System jak zmurszały budynek

– System ochrony zdrowia przypomina na wpół zmurszały budynek. Trzeba zastanowić się, czy robić remont, czy zburzyć i postawić coś innego – twierdzi prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasz Jankowski.

Lekarze zabrali się za projektowanie transformacji systemu ochrony zdrowia, stworzono przy Naczelnej Izbie Lekarskiej specjalny zespół, który tym się zajmuje. Co pana zdaniem wymaga najpilniejszej zmiany?
– Największy problem – a mówimy o tym od wielu, wielu lat – jest z finansowaniem. Poprzedni rząd proponował liczenie pieniędzy na zdrowie według zasady „n–2”, z której wynika, że pieniądze na ten cel obliczane są na podstawie danych sprzed dwóch lat. To zaciemnia obraz i sprawia, że w rzeczywistości nie osiągamy zapisanych 6 proc. PKB zapisanych w ustawie. Liczyliśmy na to, że ten rząd zmieni metodologię i ustawę, stanie w prawdzie i głośno przyzna, że pieniędzy jest zdecydowanie za mało. Tak się nie stało, co nas bardzo boli.

Zawsze jest za mało pieniędzy na zdrowie, ile by ich nie było...
– Zdrowie powinno być finansowane w stopniu adekwatnym i należy się zastanowić, w jaki sposób to zrobić. Mamy Narodowy Fundusz Zdrowia, który tak naprawdę jest instytucją finansową, a nie zdrowotną – dostaje od placówek medycznych faktury i za nie płaci. Chcemy, aby zamiast wyłącznie płatnika istniała instytucja, która także bada jakość usług medycznych, za tę jakość płaci, tę jakość promuje. Niestety, tak się nie dzieje, mimo naszej długiej walki o prawdziwą ustawę o jakości i bezpieczeństwie leczenia. Ta, która obowiązuje, jest niepełna i wymaga zmian, jednak resortowi zdrowia brakuje na nie pomysłów. Proponujemy, aby lekarze byli oceniani właśnie przez pryzmat jakości. My się tej oceny nie boimy. Uważamy też, że transparentność sprawi, że źle oceniony szpital będzie miał dobry powód, żeby tę sytuację zmienić, ale warunkiem jest, żeby na drodze poprawy mógł też liczyć na wsparcie systemowe, szkoleniowe i być może finansowe, jeśli chodzi o poprawę na przykład infrastruktury.

Poza tym wszyscy – zarówno lekarze, jak i pacjenci – powinni wiedzieć, gdzie i w jaki sposób prowadzone jest leczenie. Zamiast mówić o tym, czy pieniędzy jest gdzieś za dużo czy za mało, należy dążyć do tego, aby były wydawane efektywnie. Dlatego też trzeba postawić na finansowanie zgodne z efektem zdrowotnym, a my cały czas od tego uciekamy.

W jaki sposób można podnieść tę efektywność?
– Stawiając na zespoły terapeutyczne, w których centrum jest pacjent. W nowoczesnych systemach ochrony zdrowia dużą wagę przywiązuje się do farmakoterapii – w szpitalach funkcjonują zespoły złożone z farmakologów klinicznych i farmaceutów, którzy pomagają lekarzom klinicystom w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. To obniża koszty farmakoterapii, bo nie stosuje się niepotrzebnych leków, eliminuje się też w dużej mierze działania niepożądane, które powstają na skutek interakcji lekowych – czysta oszczędność, zysk zdrowotny również dla pacjenta, ale przedstawiciele ministerstwa twierdzą, że na taką zmianę nie ma pieniędzy. Trudno zrozumieć, że brakuje ich właśnie na te inwestycje, od których zależy zdrowie Polaków. Zamiast wyłożyć na nie pieniądze, gasimy nieustannie wybuchające pożary, a płatnik wydatkuje na to te niewystarczające pieniądze, które ma.

Uważa pan, że system da się zmodernizować?
– Wciąż się nad tym zastanawiamy. Przypomina on bowiem na wpół zmurszały budynek, trzeba się zastanowić, czy robić remont, czy zburzyć i postawić coś innego. Tymczasem mamy poczucie, że władza, z uporem godnym lepszej sprawy, przykleja na tę chwiejącą się budowlę plastry, choć wiadomo, że one nie pomogą i musi ona – wcześniej czy później – runąć.

Co jeszcze wymaga przebudowy?
– W tym przypadku budowy od podstaw, gdyż na razie ten gmach w Polsce jeszcze nie istnieje – należy stworzyć system koordynacji między szpitalami powiatowymi i ambulatoryjną opieką specjalistyczną a szpitalem koordynującym wyższego poziomu. Dzisiaj, kiedy chcę przesłać pacjenta do placówki wyższego stopnia referencyjności, to spędzam godziny, dzwoniąc po kolejnych szpitalach, bo nikt do tego pacjenta się nie przyznaje i każdy mówi: „Musisz radzić sobie sam ze swoim pacjentem”. Gdyby był system, ten pacjent po prostu przechodziłby kolejną ścieżką wyżej, jeżeli jest to potrzebne, albo szpital koordynujący przysyłałby specjalistę – neurochirurga czy kardiochirurga – aby skonsultować taki przypadek pacjenta na miejscu. Nie ma systemu, więc pacjenci tułają się po nim, błądzą miesiącami. Inna sprawa, że lekarze wysyłając pacjenta do niewydolnego systemu, wiedzą, że ten zniknie na kilka miesięcy czy nawet lat. To jest po prostu wypalające. Z jednej strony można cynicznie powiedzieć, że lekarz ma spokój, ale z drugiej strony to nie jest to, od czego my jesteśmy.

Zostaliśmy wykształceni do leczenia, a nie do papierkowej roboty, czy do wysyłania pacjenta w niebyt. Czasem się serce kraje, jak pacjent pyta: „Panie doktorze, co teraz będzie?”, bo trzeba odpowiedzieć: „Nie wiem. Proszę, to jest skierowanie i proszę iść do innego specjalisty”. Nie ma koordynacji, nie ma wykorzystania nowoczesnych technologii i na tym polegniemy.

Zatrzymajmy się na chwilę przy nowoczesnych technologiach. Co dzięki nim można byłoby osiągnąć? Oprócz tego, że wiedziałby pan, gdzie najszybciej znajdzie się miejsce dla pańskiego pacjenta.
– Pamiętamy COVID-19, kiedy system zarządzania pacjentami polegał na tym, że przedstawiciele urzędu wojewódzkiego dzwonili po szpitalach i pytali: „Ile macie łóżek?”. Odpowiadaliśmy, że osiem, ale to się zmieni, bo dwóch pacjentów czeka na izbie. Oni mówili: „W porządku” i wpisywali osiem w tabelkę. Ten system zarządzania przepływem pacjentów w ogóle się nie zmienił. Nikt nawet nie zadał sobie trudu, żeby coś zrobić.

Nowoczesne technologie mogłyby też służyć do zapisu pacjentów do przychodni i go usprawnić. Co chwilę słyszymy, że to wina chorych, bo nie odwołują wizyt. Razem z Rzecznikiem Praw Pacjenta dyskutowaliśmy na ten temat. Niektóre przychodnie mają responsywność telefoniczną na poziomie nawet 20 proc., co oznacza, że nie da się po prostu do nich dodzwonić – i to nie z tego powodu, że doszło do awarii telefonu, tylko jest tak zorganizowana praca, przychodnia oszczędza i nie ma odpowiedniej liczby recepcjonistek.

Potrzebujemy również interdyscyplinarnych spotkań. Często wysyłamy pacjenta do specjalisty, a chory akurat nie tego lekarza potrzebuje. Dam przykład ortopedy i reumatologa w przypadku pacjenta z bólem stawów. Często lekarz innej specjalności wysyła pacjenta z bólem stawów do reumatologa, a ten stwierdza, że to przypadek dla ortopedy, który kieruje taką osobę jeszcze gdzie indziej – i znowu chory zaczyna tułać się po systemie...

Powinno być tak, że ja, jako nefrolog, mogę połączyć się z lekarzem innej specjalności na przykład we wtorek, bo wiem, że tego dnia mogę zasięgnąć konsultacji specjalistów w konkretnym szpitalu. Łączę się z nimi przez internet, przedstawiam przypadek, dostaję podpowiedź, dokąd najlepiej jest go skierować – optymalizuję tę ścieżkę. Wtedy na pytanie pacjenta: „Co dalej?”, zamiast „Nie wiem” mógłbym odpowiedzieć: „Jutro mam cotygodniowe spotkanie ze szpitalnymi reumatologami, zajmą się pańskim przypadkiem i powiedzą, czy się nim zajmą, czy lepiej iść do lekarza innej specjalności”. To proste sprawy, ale wciąż słyszymy, że brakuje na to pieniędzy.

Czy wyliczyli państwo korzyści finansowe, jakie by wynikały dla systemu po wprowadzeniu takich usprawnień?
– Tak, policzyliśmy – pojawiają się korzyści finansowe. Przykład wyeliminowania medycyny asekuracyjnej – lekarze zlecają badania i konsultacje nie dlatego, aby poprawiło to szanse pacjenta, tylko z tego powodu, żeby prokurator w przyszłości się nie przyczepił i lekarz nie miał postępowania sądowego, jak coś złego się z potrzebującym stanie. To generuje zbędne koszty. Można by je też zmniejszyć, wprowadzając zdalne konsultacje, ale urzędnicy z resortu zdrowia – poza deklaracjami, że coś się zadzieje – nie robi z tymi problemami absolutnie nic i system traci. Kiedy przekonujemy, że trzeba w to zainwestować, bo to poprawi system, słyszymy od każdej władzy, że poprawa finansowa nastąpi za pięć czy dziesięć lat, więc oni już nie skorzystają, bo pewnie nie będą już rządzić. Bardziej więc opłaca im się gaszenie pożarów. Tymczasem w zdrowiu niezbędne są długofalowe inwestycje, dlatego żądamy ponadpartyjnego porozumienia dla ochrony zdrowia. Mamy dość opowieści o braku pieniędzy na niezbędne zmiany, zwłaszcza, gdy w tym samym niemal momencie minister deklaruje, że pracuje nad tym, aby zmniejszyć składkę zdrowotną.

Chcecie zmienić system kształcenia lekarzy?
– Nie tyle zmienić, co wymusić, by stosowane były kryteria jakościowe w ich kształceniu. Dyrektywa Unii Europejskiej mówi wyraźnie, że musi się ono odbywać na uniwersytecie lub pod jego nadzorem. Tymczasem w Polsce, niczym grzyby po deszczu, wyrosły uczelnie niemające żadnej kadry ani zaplecza do prowadzenia kierunku medycznego – po prostu utworzono biznes, takie komercyjne fabryki „doktorów”.

Mamy już pierwsze sygnały, że wydawane przez nie dyplomy mogą być nieuznawane za granicą – sygnały z Finlandii, Niemiec, Czech. W konsekwencji to może rzutować na jakość leczenia, bo jeśli nasi lekarze nie będą mogli wyjeżdżać za granicę na staże, kształcić się, to będzie realny problem. Domagamy się więc, żeby dyplomu nie można było, jak mówią młodzi ludzie, wygrać w chipsach, tylko żeby dyplom lekarza naprawdę coś znaczył. Żądamy, żeby kształcenie odbywało się tam, gdzie młody człowiek będzie mógł doświadczyć, czym jest praca naukowa, jakie są trudne przypadki, czyli nie tylko w szpitalu powiatowym, ale też szpitalach wyższego stopnia referencyjności, bo tam spotka się z pacjentami, których może spotkać tylko raz w życiu, ale to ma mu wystarczyć na całą karierę klinicysty.

Przecież, aby zostać lekarzem, niezależnie od tego, czy uczył się na uniwersytecie czy w medycznej szkole zawodowej, każdy musi zdać egzamin lekarski, prawda? Dla wszystkich taki sam.
– Można byłoby zgodzić się z tą tezą, gdyby nie dewastacja samego egzaminu, do którego dziś można się przygotować z bazy pytań. To oznacza, że tak, jak przy prawie jazdy, można nauczyć się na pamięć dwóch tysięcy pytań i ten egzamin spokojnie zdać. Natychmiast po wprowadzeniu tych zmian w lekarskim egzaminie końcowy gwałtownie zwiększyła się jego zdawalność – zdają go praktycznie wszyscy, podczas gdy lekarski egzamin weryfikacyjny dla cudzoziemców spoza UE zdaje tylko 6 proc. lekarzy. Mamy poczucie, że ta zmiana została wprowadzona celowo, żeby znieść kryteria jakościowe, żądamy więc przynajmniej powrotu do poprzedniej formy egzaminu. Chociaż to nie wystarczy, bo to, że ktoś nauczy się z książek medycyny jeszcze nie oznacza, że ma przygotowanie kliniczne do tego, by stanąć przy łóżku pacjenta.

Studenci są pewnie innego zdania.
– Otóż nie, właśnie oni przychodzą nam w sukurs i apelują do swoich młodszych kolegów, żeby wybierali te uczelnie, które gwarantują dobrą jakość.

Co nie zmienia faktu, że lekarzy w Polsce jest dramatycznie mało.
– Samorząd także jest zdania, że jest ich za mało, choć może nie dramatycznie. Poza tym na pewno są źle rozmieszczeni geograficznie. Na pewno mamy problem demograficzny – lekarze się starzeją. Na szczęście nie jest u nas tak źle, jak w Japonii, gdzie na tysiąc mieszkańców przypada średnio 2,6 lekarza, u nas ten wskaźnik wynosi 3,6 i jest bliski średniej unijnej – 3,7. W Kraju Kwitnącej Wiśni lekarze wymierają, często z przepracowania, niedawno rząd wprowadził tam ustawowy zakaz ograniczenie nadgodzin do 150 miesięcznie, co pokazuje skalę problemu. Oczywiście nie chcielibyśmy takiego modelu w Polsce, nie o to nam chodzi.

Natomiast żądamy, żeby kształcenie lekarzy odbywało się na uczelniach do tego przystosowanych. Nie mamy niczego przeciwko tworzeniu filii uniwersytetów, gdzie jest doświadczona kadra i zaplecze – ale dalej żądamy długofalowej strategii, potwierdzenia, że ci młodzi ludzie będą mieli miejsce na stażu podyplomowym, że będą mieli gdzie iść na specjalizację, że po niej będą zatrudnieni. Dlaczego o tym mówię? Dlatego, że Austria i Niemcy są obecnie w okresie tzw. klifu emerytalnego wśród lekarzy, tzn. większość z nich przekroczyła już wiek, kiedy mogliby odejść w stan spoczynku, w związku z czym w ciągu dziesięciu lat czeka nas niechybnie kolejna fala emigracji lekarzy.

Ostrzegamy przed tym, że jeśli pomysłem było kształcenie nieograniczonej liczby lekarzy niskiej jakości, to wydamy jako państwo na to pieniądze. Dla części z tych lekarzy nie będzie miejsca w systemie i po prostu będziemy kształcić ich na eksport. Poza tym „produkowanie” kolejnych lekarzy nie wystarczy, jeśli nie poprawi się jakość pracy w systemie. Powinni się pojawić asystenci zdrowienia, asystenci lekarza. Liczba pielęgniarek powinna być mniej więcej trzykrotnością liczby lekarzy, tymczasem – właśnie poprzez to niekontrolowane otwieranie kierunków lekarskich – mamy mniej chętnych na pielęgniarstwo, bo te osoby wybierają po prostu kierunek lekarski, więc czeka nas prawdziwa zapaść, jeżeli chodzi o pielęgniarki.

Mówił pan o tym, że lekarze są „źle rozmieszczeni geograficznie”. Wiadomo, że są tereny, gdzie jest ich za dużo, są takie, gdzie szuka się ich za pomocą szkła powiększającego. Szpitale szukający specjalistów oferują im duże pensje. Jak rozwiązać ten problem, bo chyba nie przez nakazy pracy?
– Finanse nie są już pierwszą rzeczą, o której myślą lekarze. Kluczowym elementem jest bezpieczeństwo pracy i znamy wiele przypadków miejsc, w których proponowane są, nie boję się tego powiedzieć, kosmiczne pieniądze za godzinę i w których nikt nie chce pracować, a lekarze między sobą mówią, że tam jest niebezpiecznie. Bo jest za mało lekarzy, więc nie ma konsultanta takiego, nie ma konsultanta owakiego i taki lekarz mówi: „Nie chcę pójść do więzienia, nie chcę odpowiadać za błędy systemu”. I ma rację, zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia 70 proc. zdarzeń medycznych to są błędy systemowe, a nie błędy ludzkie. I tak mamy do czynienia z pewnym błędnym kołem: na prowincji jest mniej lekarzy, łatane są luki kadrowe, lekarze są przemęczeni, a jak robi się już bardzo niebezpiecznie, odchodzą.

Myślę, że wprowadzenie klauzuli wyższego dobra mogłoby uspokoić środowisko. Zmienia się mentalność lekarzy pod kątem rozwoju zawodowego – przez podobny proces przechodziły Niemcy. Uważam, że można zapewnić kadrę w małych miejscowościach, gdyby wprowadzić klauzulę wyższego dobra, postawić na kształcenie w filiach uniwersytetów przygotowujących absolwentów do pracy w mniejszych miejscowościach. Poza tym polski system kształcenia jest nieoptymalny. Postawiliśmy na system rezydencki, efekt jest taki, że rezydentury odbywają się w dużych ośrodkach akademickich, co jest zrozumiałe, a potem ci już wykształceni specjaliści, co również jest zrozumiałe, już tam zostają. I rzeczywiście – w dużych miastach nie mamy problemu z brakiem kadry.

Niemcy idą inną drogą, tam nie ma systemu rezydenckiego, tam władze szpitali same mówią, ile osób są w stanie wykształcić, czyli ile osób potrzebują do pracy. Placówka wiąże przyszłość z takim absolwentem medycyny, więc płaci za jego kursy, konferencje – u nasz lekarz sam musi sobie je opłacić. W Niemczech ten mały szpital wyśle swojego lekarza za darmo na kursy USG, inwestuje w młodego człowieka. A takie szkolenie, dwu-, trzydniowe, to nie jest tania rzecz, to są tysiące złotych. Samo wpisowe na konferencję to kilkaset złotych i zwykle lekarze płacą to z własnej kieszeni, a konferencje, zwracam uwagę, odbywają się w czasie wolnym. Szkolenia również. Wprawdzie podczas protestu rezydentów wywalczyliśmy sobie krótki, sześciodniowy urlop szkoleniowy... Cóż, trudno narzekać, bo już coś mamy, ale to wciąż za mało, jeżeli musimy płacić sobie sami w trakcie tego urlopu za szkolenie.

Co jeszcze chcecie zmienić w systemie?
– Oprócz finansowania głównym punktem debaty jest to, czy powinniśmy w ogóle tkwić w tym systemie z monopolistą płatnikiem, będącym instytucją finansową, a nie jakościową. Mamy system ubezpieczeniowy, chociaż można się spierać, czy faktycznie ubezpieczeniowy, bo nie bierze się pod uwagę ryzyka zdrowotnego danego pacjenta, lecz oferuje wszystkim wszystko. Należałoby się więc zastanowić, czy nie wprowadzić pewnej formy rywalizacji między podmiotami oferującymi usługi zdrowotne, na podobieństwo niemieckich Krankenkasse czy izraelskich HMO. Przede wszystkim chcielibyśmy usłyszeć od decydentów, czy będą dalej łatać system, czy mają jednak pomysł na dużą reformę. Jeśli tak, mogą liczyć na wsparcie samorządu lekarskiego, jeśli nie… Już mówiłem, że jesteśmy zniecierpliwieni, wypaleni, bo ile lat można walić głową w mur. W Polsce się przyzwyczailiśmy do tego, że wszystko z władzą trzeba wywalczyć sobie strajkiem i siłą. Prawdę mówiąc, w ochronie zdrowia musimy od tego odejść, dlatego że niestety jest to prosta droga do polityki gaszenia pożarów, czyli dostaje ten, kto głośniej krzyczy, bez systemowej wizji. I po to, żeby dał politykom spokój na najbliższe dwa lata, żeby dotrwali do wyborów, a jak przejdą, to czekają na następny strajk.

Pozycjonujemy się dzisiaj jako gremium, które chce od negacji przejść do kreacji, dlatego proponujemy strategię rozwoju kadr medycznych, dlatego opiniujemy rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia i proponujemy własne rozwiązania.

To dobra wiadomość dla rządzących – cokolwiek zrobią, czy czegokolwiek nie zrobią, strajku nie będzie.
– I bez strajku dokonają się następujące rzeczy – szpitale będą zamykane ze względu na braki pielęgniarek, chorzy będą tracili dostęp do swojego lekarza, szczególnie w mniejszych miejscowościach i będzie postępowała prywatyzacja ochrony zdrowia, a tylko osoby zamożne będą mogły sobie pozwolić na leczenie. Przeciwko temu protestujemy, bo dla nas pacjent, niezależnie od statusu finansowego czy zawodowego, jest po prostu pacjentem.

Rozmawiała Mira Suchodolska.