłowego funkcjonowania i sprawnej koordynacji realizowanych działań. Pierwsza interwencja terapeutyczna zespołu mobilnego u osoby w kryzysie powinna nastąpić w ciągu 48 godzin od momentu zgłoszenia kryzysu. W zespole mogą być psycholog, psychoterapeuta, lekarz, pielęgniarka, a także pracownik socjalny. Zespół mobilny koordynuje pomoc we współpracy z instytucjami wsparcia społecznego jak ośrodkami pomocy społecznej, domami pomocy społecznej, środowiskowymi domami samopomocy, poradnią zdrowia psychicznego, szpitalem, klubami seniora oraz organizacjami pozarządowymi. Praktyka pokazuje, że współpraca pomiędzy zespołami mobilnymi a instytucjami w różnych obszarach wymaga dopracowania w dłuższym okresie (Psychiatria Środowiskowa, 2021). Praca zespołu mobilnego ma służyć destygmatyzacji zaburzeń psychicznych w środowisku lokalnym.

W środowiskowym modelu opieki psychiatrycznej cenne staje się wdrażanie współpracy z asystentami zdrowienia (Ex-In). Rola asystentów zdrowienia może być nieoceniona, zwłaszcza że są to osoby po własnych kryzysach psychiatrycznych oraz odbytej psychoterapii. Mogą wnieść do zespołów terapeutycznych własną perspektywę zrozumienia choroby i wychodzenia z niej. Motywacja asystentów zdrowienia do niesienia pomocy wynika z chęci wspierania innych osób dzięki własnemu doświadczeniu, potrzeby bycia użytecznym oraz wykorzystania kryzysu jako potencjału. W środowiskowym CZP w zależności od kompetencji asystentów zdrowienia mogą prowadzić doradztwo dla pacjentów, rodzin, uczestniczyć w wizytach zespołu mobilnego, wspierać pacjentów w szpitalu, na oddziałach dziennych. Praca asystentów zdrowienia wymaga wciąż regulacji formalnoprawnych oraz wyznaczenia ram kwalifikacji i systemu certyfikacji (Bartosiewicz-Niziołek, Olszewski, 2022). Wdrażanie zespołów mobilnych oraz asystentów zdrowienia w pracę CZP jest działaniem innowacyjnym w społeczności lokalnej. Potrzeba czasu na dookreślenie, jak ma wyglądać ostatecznie współpraca w wielu kwestiach spornych, jak: uniwersalny charakter zespołów, specjalizacja w określonych zadaniach. Niewątpliwie Centrum Zdrowia Psychicznego realizuje środowiskową opiekę psychiatryczną, której celem jest poprawa dostępności, kompleksowości, ciągłości, dostosowanie leczenia do potrzeb, możliwej do osiągnięcia skuteczności i godziwości warunków świadczenia pomocy w leczeniu psychiatrycznym (Thornicroft, Tansella, 2010).

Zarządzeniem z 20 lutego 2018 r. minister zdrowia powołał Zespół do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Deklaracje Kongresów Zdrowia Psychicznego z 2017 roku i 2019 roku zaowocowały rozpoczęciem środowiskowej transformacji systemu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Jest ona zaspokojeniem ogromnej potrzeby zmian w ochronie nieletnich pacjentów doświadczających zaburzeń psychicznych oraz ich rodzin. Do tej pory niska dostępność do świadczeń powodowała korzystanie przez małoletnich pacjentów ze świadczeń dla dorosłych na oddziałach psychiatrycznych, poradniach zdrowia psychicznego bądź w zespołach leczenia środowiskowego. Ministerstwo Zdrowia jednak rekomenduje, aby tego rodzaju sytuacje dotyczyły dzieci powyżej 16. roku życia i trwały możliwie najkrócej.

Ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży składa się z trzech poziomów referencyjnych. Należy o nich wspomnieć, ponieważ wpisują się w psychiatrię środowiskową jako nowość. Pierwszy poziom referencyjny stanowią Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży. Dynamika ich powstawania od momentu wejścia w życie reformy opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży jest duża i efektywna. Przede wszystkim opieką nieletnich zajmują się psychologowie, psychoterapeuci oraz terapeuci środowiskowi, których rolą jest poznawanie środowiska leczonych w ośrodku. W I stopniu referencyjnym w ośrodku nie pracują lekarze, a pomoc udzielana jest wszystkim dzieciom, które nie potrzebują diagnozy psychiatrycznej oraz farmakoterapii. Ideą interwencji jest wczesna reakcja na pojawiające się problemy, które są rozwiązywane w terapii indywidualnej, grupowej, rodzinnej. Udzielenie na tym poziomie pomocy często zapobiega hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym, która jest przykrym doświadczeniem dla dzieci i młodzieży. Pierwsze ośrodki zaczęły powstawać od 1 kwietnia 2020 roku, z wejściem reformy w życie, docelowo mają powstać w każdym powiecie. W ośrodkach II poziomu będą pracować lekarze psychiatrzy, a pacjenci, którzy będą potrzebować intensywniejszej pomocy, mogą przebywać na oddziale dziennym. Wtedy taki ośrodek obejmowałby kilka sąsiadujących ze sobą powiatów. Najwyższy, trzeci poziom referencyjności obejmuje ośrodki wysokospecjalistyczne całodobowej opieki psychiatrycznej. Tu znajdują pomoc osoby w stanie zagrożenia życia i zdrowia, przyjmowane w trybie nagłym. Reforma wskazuje na tworzenie co najmniej jednego takiego ośrodka w województwie. Będzie on również miejscem kształcenia przyszłych lekarzy psychiatrów i innych specjalistów(www.gov. pl). Jednym z problemów reformy psychiatrycznej jest sytuacja kadrowa w opiece psychiatrycznej dzieci. W krajach Unii Europejskiej średnia liczba lekarzy ze specjalizacją w psychiatrii dziecięcej wynosiła 10 na 100 tys. ludności w wieku od 0 do 14 lat (gateway.euro.who.int). W Polsce w 2019 roku wszystkich psychiatrów dziecięcych (średni wiek lekarzy około 51 lat) było 426, czyli 7,7 na 100 tys. ludności w wieku 0–14 lat (Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, 2021).

Trzeciego poziomu referencyjności brakuje wciąż w psychiatrii dorosłych. Potrzeba dotyczy otwierania specjalistycznych ośrodków dla osób w szczególnie trudnej sytuacji zdrowotnej, jak z zaburzeniami odżywiania lub ze spektrum autyzmu. Centra Zdrowia Psychicznego dla dorosłych oraz Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży na obecną chwilę niewątpliwie zajmują w psychiatrycznej opiece środowiskowej czołowe miejsce.

W związku z faktem, że reforma opieki psychiatrycznej dokonuje się w wielu krajach europejskich, przeprowadzono pierwsze badania dotyczące funkcjonowania CZP. Ponieważ znane są założenia teoretyczne wprowadzanych zmian, to należało zbadać nowy model co do skuteczności leczenia w stosunku do opieki standardowej. Ocenie poddano działanie CZP w 2019 roku, ponieważ był to jeden cały rok w pilotażu. Badanie wskazało, że spodziewany kierunek zmian w opiece psychiatrycznej został osiągnięty, a wdrożenie standardów opieki środowiskowej osiąga znaczący poziom. Obszary, które wymagają szczególnej uwagi, dotyczą współpracy wielu specjalistów, tworzenia grup terapeutycznych z udziałem wszystkich członków CZP, leczenia wielospecjalistycznego w domu, dostępności usług, autonomii pacjenta w kierowaniu usługami oraz współpracy międzysektorowej (Biechowska i in., 2022). Z perspektywy socjologicznej wszelka pomoc osobom w kryzysie psychiatrycznym może stygmatyzować i uzależniać od różnych form wsparcia. Dlatego podejmowane działania pomocowe należy ciągle poddawać ewaluacji oraz ocenie. Celem jest sprawdzanie, czy osoba, która korzystała z wielu form pomocy, zyskała zdolność do samodzielnego funkcjonowania w rodzinie i w społeczeństwie (Kaszyński, 2004). Rezolucja, przywoływanej na potrzeby niniejszego artykułu, I konferencji PTPŚ mówi o racjonalnej i skutecznej kontynuacji reformowania polskiego systemu ochrony zdrowia psychicznego z oparciem na: wyodrębnieniu gospodarki finansowej dla CZP w ramach podmiotu leczniczego; utrzymaniu terytorialnej odpowiedzialności CZP za zdrowie psychiczne jasno zdefiniowanej lokalnej społeczności; tworzeniu nowych CZP według zasady jeden podmiot – jedno centrum z uwzględnieniem w pierwszej kolejności oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych; wprowadzeniu obowiązku zatrudnienia w CZP asystentów zdrowienia oraz utrzymaniu obowiązku świadczenia pomocy doraźnej w CZP wyłącznie w warunkach szpitalnych. Ostatnim punktem zapisanym w rezolucji jest wdrażanie i konsekwentne realizowanie do 2027 roku strategii deinstytucjonalizacji opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi zapisane w dokumencie „Zdrowa Przyszłość” (Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 2030, przyjętym przez Radę Ministrów w drodze uchwały z 27 grudnia 2021 r.), a w szczególności stworzenie w całej Polsce sieci oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych (Rezolucja I Konferencji PTPŚ, 2022). Obecnie trwa pilotaż programu psychiatrii środowiskowej. Ma on za zadanie przetestowanie nowego rozwiązania organizacyjnego oraz finansowania świadczeń psychiatrycznych na wybranych obszarach Polski. Program pilotażowy w CZP został ustanowiony Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 27 kwietnia 2018 roku. Zdaniem lekarza Anny Depukat (2020) liczba osób objętych opieką środowiskową systematycznie rośnie, co dla pacjentów oznacza ciągłość opieki, redukcję czasu trwania hospitalizacji bądź liczby hospitalizacji. Według Depukat możliwość kontynuacji leczenia w miejscu zamieszkania pacjenta poprawia jego funkcjonowanie społeczne.

Partnerstwo, zintegrowane oparcie medyczno-społeczne udzielane na poziomie lokalnym
Idealny typ partnerstwa można zdefiniować jako relację między różnymi podmiotami, opartą na celach wcześniej uzgodnionych między nimi. Partnerstwo obejmuje wzajemne oddziaływanie przy zachowaniu równowagi między zbliżeniem a autonomią, na którą składają się wzajemny szacunek, odpowiedzialność, przejrzystość i równy udział w procesach decyzyjnych (Brinkerhoff, 2006). Środowiskowe Centra Zdrowia Psychicznego współpracują z partnerami z kraju i z zagranicy, korzystając z ich wiedzy i doświadczenia w zakresie pomocy udzielanej na poziomie lokalnych społeczności. Zmiany w systemie ochrony zdrowia psychicznego w innych krajach, jak w Finlandii, Niemczech, Włoszech, Austrii, Czechach, Rumunii, Słowacji, Bułgarii, dostarczyły pozytywnych wniosków pozwalających testować model, który odpowiada na aktualne potrzeby osób doświadczających kryzysu psychicznego i ich rodzin. Wdrażany model psychiatrii środowiskowej zakłada włączenie różnych podmiotów funkcjonujących we wszystkich obszarach wsparcia dla osób z doświadczeniem kryzysu psychicznego w jedną sieć.

Pierwszy pilotażowy model psychiatrii środowiskowej był wdrażany w ramach projektów z listy PO WER. Realizacja projektów polegała na wdrożeniu wybranych w konkursie, ogłoszonym przez Ministerstwo Rozwoju, innowacyjnych modeli deinstytucjonalizacji. Modele te różniły się niektórymi rozwiązaniami, a szczegółowo organizacją partnerstw. Najczęściej liderem partnerstwa zostawał podmiot leczniczy, który świadczył usługi zdrowotne w zakresie psychiatrii. Z kolei w sektorze społecznym część partnerstwa stanowiły organizacje pozarządowe działające statutowo na rzecz osób ze schorzeniami psychicznymi lub ośrodki pomocy społecznej. W projektach PO WER wymogiem konkursu był skład partnerstwa, obecność podmiotu leczniczego, organizacji pozarządowej oraz samorządu. Projekty PO WER dawały możliwość swobodnego kreowania form wsparcia, a warunkiem była komplementarność istniejących instrumentów polityk społecznych oraz wykazanie działań bazujących na ugruntowanej wiedzy, która decydowała o ich skuteczności. W przypadku obecnego pilotażu CZP realizowanego przez Ministerstwo Zdrowia proponowane rozwiązania w świadczeniu usług medyczno-społecznych są bardzo zbliżone do siebie ze względu na finansowanie ich ze środków publicznych i ściśle określonych zasad pilotażu (Skiba, Siwicki, 2021).

Celem zintegrowanych świadczeń wsparcia społecznego jest uzupełnienie lub poszerzenie oferty wsparcia społecznego dla osób w kryzysie psychicznym w ich środowisku życia. Partnerami projektów dla testowania innowacyjnego modelu, jakim jest Centrum Zdrowia Psychicznego, są najczęściej Kluby Samopomocy, które świadczą pomoc w zakresie rehabilitacji społecznej, aktywizacji, integracji, pomagają w powrocie na rynek pracy. Bardzo często różne formy wsparcia są prowadzone przez organizacje pozarządowe, stowarzyszenia i fundacje, które działają na rzecz zdrowia psychicznego. Organizacje pozarządowe wdrażają i współprowadzą środowiskowe CZP, prowadzą warsztaty i grupy wsparcia lub szkolą ekspertów przez doświadczenie. Organizują mieszkania chronione, w których dają wsparcie obejmujące pracę socjalną, poradnictwo specjalistyczne, naukę. Udzielana pomoc jest zależna od indywidualnych potrzeb i możliwości psychofizycznych osób korzystających z takiego wsparcia. Udział organizacji pozarządowych w projektach jest ważny ze względu na posiadane doświadczenie w prowadzeniu placówek wsparcia, a zadania, które realizują, są zgodne z ich działalnością statutową. Organizacje trzeciego sektora najczęściej biorą merytoryczną odpowiedzialność za działania w sferze społecznej ze względu na stałą pracę z osobami w kryzysie zdrowia psychicznego. Poza tym wiele organizacji pozarządowych wdrożyło wiele rozwiązań, skutecznie wspierających osoby z doświadczeniem choroby psychicznej. „Głównym uzasadnieniem dla partnerstwa jest konieczność integracji usług z różnych, niezbędnych obszarów wsparcia (zdrowia, pomocy społecznej, mieszkalnictwa, rynku pracy) i brak podmiotów, które miałyby doświadczenie i niezbędne know-how na wszystkich tych polach” (Skiba, Siwicki, 2021). Zwykle podmioty tworzące partnerstwa wnoszą do projektów zasoby ludzkie, organizacyjne, techniczne albo finansowe. Zasady współpracy w ramach partnerstw opisuje art. 28a ust. 4 pkt 1 ustawy z 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz.U. z 2016 r. poz. 386). Wartością partnerstw jest podkreślanie, jak ważna w leczeniu psychiatrycznym jest sieć optymalnych ofert wsparcia i wykorzystywanie zasobów środowiskowych. Dotychczas w organizowaniu form wsparcia dla osób chorych psychicznie uczestniczyły partnerstwa wywodzące się z projektów PO WER. Nowe innowacyjne rozwiązania wprowadzane w istniejące struktury systemu wsparcia wypełniają jego luki. Organizacje pozarządowe stają się partnerami dla CZP. Tak innowacyjne i komplementarne instytucje-organizacje oferują świadczenia zdrowotne, świadczą usługi społeczne, w tym socjalne w ramach partnerstwa. Wykreowanie nowej jakości oraz zmiany organizacyjne w opiece nad chorymi psychicznie wiążą się z zaprojektowaniem nowych rozwiązań dla tworzenia partnerstw zgodnych z założeniami reformy psychiatrycznej w Polsce (Skiba, Siwicki, 2021). Partnerzy we współpracy podejmują decyzje niezależne, wykorzystują swoje pole działania bez uzurpowania sobie prawa do kierowania i dominowania nad pozostałymi partnerami. Wszyscy partnerzy działają na rzecz konkretnych osób chorujących psychicznie, wzajemnie wspierając inicjatywy poszczególnych partnerów (Załuska, Prot, Bronowski, 2007).

W organizowaniu odpowiedniej sieci wsparcia społecznego w środowisku nie można nie uwzględnić poziomu kapitału społecznego, zaangażowania społecznego członków organizacji społecznych oraz norm wzajemności i zaufania we wspólnotach lokalnych. Wioletta Szymczak (2013) konkluduje, iż z teorii kapitału społecznego wyłania się leżące u jej podstaw przekonanie o znaczeniu więzi społecznej dla jednostki i życia publicznego, a przynależność do produktywnych typów stowarzyszeń skutkuje nawiązaniem i umacnianiem tego rodzaju więzi. Organizacje pozarządowe działające na rzecz chorych psychicznie niejednokrotnie wypracowują efektywne metody terapii, włączając członków lokalnej społeczności w opiekę środowiskową dla chorego i jego rodziny. Cytowani Skiba i Siwicki wprost zakładają, że wdrażanie zmian w reformie psychiatrii łączy się z potrzebą rozwijania oddolnych mechanizmów partycypacyjnych i angażowania szerokiego spektrum aktorów społecznych (Skiba, Siwicki, 2021).

Wnioski
Reforma psychiatryczna w Polsce jest w trakcie realizowanych zmian. Środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego potrzebuje współpracy interdyscyplinarnej i międzysektorowej, ciągłego dialogu na poziomie krajowym i w lokalnych środowiskach, wewnątrz środowiska psychiatrii oraz z decydentami. Bez wątpienia rozwój środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego powinien przede wszystkim odbywać się dzięki współpracy między pacjentem, jego rodziną a profesjonalistami (Załuska, Konferencja PTPŚ, 2022). Rezolucja I konferencji PTPŚ wskazuje, że podstawą planowania i wprowadzania działań związanych z reformą systemu opieki psychiatrycznej w naszym kraju powinien być dialog między Ministerstwem Zdrowia, Biurem ds. Pilotażu NPOZP, Narodowym Funduszem Zdrowia oraz partnerami społecznymi, między innymi PTPŚ, PTP.

Podstawą dla pełniejszego rozwoju psychiatrii środowiskowej jest społeczeństwo obywatelskie, które w pełni ukształtowane staje się społeczeństwem uczestniczącym. Organizacje trzeciego sektora pobudzają zainteresowanie członków stowarzyszeń uczestnictwem w tworzeniu projektów bądź partnerstw, które promują wdrażanie nowych, innowacyjnych metod pracy z osobami z zaburzeniami psychicznymi, oraz dobre praktyki w zakresie organizowania sieci wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi. W końcu „organizacje mediują między jednostką a państwem, podwyższają ogólną skuteczność działań zbiorowych, kształcą ludzi do podejmowania działań innowacyjnych (Szymczak, 2013) . Bez udziału trzeciego sektora, szczególnie organizacji statutowo działających na rzecz chorych psychicznie, rozwój psychiatrii środowiskowej może podążać drogą rozwoju kolejnych form instytucjonalnych w leczeniu osób z kryzysem psychiatrycznym. Wzmocnienie i poszerzenie ofert sieci wsparcia społecznego w zakresie poprawy sytuacji życiowej, zdrowotnej i społecznej osób z zaburzeniami psychicznymi ich rodzin, opiekunów wyznacza kierunek zmianom reformy psychiatrii środowiskowej. Osoba z zaburzeniami psychicznymi staje się partnerem organizacji i instytucji, wykorzystuje własne uprawnienia, zasoby i możliwości po to, aby polepszyć swoją trudną sytuację życiową.

Model współpracy transdyscyplinarnej w organizowaniu działań terapeutycznych i wspierających osobę doświadczającą kryzysu zdrowia psychicznego i jej rodzinę wydaje się optymalny w porównaniu z modelem interdyscyplinarnym. Model transdyscyplinarnej współpracy przejawia się w tworzeniu zespołu składającego się z wielu specjalistów-partnerów z różnych sektorów zdrowia i usług społecznych. Stworzenie silnego zespołu pociąga za sobą konieczność zmiany dotychczasowej praktyki profesjonalistów w stronę innowacyjnego sposobu wykonywania zawodu.

Transdyscyplinarność podkreśla potrzebę przestawienia się z mentalności jedynego dostawcy usług na mentalność bycia członkiem zespołu, który pracuje, opierając się na wspólnej umowie społecznej, która dopuszcza współdziałanie wielu dyscyplin na rzecz zdrowia pacjentów. W przeciwieństwie do modelu interdyscyplinarnego, w którym każdy specjalista z różnych dyscyplin odgrywał specyficzną dla swojej profesji rolę w świadczeniu usług, transdyscyplinarny zespół wypracowuje różne perspektywy wewnętrznie połączone ze sobą, ustrukturyzowane przepływem komunikacji z jasno określonymi procesami łatwymi do wdrożenia w opiece zintegrowanej. Stopień współpracy i synergii w zespole wpływa na jego efektywność i staje się elementem procesu terapeutycznego obejmującego pacjenta jako całą osobę oraz jego środowisko (Stowarzyszenie na Tak, 2021). Podsumowując temat reformy psychiatrii środowiskowej, nasuwają się pytania o adekwatność prowadzonych działań i czy one odpowiadają realnym potrzebom chorych psychicznie i ich rodzinom. Wprowadzanie zmian w opiece psychiatrycznej wymaga ciągłej refleksji, czujności oraz uznania wagi prowadzonych publicznie działań.

Bibliografia:
1. Bartoszewski-Niziołek, M., Olszewski, B.H. (2022). Rola i funkcjonowanie Asystentów Zdrowienia (Ex- -In) w środowiskowym modelu opieki psychiatrycznej, Warszawa: Konferencja UKSW.
2. Biechowska, D., Cechnicki, A., Godyń, J., Balicki, M., Wciórka, J., Ciuńczyk, I., Galińska-Skok, B. (2021). Centra Zdrowia Psychicznego. Wstępna ocena procesu wdrażania modelu pilotażowego. Psychiatria Polska 56(2). 205-216.
3. Brinkerhoff, J.M. (2006), Ramy definicyjne partnerstwa pomiędzy sektorem rządowym a organizacjami non-profit, w: Trzeci sektor dla zaawansowanych. Współczesne teorie trzeciego sektora-wybór tekstów, Stowarzyszenie Klon/Jawor, Warszawa, 89-90.
4. Depukat, A. (2020). Optymalizacja modelu organizacji świadczeń psychiatrycznych dla województwa, praca doktorska, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich, Wrocław, s. 54-55.
5. Europejska Grupa Ekspertów ds. Przejścia od Opieki Instytucjonalnej do Opieki świadczonej na poziomie Lokalnych Społeczności (2012). Ogólnoeuropejskie wytyczne dotyczące przejścia od opieki instytucjonalnej do opieki świadczonej na poziomie lokalnych społeczności, Bruksela, 28-29.
6. Kaszyński, H. (2004). Socjologiczna praca socjalna w trosce o zdrowie psychiczne, Kraków: Uniwersytet Jagielloński, 20-21.
7. Mapa potrzeb zdrowotnych na okres od 1 stycznia 2022 r. do 31 grudnia 2026 r., Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, Warszawa 2021, s. 276.
8. Meder, J. (2004). Psychiatria środowiskowa, Psychiatria w Praktyce Ogólnopolskiej, Warszawa 4(3), 119-124.
9. Pietrzykowska, B. (2011). Psychiatria środowiskowa i organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej, w: Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 605-617.
10. Psychiatria Środowiskowa (2021). Biuletyn edukacyjny Nr 1, Kielce: Fundacja PEStka, 15-17.
11. Report on the Royal Commission on Mental Illness and Mental Deficiency. London: Ministry of Health (1957).
12. Rozporządzenie Rady Ministrów z 8 lutego 2017 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017-2022 (Dz.U. 2017 poz. 458).
13. Shahrokh, N.C., Hales, R.E. (2009). Amerykański Słownik Psychiatryczny, Wrocław, 144.
14. Skiba, W., Siwicki, D. (2021). Deinstytucjonalizacja psychiatrii w Polsce – dwie ścieżki, jeden cel. Wrocław, 57-58.
15. Stowarzyszenie na Tak (2021). Moja Sprawa! Model wsparcia usamodzielniania młodych z zaburzeniami psychicznymi. Poznań, 59-60.
16. Szymczak, W. (2013). Partycypacja osób zaangażowanych społecznie. Struktura, funkcje, modele. Lublin: Wydawnictwo KUL, 89, 135.
17. Thornicroft, G., Tansella, M. (2010). W stronę lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 19-22.
18. Wciórka, J. (2000). Psychiatria środowiskowa: idea, system, metoda i tło, Postępy Psychiatrii i Neurologii (9), s. 319-337.
19. WHO. The Word Health Report 2001, 110-111.
20. Załuska, M. (2000). Funkcjonowanie społeczne i zapotrzebowanie na opiekę środowiskową w schizofrenii, Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii, 24.
21. Załuska, M., Prot, K., Bronowski, P. (2007). Psychiatria Środowiskowa, Instytut Psychiatrii i Neurologii, s. 11.
22. Zestawienie zasad funkcjonowania CZP w ramach pilotażu NPOZP (2017). Warszawa.
23. www.power.gov.pl.
24. www.basiw.mz.gov.pl.
25. www.gov.pl/zdrowie/informacja o aktualnym stanie prac nad reformą w systemie ochrony zdrowia psychicznego dzieci- i-młodzieży.
26. gateway.euro.who.int/en/indicators/cahb_survey_39-rate-of-practicing-child-psychiatrist-per- 100000-population-aged-0-14-years.

Artykuł Bożeny Zdebko z Instytutu Socjologii Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II opublikowano w „Rozprawach Społecznych” 1/2023.

Przeczytaj także: „Zaburzenia depresyjne wśród pacjentów onkologicznych”.