Skróćmy antybiotykoterapię

– Na świecie jest tendencja, aby ograniczyć antybiotykoterapię do sytuacji bezwzględnie koniecznych, a u nas jest ona nagminnie nadużywana, szczególnie w pandemii – mówi prof. Waleria Hryniewicz z Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowego Instytutu Leków.

Od wielu lat czynione są starania, żeby ograniczyć nadużywanie antybiotyków, tymczasem w pandemii ich zużycie się zwiększyło.
– Niestety, nadużywamy antybiotyków zarówno w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, jak i w szpitalach. To oczywiście niepokojące.

Dlaczego tak się dzieje? Lekarze obawiają się, że chory z zakażeniem wirusowym, takim jak COVID-19, jest zagrożony też tzw. nadkażeniem bakteryjnym?
– Oczywiście zdarzają się zakażenia wtórne wywołane bakteriami, ale trzeba wykonać badanie mikrobiologiczne. Z doniesień naukowych na świecie wynika, że pacjenci z lekko-ciężką chorobą, ale nie ciężką, w ogóle nie wymagają antybiotykoterapii.

To kiedy należy włączyć antybiotyki?
– Gdy na przykład pojawią się nowe objawy zakażenia i nastąpi pogorszenie stanu chorego powodowane nadkażeniem bakteryjnym. Trzeba je jednak zdiagnozować. W przypadku infekcji wirusowej antybiotyki nie pomagają.

Antybiotyki są jednak podawane, tak na wszelki wypadek?
– W błąd wprowadzają niektóre nieodpowiedzialne doniesienia. Tak było na przykład z azytromycyną, w 2020 r. pojawiły się informacje, że pomaga w leczeniu COVID-19. Skutek był taki, że natychmiast w aptekach znacznie zwiększyła się sprzedaż tych antybiotyków. Azytromycyna nie działa na wirusy, natomiast powoduje wiele działań niepożądanych i zaburza nasz mikrobiom.

Czyli strach o takich doniesieniach wspomnieć?
– Niestety tak. Ktoś powie coś nieodpowiedzialnie, informacja natychmiast rozchodzi się po sieci, a potem są tego negatywne skutki. Podobnie było z amantadyną.

Kurację antybiotykami, gdy jest ona faktycznie potrzebna, powinno się raczej skracać. Wskazują na to obserwacje ostatnich lat.
– Na świecie jest tendencja, żeby skrócić antybiotykoterapię, bowiem wykazano, że czym więcej konsumujemy antybiotyków, tym szybciej zwiększa się pula bakterii opornych. Pierwsze prace opublikowali Brytyjczycy i pokazały one, że w nieciężkich pozaszpitalnych zapaleniach płuc można skrócić czas podawania antybiotyku bez pogorszenia efektu terapii do trzech dni. Obecnie uważa się, że wystarczające jest pięć dni antybiotykoterapii. Dawniej takie leczenie kontynuowano przez dwa tygodnie, teraz uważa się, że nawet na oddziale intensywnej terapii można leczyć krócej.

Nie grozi to powstaniem opornych bakterii ani nawrotem choroby powodowanym przez oporne mikroby?
– Nie. Dążymy do skrócenia terapii, żeby była mniejsza presja antybiotyków na florę naszego organizmu, na mikrobiom. Zawsze jednak trzeba być ostrożnym. Wciąż na ten temat mało jest rzetelnych danych naukowych. Długość terapii może się różnić w zależności od czynnika etiologicznego. Przykładem jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez meningokoki. Jest ono szczególnie groźne, bo może mieć przebieg piorunujący. Mimo to skuteczna jest terapia trwająca siedem dni. W przypadku pneumokoków leczenie powinno trwać już dwa tygodnie, a w razie zakażenia bakteriami o nazwie Listeria monocytogenes – co najmniej trzy tygodnie.

Trzeba jednak wiedzieć, z jaką bakterią mamy do czynienia.
– Tak, trzeba wiedzieć, jaki jest czynnik etiologiczny zakażenia i na jakie antybiotyki jest on wrażliwy. Dopiero wtedy można podjąć decyzję o skróceniu terapii, oczywiście oceniając stan kliniczny pacjenta. Ale ogólnie jest tendencja do skracania stosowania antybiotyków bez obawy pogorszenia skuteczności leczenia.

Chory jednak sam tego nie może robić bez konsultacji z lekarzem.
– Pacjent w ogóle nie ma prawa skrócić leczenia ani zmienić dawkowania – i to w żaden sposób.

Czy wiadomo, jak często chorzy sami skracają antybiotykoterapię?
– Nie, nie mamy takich badań. Są dane Eurobarometru, są też nasze własne, dotyczące tzw. samoleczenia. Wynika z nich, że w naszym kraju jedynie 3–4 proc. pacjentów bez konsultacji z lekarzem sięga po antybiotyki, które są akurat dostępne w domu, pozostały z wcześniejszego leczenia kogoś z domowników.

Polacy wciąż traktują antybiotyki jak aspirynę.
– Niestety tak. Dodatkowo przyczyniło się do tego dopuszczenie do użycia bez recepty furazydyny, leku przeciwbakteryjnego, będącego pochodną nitrofuranu. Nie wiem, jak teraz, ale w 2014 r. zużyliśmy jakieś 10 ton tego leku. Uważam, że decyzja Urzędu Rejestracji Leków i Produktów Leczniczych w tej sprawie była skandaliczna. Moje protesty nic jednak nie dały, podobnie jak Kolegium Lekarzy Rodzinnych. A ten lek może dawać odlegle powikłania – takie, których z nim nie będziemy kojarzyć, i oczywiście niekorzystnie wpływać na florę własną pacjenta, generując także oporność.

Jak jest w hodowli zwierząt?
– W 2007 r. Unia Europejska zabroniła stosowania antybiotyków w tuczu zwierząt, natomiast Stany Zjednoczone wprowadziły taki zakaz dopiero w 2017 r. Nie wiem jednak, jak jest to kontrolowane. W każdym razie, gdy w stadzie zachoruje jedno zwierzę, to antybiotyk otrzymują wszystkie inne osobniki. Uznaje się, że jest to postępowanie w ramach terapii, a nie tuczu.

A na czym polega działanie antybiotyków w tuczu zwierząt?
– Niszczą niektóre bakterie i dzięki temu zwierzęta trochę przybierają na wadze.

Co zatem należy zrobić, żeby ograniczyć nadużywanie antybiotyków?
– To musi być spójne działanie wielosektorowe, obejmujące wszystko, co związane jest z użyciem antybiotyków, tak jak to zresztą sugeruje Unia Europejska. Oporne na antybiotyki szczepy bakterii mamy wszędzie – nie tylko w szpitalach, ale i w wodzie, ściekach, w domu i hodowli, a także w więzieniach. Powinniśmy wprowadzić specjalny program narodowy ochrony przed antybiotykoopornością – taki, który doprowadziłby na przykład do tego, że stosując racjonalniej antybiotyki w ciągu 5 lat zmniejszy się ich zużycie o 5 proc. – co da efekt korzystny dla pacjentów, jak również skutek epidemiologiczny.

I te 5 proc. to będzie już sukces?
– Tak, jak najbardziej. Wcale to nie będzie takie łatwe. Przede wszystkim trzeba w ogóle zacząć działać, stawiać sobie cele i wskazywać drogi do ich osiągnięcia. Próbowałam do tego doprowadzić, ale jak na razie się to nie udało. Potrzebna jest powszechna edukacja. Trzeba uczyć dzieci, że muszą regularnie myć ręce, smarkać w chusteczkę albo co najwyżej w zgięcie łokciowe. A dorośli powinni stosować tylko leki zgodnie z zaleceniem lekarza. Z kolei lekarz musi mieć wszystkie niezbędne narzędzia do leczenia zakażeń bakteryjnych, skuteczne leki i dostęp do diagnostyki mikrobiologicznej. Trzeba też szkolić lekarzy z najnowszej wiedzy o antybiotykoterapii. W walkę z antybiotykoopornością muszą zaangażować się Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia.

A szpitale? Tam jest najwięcej zakażeń bakteryjnych opornych na antybiotyki.
– W szpitalach musi być wprowadzona tzw. polityka antybiotykowa, do tego jednak muszą być odpowiedni specjaliści, a tych brakuje. Mogliby pomóc farmaceuci kliniczni, tak jest w USA, bo nie ma u nas lekarzy mikrobiologów, w Warszawie jest ich zaledwie kilku. Mało jest też specjalistów chorób zakaźnych, będących teraz pod presją pandemii. System uczenia kadr medycznych w Polsce nie sprzyja nabywaniu aktualnej wiedzy w zakresie antybiotykoterapii i kontroli zakażeń.

Dużo jest u nas zakażeń bakteryjnych opornych na antybiotyki?
– Bardzo dużo, pod tym względem w Unii Europejskiej jesteśmy w ścisłej czołówce, na medalowym miejscu.

W warszawskich szpitalach, a ostatnio także w innych miastach, mamy New Delhi, bakterię wyjątkowo oporną na antybiotyki.
– Tak, to Klebsiella pneumoniae, wytwarzająca enzym-karbapenemazę, nadający komórce bakteryjnej oporność na prawie wszystkie lub często wszystkie dostępne antybiotyki. Szerzy się epidemicznie w wielu polskich szpitalach. Ale to jedna z wielu opornych bakterii. Problemem są także inne pałeczki, w tym pałeczka ropy błękitnej i coraz częściej izolowany w polskich szpitalach wielooporny Acinetobacter baumannii. Nie zapominajmy też o gronkowcach i enterokokach.

A bakteria Clostridium difficile?
– Pojawienie się na tak dużą skalę tej bakterii jest przykładem nadużywania antybiotyków i nieskutecznych programów kontroli zakażeń.

Jeśli nic się nie zmieni, coraz częściej będą takie sytuacje, że chirurdzy wykonają świetną operację, a potem wszyscy będą walczyć z opanowaniem opornego na antybiotyki zakażenia bakteryjnego.
– Zgadzam się, lecz taki czarny scenariusz czeka nie tylko chirurgię. Musimy natychmiast podjąć wspólne, wielokierunkowe działania, żeby to powstrzymać. W szpitalach powinien być mocny zespół kontroli zakażeń. O tym, że jest to możliwe, że można zahamować antybiotykooporność, przekonaliśmy się na początku pandemii, gdy spadła liczba zakażeń, w tym również tych wieloopornych. Ale wtedy w obawie przed SARS-CoV-2 wszyscy myli ręce i poprawiło się przestrzeganie zasad kontroli zakażeń. Są już pozytywne scenariusze w wielu krajach, wystarczy je spróbować realizować.

Przeczytaj także: „Nie robimy nic z problemem antybiotykooporności” i „Pokonani przez antybiotykooporność”.