Systemowy problem – czy dopłacać do świadczeń?

Kwestia dopłacania niebagatelnej kwoty przez pacjentów do operacji raka trzustki systemem robotycznym da Vinci w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA stała się przyczynkiem do dyskusji, czy chory ma prawo za własne pieniądze do nowoczesnej terapii i większego swojego bezpieczeństwa w publicznych placówkach. „Menedżer Zdrowia” rozmawia o tym z dr. Adamem Kozierkiewiczem, ekspertem rynku ochrony zdrowia.

• Zdaniem dr. Adama Kozierkiewicza placówki medyczne nie mogą żądać pieniędzy za świadczenia, na które mają umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia
• Podmiot nie może za opłatą podwyższyć standardu świadczenia, na które ma umowę, przykładowo dostarczyć pacjentowi innej protezy stawu biodrowego niż wszystkim innym, którym robi operację
• Brak możliwości dopłacenia do wyższej jakościowo usługi jest ograniczaniem dostępu pacjentów do lepszej opieki
• Jak wyjaśnia ekspert, problem dopłat do świadczeń polega na mieszaniu pieniędzy NFZ ze środkami zewnętrznymi, co od wielu lat jest zakazane
• Jak mówi w „Menedżerze Zdrowia” dr Kozierkiewicz, zakaz mieszania środków z różnych źródeł niektórzy obchodzą. Przykładem jest wynajmowanie pielęgniarek, które przychodzą do szpitala i się zajmują pacjentem, ale ze szpitalem jako takim nie mają nic wspólnego
• Zdaniem eksperta proste hasło „zwiększamy wydatki na ochronę zdrowia” obecnie się zdezaktualizowało, powinniśmy postawić na efektywność, jak chociażby centralny zakup elementów eksploatacyjnych dla robotów, protez czy stentów. Ich indywidualne zakupy przez szpitale są drogie

Sytuacja w Państwowym Instytucie Medycznym Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji – nakłanianie pacjentów do wpłaty na rzecz szpitalnej fundacji 20 tys. złotych w zamian za operację trzustki robotem da Vinci przypomina trochę sytuację, kiedy za wpłatę na fundacje szpitalne kobiety mogły mieć znieczulenie przy porodzie. Było to powodem wielkiej awantury. Dzisiaj na szczęście znieczulenie porodowe jest w koszyku świadczeń gwarantowanych. W przypadku raka trzustki, mimo chęci dopłaty do operacji robotem, takiej możliwości w publicznych placówkach pacjenci nie mają...

Według mojego stanu wiedzy placówki medyczne nie mogą żądać pieniędzy za świadczenia, na które mają umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Czyli jeśli świadczenie należy do zakresu, który jest objęty umową z daną placówką, to placówka nie może sprzedawać ubezpieczonym pacjentom tych samych świadczeń. Nie wiem, prawdę mówiąc, czy to jest egzekwowane w pełni. Czyli na przykład placówka prywatna, która ma kontrakt na usługi typu porady kardiologiczne, jednocześnie nie sprzedaje usług kardiologicznych. Podejrzewam, że tak się dzieje, ale generalnie taki był stan prawny – jeśli coś jest objęte umową, to nie można żądać za to pieniędzy.

Mecenas Oskar Luty przekonuje, że „wbrew stanowisku NFZ, brak jest zakazu ustawowego, aby pobrać od pacjenta dopłatę do świadczenia w innym, lepszym standardzie lub do lepszego leku czy wyrobu medycznego. Przepis art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wcale nie stoi temu na przeszkodzie, a jedynie zapewnia, że pacjent ma prawo do bezpłatnych leków i wyrobów w szpitalu, a nie, że nie może do niczego dopłacić”.

To było już kilka razy analizowane. W przeszłości na przykład pewna klinika okulistyczna proponowała za dopłatą lepsze soczewki. NFZ jednak stał na stanowisku, że takie rozwiązanie jest zakazane. Wykładnia prawna funduszu była jednoznaczna – jeśli ktoś ma umowę na świadczenie danego typu, to nie może za to świadczenie brać pieniędzy w żadnych okolicznościach. Nie może podwyższyć standardu tego świadczenia. Nie może na przykład dostarczyć pacjentowi innej protezy stawu biodrowego niż wszystkim innym, którym robi operację. I tak dalej. Może oferować pełną usługę, która jest odmienna od tych, które kontraktuje, ale nie może żądać dodatkowej opłaty, która niejako uzupełnia opłatę funduszu. Jedyne legalne uzupełnianie opłat NFZ stanowią takie, które są zdefiniowane w ustawie. To są między innymi opłaty za długoterminową opiekę, za sanatoria, za protetykę. Moim zdaniem nie wolno nakładać na pacjenta opłat za świadczenie, za które NFZ płaci. Nawet jeśli ta opłata dotyczy podniesienia jakości świadczenia.

Jedyna dopuszczalna sytuacja jest wówczas, gdy placówka nie ma kontraktu na dany zakres usług i wykonuje świadczenia, za które pacjenci są obciążani rachunkiem w pełni, za całość świadczenia, a nie za jego część. Były też opinie, które szły w tym kierunku, że publiczne placówki opieki zdrowotnej w ogóle nie mogą świadczyć usługi za pieniądze. Czyli niezależnie od tego, czy jakieś świadczenia mają w kontrakcie z NFZ, czy nie, to po prostu nie mogą ich odpłatnie wykonywać, z tego powodu, że mają status publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Oczywiście to nie dotyczy placówek prywatnych. Inna sprawa, że obecnie nie ma zakładów opieki zdrowotnej, a podmioty lecznicze i sprawy właścicielskie są bardziej skomplikowane.

W przypadku Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA to nawet nie była dopłata do świadczenia, ale „dobrowolna” wplata na fundację.

Problem polega na tym, że klinika pana profesora Durlika łączyła świadczenie finansowane z NFZ z dodatkową cechą – operacją systemem robotycznym i za to kazała płacić przez fundację. W mojej ocenie jest to nielegalne.

Brak możliwości dopłacenia do lepszej protezy, soczewki czy operacji wykonanej z wykorzystaniem robota jest ograniczaniem dostępu pacjentów do nowoczesnych technologii i procedur.

Tak, jest to ograniczanie dostępu pacjentów do lepszej opieki. Nie można na przykład płacić za dodatkową opiekę pielęgniarską temu samemu podmiotowi. Czasem za opiekę pielęgniarską się płaci dodatkowo, ale… pielęgniarkom, które nie są zatrudnione w szpitalu. Czyli są niejako obcym ciałem dla podmiotu, który ma kontrakt. W przypadku szpitala MSWiA, gdyby pacjenci płacili fundacji za cały zabieg, a następnie fundacja płaciłaby szpitalowi za wynajem sali, wynajęcie robota i personelu, no to nie byłoby – moim zdaniem – z tym problemu. Natomiast tu nastąpiło po prostu mieszanie, kto i za co płaci. Dodatkowo, niestety, niektórzy podobno mieli te świadczenie w tym szpitalu za darmo, a inni nie. Powstaje więc pytanie o równość dostępu do świadczeń, co zdecydowanie było nieprawidłowe, bo „równość w dostępie” jest zapisana w konstytucji.

Dochodzi jeszcze sytuacja, że te wpłacane pieniądze szły nie tylko na dopłatę za jakość świadczenia, czyli za operowanie robotem, ale także na wyjazdy lekarzy, co jest już dwuznaczne etycznie.

To jest kwestia relacji między fundacją a szpitalem – czy wszystkie środki, czy nie, fundacja przekazywała na rzecz szpitala. Prawdę mówiąc, z tego, co wiem, proporcje są takie, że pieniędzy wydawanych na wyjazdy na konferencje było niewiele. Ja bym nawet to zaliczył w koszty rozwijania kompetencji lekarzy. Powtórzę: problem polega na mieszaniu pieniędzy NFZ z jakimiś środkami zewnętrznymi, co od wielu lat jest zakazane. Niektórzy to obchodzą i robią to na skraju albo poza granicą prawa. Niektórzy to obchodzą bardziej sprytnie. Przykładem jest wynajmowanie pielęgniarek, które przychodzą do szpitala i się zajmują pacjentem, ale ze szpitalem jako takim nie mają nic wspólnego. To jest obejście prawa, ale wydaje się, że legalne.

Nie tylko szpital MSWiA, ale wiele placówek w Polsce ma fundacje, które je wspomagają. To nie jest jakieś wyjątkowe zjawisko.

Fundacje były najpopularniejsze w latach dziewięćdziesiątych, przed reformą. Nawet napisałem na ten temat książkę. Dotyczyła nie samych fundacji, ale eksperymentu w zakresie samorządowej opieki zdrowotnej, kiedy samorządy miały kompetencje do kupowania świadczeń. Wtedy natychmiast powstało mnóstwo fundacji, które ściągały pieniądze od pacjentów, którzy mieszkali poza granicami danego miasta czy powiatu. Wtedy mieliśmy szczyt aktywności tego typu fundacji. Później ich liczba zaczęła spadać, okresowo pojawiały się takie zdarzenia jak to, o którym dzisiaj rozmawiamy, w wyniku których fundacje znikały na jakieś dwa lata, a potem znowu się pojawiały.

Co należałoby zrobić, żeby system opieki zdrowotnej stał się normalny, a pacjenci mieli dostęp do dobrej jakościowo opieki, która jest dzisiaj przecież w zasięgu ręki? Coraz więcej szpitali ma roboty, nie tylko da Vinci…

Liczba robotów się zwiększa, tak jak liczba wskazań do ich wykorzystywania. Zaczęliśmy od raka prostaty, a obecnie mamy już trzy wskazania – także operacje w zakresie raka jelita grubego i macicy. Mamy Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, żeby takie świadczenia dopuszczała i wprowadzała do koszyka świadczeń. Istota sprawy polega na tym, że nie chodzi o to, iż jakiś lekarz albo jakiś pacjent ma absolutnie przekonanie, że zabieg wykonany przy pomocy robota da Vinci zrobi operację lepiej niż gorzej. Chodzi o to, że muszą być na to dowody naukowe. To się nazywa Health Technology Assessment i mamy agencję, która się tym zajmuje. To ona powinna ocenić, czy obecny stan wiedzy uzasadnia, aby w przypadku na przykład raka trzustki, a w szczególności jakichś jego odmian czy zasięgów, lepiej to zrobić przy pomocy robota niż klasycznie czy laparoskopowo. Trzeba zdefiniować wskazania, w których wykorzystanie robota w jakimś świadczeniu jest uzasadnione i wprowadzić do koszyka świadczeń. Jest to łatwe od strony prawnej, na papierze. Jednak wprowadzenie w życie jest trudniejsze, ponieważ po pierwsze muszą być do tego wyszkoleni ludzie, którzy to potrafią zrobić, po drugie, muszą być na to pieniądze.

Jest też inna kwestia. Mamy już wiele ośrodków dysponujących robotem da Vinci. Jego lance są bardzo kosztowne. Kupowanie indywidualne materiałów zużywalnych przy jego eksploatacji jest bardzo drogie. Może należałoby to robić inaczej? Prawdę mówiąc, dotyczy to wielu innych rzeczy – protez, stentów i różnych innych elementów, leków do chemioterapii. Tego, co obecnie szpitale kupują incydentalnie, w małych ilościach i bardzo drogo. Wydaje się, że skala zakupów naszego systemu już jest tak duża, a rynek jest tak rozbuchany i mamy tak wysokie ceny na różne rzeczy, łącznie z pracą lekarzy, że trzeba się wziąć za efektywność. Proste hasło „zwiększamy wydatki na ochronę zdrowia” obecnie się zdezaktualizowało.

Przeczytaj także: „Da Vinci i medycyna”.