Śmierć 11-miesięcznej dziewczynki – wyniki kontroli

Zakończyła się kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta w Mazowieckim Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku, zlecona po śmierci małej pacjentki – kontrolerzy ustalili, że brakowało podstawowego sprzętu, a personel nie podjął w odpowiednim czasie działań adekwatnych do stanu zdrowia dziecka. Na szpital nałożono karę finansową.

Czerwiec – tragedia w Otwocku
Pod koniec czerwca na oddziale pediatrycznym Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku zmarła 11-miesięczna dziewczynka.

Gdy po nocy spędzonej w szpitalu stan dziecka się pogorszył i doszło do nagłego zatrzymania krążenia, do centrum wezwano zespół ratownictwa medycznego. Powodem wezwania karetki do szpitala był brak odpowiedniego sprzętu do prowadzenia resuscytacji oddechowo-krążeniowej niemowlęcia na oddziale pediatrycznym placówki specjalizującej się w leczeniu chorób płuc i gruźlicy. Adnotacja takiej treści znalazła się w dokumentacji medycznej sporządzonej przez ratowników.

Wrzesień – wyniki kontroli
Sprawą śmierci dziecka w szpitalu w Otwocku zajęli się urzędnicy z Narodowego Funduszu Zdrowia i Biura Rzecznika Praw Pacjenta – ich ustalenia potwierdziły nieprawidłowości, zarówno pod względem organizacji, sposobu realizacji, jak i jakości świadczeń udzielonych dziecku.

– Obie kontrole dowiodły, że brak w szpitalu wymaganego sprzętu medycznego (rurki do intubacji w rozmiarze przeznaczonym dla dzieci) był poważnym uchybieniem, ale to pogarszający się stan zdrowia dziecka po przyjęciu do szpitala i brak podejmowania w odpowiednim czasie interwencji medycznych, adekwatnych do stanu pacjentki, przyczyniły się do załamania standardu bezpieczeństwa zdrowotnego dziewczynki – poinformowano w komunikacie pokontrolnym, podkreślając, że po przyjęciu dziecka do szpitala rozpoznano masywne zapalenie płuc, mimo to nie zostały zlecone niezbędne badania – gazometrii i prokalcytoniny.

– Badania te mogły wskazać, że u dziecka rozwija się niewydolność oddechowo-krążeniowa, co z kolei mogło zmienić sposób leczenia i zapewnić szybsze przekazanie małej pacjentki do leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Badania zlecono dopiero po kilkunastu godzinach, kiedy stan dziecka drastycznie się pogorszył i konieczne było przewiezienie go do specjalistycznej placówki – podano.

Decyzja o transporcie podjęta zbyt późno
Rzecznik Praw Pacjenta negatywnie ocenił organizację transportu dziewczynki ze szpitala w Otwocku do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Decyzja o pilnym przekazaniu pacjentki na oddział anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci powinna zostać zrealizowana niezwłocznie po stwierdzeniu pierwszych niepokojących symptomów. Podczas organizacji transportu doszło do zatrzymania krążenia u dziecka. Personel podjął reanimację, która niestety zakończyła się niepowodzeniem – napisano w komunikacie pokontrolnym.

Szpital w Otwocku nie spełniał warunków dotyczących wymaganego sprzętu medycznego, ale również w zakresie wymaganych etatów dla pielęgniarek.

Kara finansowa nałożona na szpital
W związku z wykrytymi nieprawidłowościami NFZ nałożył na Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku karę w wysokości 390 tysięcy złotych.

– RPP wydał szpitalowi szczegółowe zalecenia naprawcze, które mają wyeliminować stwierdzone błędy w przyszłości. Rzecznik zobowiązał podmiot leczniczy między innymi do przeprowadzenia szkoleń personelu medycznego w zakresie resuscytacji, weryfikacji i korekty procedur dotyczących transportu pacjentów w stanie zagrożenia życia oraz pilnego przeglądu sprzętu medycznego – podano.

Ustalenia kontrolerów zostaną przekazane prokuraturze, która prowadzi postępowanie w sprawie śmierci dziecka.