Rewolucja w transplantologii wątroby

O najnowocześniejszych metodach przeszczepiania wątroby, dzięki którym można ratować coraz więcej pacjentów, mówi prof. Michał Grąt, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W 2022 r. w prowadzonej przez pana klinice przeprowadzono 134 przeszczepienia wątroby. W ubiegłym roku – 258. To prawie dwa razy więcej uratowanych pacjentów. Co się zmieniło, że możliwy był taki postęp?
– Objąłem klinikę we wrześniu 2022 r. Jeśli porównać statystyki od tego momentu z poprzednimi latami, to okaże się, że zwiększyliśmy liczbę wykonywanych transplantacji blisko trzykrotnie. Co się zmieniło? Przede wszystkim bardzo intensywnie wdrożyliśmy do praktyki klinicznej metody perfuzji wątroby. Dzięki temu jesteśmy w stanie wykorzystywać grafty, czyli narządy pobrane od dawców, które nie są optymalne i których przeszczepienie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem okołooperacyjnym. Metody perfuzji obniżają to ryzyko.

Kolejna sprawa – podział wątrób. Liczba wykonanych przeszczepień podzielonej wątroby nie jest w naszej klinice bardzo duża, ale już istotna. W ubiegłym roku przeszczepiliśmy siedem wątrób podzielonych, czyli z siedmiu dostępnych narządów udało się wykonać 14 transplantacji.

Ważnym aspektem jest też międzynarodowa współpraca. W ubiegłym roku zaczęliśmy wykorzystywać narządy pobrane poza Polską – w Niemczech, Austrii, Bułgarii, na Litwie. Tu ważne jest, aby tak zorganizować transport do naszego ośrodka, aby nie przedłużyć do nieakceptowalnych wartości czasu niedokrwienia narządu.

Podsumowując, kluczem, jeśli chodzi o zwiększenie liczby transplantacji, jest dążenie do tego, aby wykorzystać każdy narząd, który może być przeszczepiony z akceptowalnym ryzykiem. Taka polityka doprowadziła do tego, że możemy przeprowadzać coraz więcej transplantacji i coraz więcej chorych kwalifikować do tego zabiegu.

Czy w ostatnich latach zwiększyła się też liczba dawców?
– Liczba identyfikowanych zmarłych dawców zwiększa się i to jest dobry trend. Wzrost jest jednak nieznaczny. Co ciekawe, wiadomo, że liczba zmarłych, od których można byłoby pobrać narządy, jest w wielu krajach taka sama. A mimo to w Polsce mamy dwukrotnie mniej identyfikowanych zmarłych dawców niż np. w Hiszpanii. Dlatego powinniśmy dążyć do tego, żeby każdy zmarły człowiek był oceniany jako potencjalny dawca narządów, bo to pozwala ratować życie innym.

Z czego to może wynikać, że w Polsce mamy mniej dawców identyfikowanych?
– Powodów jest wiele. Na pewno, żeby to się zmieniło, potrzebna jest szeroka akceptacja społeczna dla transplantologii. Trzeba rozmawiać o przeszczepieniach. I to nie tylko w środowiskach medycznych, a właśnie poza nimi. Warto, by ten temat pojawiał się w rodzinnych rozmowach, w dyskusjach między przyjaciółmi. W polskim prawie obowiązuje zasada, że jeśli zmarły za życia nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania narządów, to możemy je pobrać. Natomiast oczywiście przedtem lekarze rozmawiają z rodzinami i te rozmowy czasami są bardzo trudne. Jeśli uda się nam oswoić ideę transplantacji, wówczas rodzina zmarłego będzie miała mniej wątpliwości związanych z pobraniem jego narządów.

Czy można pobrać wątrobę wyłącznie od zmarłego dawcy, czy możliwe jest również od żywego?
– Możliwe jest również pobranie od żywego dawcy. Takie zabiegi przeprowadzane są w ramach programu, który wraz z prof. Piotrem Kalicińskim z Centrum Zdrowia Dziecka rozpoczął prof. Marek Krawczyk. Fragmenty wątrób pobiera się od osób żyjących, najczęściej członków rodziny, i przeszczepia dzieciom. Ta metoda poprawiła bardzo złą sytuację pacjentów pediatrycznych potrzebujących przeszczepienia i zredukowała śmiertelność dzieci z powodu chorób wątroby. Wcześniej pula narządów dla pacjentów pediatrycznych była ograniczona, przez to, że pobrania od zmarłych dzieci są bardzo rzadkie.

Nie mam wątpliwości, że w transplantologii jest miejsce również na przeszczepienia fragmentów wątrób od żywych dawców dla dorosłych biorców. Przymierzamy się do tego w naszej klinice. Udało się nam już zgromadzić odpowiedni sprzęt. Przygotowujemy się spokojnie, bo najważniejsze jest w tym przypadku bezpieczeństwo dawcy. W historii naszej kliniki były już wykonane cztery takie przeszczepienia. Teraz czas do tego wrócić. Myślę, że w tym roku zaczniemy już wykonywać takie operacje.

W transplantologii ważne jest nie tylko samo pobranie i przeszczepienie, ale również przechowywanie pobranego narządu. Wspomniał pan o nowoczesnych technikach perfuzyjnych. Na czym one polegają?
– Te techniki to perfuzja wątroby w hipotermii z oksygenacją oraz perfuzja w normotermii. Perfuzję w hipotermii prowadzi się w niskiej temperaturze – około 12 stopni Celsjusza. Do wątroby dostarczana jest przy tym niewielka ilość tlenu. Ma to przygotować przeszczepiany narząd na późniejszą reperfuzję. Reperfuzja to taki moment, gdy wątroba znajduje się już w organizmie biorcy i dochodzi w niej do odtworzenia przepływu krwi. Wówczas następuje wiele mechanizmów na poziomie komórkowym, które powodują, że wątroba jest w mniejszym lub większym stopniu uszkadzana przez organizm biorcy. Zawsze tak się dzieje po przeszczepieniu, chodzi o to, żeby to uszkodzenie zminimalizować. I perfuzja w hipotermii na to pozwala.

Natomiast w przypadku perfuzji w normotermii jesteśmy w stanie ocenić, czy pobrana od dawcy wątroba funkcjonuje po odtworzeniu przepływu krwi. Stosujemy tu specjalny preparat, który przygotowuje się na bazie koncentratu krwinek czerwonych. Używając takiej „sztucznej krwi” odtwarzamy jej przepływ przez narząd jeszcze przed przeszczepieniem. Możemy wówczas wykonywać badania biochemiczne, obserwować, czy wątroba wydziela żółć itd. Na tej podstawie decydujemy, czy narząd można bezpiecznie wykorzystać. Stosujemy tę technikę, gdy u dawcy obserwuje się cechy niewydolności wątroby. Kluczowa jest odpowiedź na pytanie, czy mamy do czynienia z niewydolnością przejściową związaną ze śmiercią, czy z niewydolnością nieodwracalną. W tym pierwszym przypadku niekorzystne procesy można dość szybko odwrócić. W drugiej sytuacji narządu nie możemy wykorzystać.

Warto przypomnieć, że kiedyś, przez wiele lat transplantacja wątroby opierała się na przechowywaniu narządu w płynie perfuzyjnym w niskiej temperaturze – około 4 stopni Celsjusza. Teraz, stosując nowoczesne metody, jesteśmy w stanie nie tylko przechować narząd, ale również przygotować go na uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne. Dzięki temu poprawiamy wyniki przeszczepienia. Wykorzystujemy narządy wyjściowo o zwiększonym ryzyku, ale potem to ryzyko obniżamy i finalnie jest ono podobne, jak wtedy, gdy mamy narządy optymalne.

Czy te nowoczesne metody perfuzji stosowane są w pana klinice rutynowo?
– Tak, w uzasadnionych przypadkach, czyli wtedy, gdy mamy narząd o zwiększonym ryzyku. Natomiast optymalne wątroby, których jest mniejszość, nie wymagają stosowania nowoczesnych metod perfuzyjnych. Większość danych naukowych wskazuje, że zastosowanie tych technik w tym wypadku nie poprawia wyników klinicznych przeszczepienia. Gdybyśmy ograniczyli się tylko do wykorzystania optymalnych wątrób, to większość chorych niestety nie doczekałaby do operacji.

Jacy pacjenci najczęściej są kwalifikowani do przeszczepienia wątroby?
– Najczęściej są to chorzy ze schyłkową niewydolnością wątroby marskiej. Marskość może być spowodowana różnymi czynnikami – zakażeniem wirusami hepatotropowymi, nadużywaniem alkoholu, przebiegiem chorób autoimmunologicznych. Przewlekle uszkadzana wątroba coraz gorzej pracuje, aż wreszcie dochodzimy do momentu, gdy powstaje istotne nadciśnienie wrotne, które samo w sobie może być przyczyną zgonu chorego. Do śmierci prowadzi też postępująca niewydolność narządu. Jedynym ratunkiem jest wtedy wymiana chorej wątroby na działającą, która nie będzie powodowała nadciśnienia wrotnego.

Transplantacja wątroby może być również ratunkiem dla chorych onkologicznych. Stanowią oni coraz większą grupę wśród naszych pacjentów. Ostatnie lata przyniosły rewolucję w transplantologii onkologicznej. Warto tu podkreślić, że wątroba jest dość uprzywilejowanym immunologicznie narządem. Po transplantacji immunosupresja jest tu istotnie mniejsza niż w przypadku przeszczepiania serca czy nerek. Kiedyś myśleliśmy o transplantacji wątroby tylko w kontekście raka wątrobowokomórkowego, przerzutów nowotworów neuroendokrynnych i kilku innych rzadkich nowotworów. Dziś rozszerzyliśmy te wskazania. Kwalifikujemy chorych z nowotworami wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Zabiegi transplantacyjne przeprowadzamy również u pacjentów z przerzutami raka jelita grubego, czyli jednego z częstszych nowotworów – do wątroby. I to jest ogromna populacja chorych. Oczywiście nie wszyscy, którzy mają nieresekcyjne przerzuty do wątroby, będą mieć przeszczepienie. Potrafimy jednak wyselekcjonować spośród nich grupę, która może odnieść ogromną korzyść z transplantacji. Dzięki przeszczepieniu jesteśmy w stanie zwiększyć okres przeżycia takich chorych do ponad pięciu lat. Co jest bardzo dużym osiągnięciem w obliczu alternatywy, którą mają – leczenie paliatywne i kilka czy kilkanaście miesięcy życia.

O pana klinice mówi się, że wykonuje przeszczepienia graniczne, czyli zajmujecie się bardzo trudnymi przypadkami. Czy to prawda?
– Tak, to prawda. Staramy się kwalifikować do przeszczepienia każdego chorego, któremu jesteśmy w stanie zapewnić przynajmniej 50 proc. szans na przeżycie transplantacji wątroby. W konsekwencji mamy bardzo dużo pacjentów, u których ryzyko związane z przeszczepieniem wątroby jest ogromne – 50 proc. ryzyka zgonu w okresie okołooperacyjnym. Jednocześnie jednak są to chorzy, którzy mają stuprocentowe ryzyko zgonu bez transplantacji. Zamieniamy zatem stuprocentową pewność śmierci na 50-procentową szansę na życie. Wykonujemy operacje u najciężej chorych, np. z rozległą zakrzepicą żyły wrotnej, z ciężkim zespołem wątrobowo-płucnym, nawet u chorych w stanie krytycznym, jeśli tylko możemy ustalić, że przeszczepienie daje akceptowalną szansę na przeżycie. Nie boimy się podejmować ryzyka, żeby chociaż część z tych najciężej chorych osób uratować.

Jakie są rokowania po zabiegu transplantacji wątroby – jaki odsetek pacjentów przeżyje?
– Wyniki przeszczepienia wątroby zależą od tego, jacy chorzy są poddawani operacji. Jak wspomniałem, w przypadku najcięższych chorych ryzyko zgonu może sięgać 50 proc. Ale są i tacy pacjenci, u których nie przekracza ono 5 proc. Przyjmuje się, że średnio w okresie okołotransplantacyjnym śmiertelność wynosi 10 proc. Oznacza to, że jeden na dziesięciu chorych nie przeżyje przeszczepienia wątroby. Wpływają na to różne czynniki związane z dawcą, biorcą i samym zabiegiem.

Jeśli weźmiemy pod uwagę całą populację biorców (i chorych bardzo ciężkich, i tych w lepszym stanie) – to 5 lat po przeszczepieniu przeżywa 70 proc., a 10 lat po transplantacji – 60 proc. Obserwuje się również mniej więcej 50-procentowe przeżycia 20-letnie.

W jaki sposób wykonuje się przeszczepienie wątroby i jak długo trwa taki zabieg?
– Wykonuje się zawsze przez laparotomię, czyli szerokie otwarcie powłok brzusznych. Zabieg trwa najczęściej od pięciu do ośmiu godzin, ale może też zająć dwanaście lub trzynaście. To zależy od wielu czynników – od anatomii, od wcześniejszego leczenia operacyjnego, od zaawansowania choroby wątroby. Przyjęliśmy taką zasadę, że jeden zespół wykonuje hepatektomię, czyli usuwa chorą wątrobę, a drugi zespół wszczepia narząd.

Zdarzają się też zabiegi, podczas których współpracujemy z kardiochirurgami, czyli kliniką prowadzoną przez prof. Mariusza Kuśmierczyka. Niedawno u chorego w bardzo ciężkim stanie przeprowadzaliśmy transplantację z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego, czyli ECMO. Bez pomocy kardiochirurgów taki chory nie miałby żadnych szans zarówno na przeżycie przeszczepienia wątroby, jak i okresu okołooperacyjnego.

W 2023 r. przeprowadził pan pierwszą w Polsce transplantację jednej podzielonej wątroby dwóm biorcom. Co zyskujemy dzięki takiemu zabiegowi i czy wiąże się on z dodatkowym ryzykiem?
– Największym zyskiem jest to, że ratujemy nie jednego, lecz dwóch chorych przed śmiercią. Biorcami takich podzielonych wątrób są chorzy (najczęściej kobiety), których masa ciała wynosi 40–50 kilogramów. Ale nie tylko. Możemy wyliczyć, jaki u konkretnego biorcy powinien być stosunek masy wątroby do masy ciała. Służą do tego wskaźniki, dzięki którym wytyczamy bezpieczne granice i wiemy, jak duży fragment wątroby powinien uzyskać określony biorca.

Co ciekawe, w piśmiennictwie transplantacyjnym pojawiają się już artykuły, których autorzy stawiają pytanie, czy zespoły przeszczepiające wątrobę nie są etycznie zobligowane do tego, żeby podzielić każdy narząd, który można podzielić. Jeśli pula narządów jest ograniczona, nasze wszystkie działania powinny zmierzać do tego, żeby wykonać jak najwięcej przeszczepień, bo to jest szansa dla jak największej liczby chorych.

Oczywiście przeszczepienia wątroby podzielonej są związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Wątroba nie jest cała, ma mniej hepatocytów, mamy też dodatkowy zabieg podzielenia. To bardzo trudne operacje. Jednak co najważniejsze – są szansą dla tych chorych, którzy w innym wypadku przeszczepienia w ogóle by nie doczekali.

Warto dodać, że doświadczenia wynikające z przeszczepienia podzielonych wątrób wykorzystujemy w przeszczepianiu całych narządów. Wiemy, że przeszczepiając tylko fragmenty, musimy stosować różnego rodzaju techniki modulacji przepływu wrotnego. Tak się robi w przypadku przeszczepień wątroby od żywego dawcy. Wykorzystaliśmy tę wiedzę i jako jedni z pierwszych na świecie wdrożyliśmy modulację przepływu wrotnego – przepływu krwi przez naczynia w wątrobie – przy przeszczepianiu całej wątroby. Dzięki temu byliśmy w stanie kilkukrotnie zredukować ryzyko powikłania, które polega na wykrzepianiu tętnicy wątrobowej. A jest to dość częste i ciężkie powikłanie, wymaga retransplantacji albo prowadzi do zgonu.

Duża liczba udanych przeszczepień oraz innowacyjność zabiegów zdecydowały, że pana klinika stała się jednym z największych ośrodków przeszczepiania wątroby na świecie. Co się z tym wiąże?
– Przede wszystkim to, że jesteśmy identyfikowani przez chorych. Im szerzej rozmawia się o klinice, tym więcej osób w Polsce będzie o niej wiedzieć. Chcemy docierać do jak największej liczby chorych. Osoby cierpiące na schyłkową chorobę wątroby czy nowotwory wątroby poszukują konsultacji. Chcemy, żeby trafiali do nas, żebyśmy mogli ocenić, czy jesteśmy w stanie ich uratować. Rolą takiego dużego ośrodka jak nasz jest zapewnienie konsultacji dla całej Polski.

A czy klinika współpracuje z jakimiś europejskimi ośrodkami transplantacyjnymi?
– W 2022 r. rozpoczęliśmy bardzo intensywną wymianę naukową z Medical School Hannover. Jest to jeden z najbardziej uznanych ośrodków transplantacyjnych w Europie. Stworzył go prof. Rudolf Pichlmayr, a obecnie kieruje nim prof. Moritz Schmelzle, który niedawno gościł na WUM, wygłosił wykład dla doktorantów naszej szkoły doktorskiej.

Duża część zespołu naszej kliniki odwiedziła ośrodek w Hanowerze. Dało to nam unikalną szansę nowego spojrzenia na niektóre aspekty przeszczepiania wątroby. Dzięki temu wprowadziliśmy wiele rozwiązań, pozwoliły nam one uratować część najciężej chorych, których wcześniej byśmy nie uratowali. Chodzi na przykład o metody, które umożliwiają przez jeden, dwa dni utrzymać pacjenta bez wątroby. Mieliśmy takiego chorego w klinice. Nie dożyłby do przeszczepienia, ponieważ jego wątroba bardzo silnie zatruwała mu organizm. Usunęliśmy więc wątrobę i pacjent przeżył pewien okres bez niej – w ramach leczenia na oddziale intensywnej terapii.

Oczywiście takie przypadki to nie jest historia sukcesów. Podkreślam, mamy do czynienia z najciężej chorymi pacjentami, z których uda się uratować mniejszość. Jednak bez tego postępowania wszyscy by zmarli.

Jakie są obecnie największe wyzwania, jeśli chodzi o transplantacje wątroby?
– Wydaje się, że teraz największym wyzwaniem jest wprowadzenie w Polsce programu przeszczepień od żywego dawcy. Usilnie do tego dążymy. Chcielibyśmy również, aby w naszym kraju były dostępne wszystkie stosowane na świecie techniki związane z transplantacją wątroby. Do tego też się przymierzamy w naszej klinice. Są to np. eksperymentalne metody przeszczepień fragmentów wątroby od dawców zmarłych czy dwuetapowe metody przeszczepień dla chorych onkologicznych. Na świecie stosuje się również metody autotransplantacji wątroby u pacjentów z nieresekcyjnymi guzami czy zakażeniem pasożytniczym. Wówczas wyjmuje się wątrobę chorego, operuje ją poza organizmem i wszczepia z powrotem. Wprowadzenie tych eksperymentalnych metod w Polsce pozwoli nam uratować jeszcze więcej pacjentów.

Rozmawiała Iwona Kołakowska.

Przeczytaj także: „Przeszczepienie wątroby – konieczna zmiana definicji?”.