123RF
Szczepienia populacyjne przeciwko HPV niebawem się rozpoczną
Data: 16.02.2023
| Tagi: | HPV, szczepienia przeciwko HPV, Andrzej Nowakowski, Tomasz Paszkowski, Violetta Skrzypulec-Plinta, szczepienia |
Szczepienia przeciwko HPV od lat wzbudzają emocje. Pojawiają się pytania, czy są potrzebne, skuteczne i wreszcie – którą szczepionkę wybrać? Gorące dyskusje nie ustają. Jakie są fakty i wyniki przeprowadzonych badań? Wszystko to wydaje się szczególnie aktualne w związku ze zbliżającym się terminem rozpoczęcia długo wyczekiwanych populacyjnych szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego.
Każdego roku na świecie kilkaset milionów ludzi ulega zakażeniu HPV. Najczęściej infekcja przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie, czasem może jednak prowadzić do rozwoju raka szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, prącia, niektórych nowotworów głowy, szyi oraz brodawek narządów płciowych.
Szczepionki przeciwko HPV są zarejestrowane w Europie w konkretnych wskazaniach, w których została udowodniona skuteczność ich działania. Wskazania te są wspólne dla wszystkich trzech szczepionek w zakresie raka i stanów przedrakowych szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, prącia. Dodatkowo szczepionki Gardasil i Gardasil 9 chronią przed brodawkami płciowymi1.
Chociaż wykazano, że niektóre z nowotworów głowy i szyi (w różnym odsetku) są spowodowane zakażeniami HPV (prawie wyłącznie typami 16 i 18), żadna ze szczepionek nie ma zarejestrowanego w Europie wskazania ochrony przed tymi nowotworami. Podobnie jak przed bardzo rzadkim schorzeniem, jakim jest brodawczakowatość dróg oddechowych.
Polska ostatnia w Unii Europejskiej
Obecnie na świecie już ponad 100 krajów finansuje swojej młodzieży szczepienia przeciwko HPV. W Polsce szczepienia były dotychczas realizowane odpłatnie lub bezpłatnie przez samorządy terytorialne, od 2021 r. jedna ze szczepionek, której producent wystąpił z wnioskiem o refundację, dostępna jest w całym spektrum wskazań dla osób, które ukończyły 9 lat, za 50-proc. odpłatnością. Z większym lub mniejszym sukcesem, na pewno zbyt małym, aby zbliżyć się do zakładanych 60 proc. wyszczepienia dziewczynek i chłopców. Tym bardziej nadzieją napawa fakt, że według ostatnich zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia szczepienia populacyjne przeciwko HPV mają rozpocząć się w drugim kwartale 2023 r. – będą to szczepienia dla obu płci między 12.–13. rokiem życia. Jednocześnie pojawi się też u nas nowa formuła szczepień – szczepienie zalecane, nieobowiązkowe, ale bezpłatne.
Czy szczepionki są skuteczne?
Często podnoszonym przez sceptyków szczepień przeciwko HPV pytaniem jest to, czy szczepionki te są skuteczne?
Jak zauważa dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, profesor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, w prestiżowych czasopismach medycznych pojawiły się już pierwsze duże doniesienia naukowe na ten temat.
– Jedno z nich opublikowano w „The Lancet” w 2021 r. Podsumowano w nim wyniki populacyjne, jeśli chodzi o skuteczność szczepień ochronnych w kohortach młodych dziewcząt w Anglii, gdzie program szczepień przeciwko HPV był realizowany pomiędzy 2008 a 2010 r. z użyciem szczepionki 2-walentnej Cervarix. W kolejnych latach wykorzystywano szczepionki Gardasil (Silgard) i Gardasil 9. Skuteczność szczepień przy użyciu szczepionki 2-walentnej była olbrzymia, a ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy u dziewcząt zaszczepionych w wieku 12–13 lat spadło o niemal 90 proc. Jeśli chodzi o profilaktykę stanów przedrakowych, czyli tzw. zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, skuteczność przekroczyła nawet 90 proc. Bardzo podobne wyniki uzyskano dla szczepionki 4-walentnej w kohortach nastolatek szwedzkich – opublikowano je w „New England Journal of Medicine” także w 2021 r. Chociaż nie można bezpośrednio porównać rezultatów tych badań, między innymi ze względu na różną konstrukcję analiz czy chociażby potencjalne różnice w epidemiologii zakażeń HPV, to jednak są one bardzo podobne. Myślę, że te dane mogą być bardzo dobrą lekcją dla Polski, gdzie część ludzi wątpiła w skuteczność szczepień przeciwko HPV i gdzie straciliśmy już bezpowrotnie kilka lub nawet kilkanaście lat w zakresie wdrażania profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy – wyjaśnia Andrzej Nowakowski2.
O skuteczności szczepień przeciwko HPV mówi też prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski, kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
– Wielka Brytania to jest dobry przykład, ponieważ był to kraj, który jako jeden z pierwszych rozpoczął szczepienia populacyjne dziewcząt, a później również chłopców 12–13-letnich. Po 10 latach realizacji tego programu w Wielkiej Brytanii w kohorcie zaszczepionej szczepionką dwuwalentną mamy prawie 90-procentowy spadek zachorowań na raka szyjki macicy i prawie 100-proc. redukcję występowania zmian CIN 3, czyli stanów przedrakowych. Dlatego jeśli ktoś ma jeszcze jakieś wątpliwości, czy szczepienie przeciwko HPV przyniesie efekt w parametrach zdrowia publicznego, to Wielka Brytania jest doskonałym przykładem tego, że już po 10 latach ten nowotwór jest w odwrocie.
Która szczepionka?
W Polsce zarejestrowane są 3 szczepionki przeciwko HPV – 2-, 4- i 9-walentna.
– Na pytanie, czy któraś ze szczepionek jest w sposób udowodniony skuteczniejsza, nie ma odpowiedzi, ponieważ nie przeprowadzono badań „head to head”, gdzie pacjentki są randomizowane do przyjmowania takiej lub innej szczepionki i potem śledzimy ich losy przez lata. Dlatego, odpowiadając na pytanie – czy szczepionka x jest skuteczniejsza w zapobieganiu rakowi szyjki macicy niż szczepionka y – odpowiem: wszystkie dowody, jakimi dysponujemy obecnie, pokazują, że wszystkie one są skuteczne. Problemem nie jest jednak to, którą szczepionką szczepić, tylko żeby jak najszybciej zacząć w naszym kraju masowo szczepić – najlepiej dziewczęta, a jeszcze lepiej dziewczęta i chłopców, i to przed inicjacją seksualną – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski.
Natomiast prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta, kierownik Katedry Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreśla, że w efekcie opóźnienia w realizacji szczepień i zaniedbań 4 Polki dziennie umierają na ten nowotwór, na który wcale nie trzeba umrzeć.
– To nie czas, żeby się zastanawiać, która ze szczepionek jest lepsza i ma więcej badań. Ważne jest, żeby w ogóle się zaszczepić, gdyż dziś zaszczepiona dziewczynka ma ogromne szanse na to, że ominie ją w życiu wirus HPV. Zwłaszcza gdy profilaktyka wtórna w naszym kraju zawodzi (16 proc. zgłaszalności w placówkach POZ). Na szczęście mamy profilaktykę pierwotną i dlatego szczepmy się szeroko – podkreśla prof. Skrzypulec-Plinta3.
Opinia Rady Przejrzystości
16 listopada 2022 r. minister zdrowia zlecił prezesowi Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotowanie – na podstawie aktualnych danych naukowych, z uwzględnieniem efektywności kosztowej – opinii dotyczącej skuteczności szczepionek przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza w profilaktyce raka szyjki macicy. Opinia Rady Przejrzystości z 27 grudnia 2022 roku ma posłużyć do wyboru preparatu w celu realizacji szczepień w ramach PSO – zapisano, że „obie dostępne w Polsce szczepionki przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) są skuteczne w zapobieganiu nowotworom szyjki macicy, a wobec braku wiarygodnych dowodów na wyższość kliniczną którejkolwiek w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, o wyborze preparatu winna decydować cena i wynikająca z niej efektywność ekonomiczna”.
Opinia AOTMiT pokrywa się z rekomendacjami ekspertów wielu polskich towarzystw naukowych, którzy wskazują, że w analizie farmakoekonomicznej w zakresie szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego należy uwzględnić między innymi cenę, a także inne kryteria, jak dane z badań klinicznych i dystrybucję genotypów HPV w zmianach chorobowych w Polsce.
Stanowisko WHO
Również WHO w dokumencie z 16 grudnia 2022 r. wskazała, że z perspektywy zdrowia publicznego wszystkie aktualnie zarejestrowane szczepionki przeciwko HPV charakteryzują się podobną immunogennością, skutecznością kliniczną i rzeczywistą w profilaktyce zmian przedrakowych i raka szyjki macicy. W związku z tym przy wyborze szczepionki należy się kierować m.in. takimi kryteriami, jak: choroba związana przyczynowo z zakażeniem HPV, która stanowi największy problem zdrowotny w danej populacji (rak szyjki macicy, nowotwory inne niż szyjki macicy), cena preparatu, względy logistyczne programu szczepień czy charakterystyka produktu uwzględniająca dane dotyczące skuteczności pojedynczej dawki.
W dokumencie WHO podkreślono, że podstawowym celem programów szczepień przeciwko HPV jest profilaktyka raka szyjki macicy, a główną grupą docelową powinny być dziewczęta w wieku 9–14 lat, które z dużym prawdopodobieństwem są przed inicjacją seksualną, więc jeszcze nie zostały zakażone HPV. Dodatkowo szczepieniami przeciwko HPV można objąć między innymi dziewczęta w wieku 15 i więcej lat (tzw. szczepienia wychwytujące), chłopców, młodych mężczyzn oraz mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM). Rozpoczęcie szczepień w dodatkowych grupach zaleca się, jeśli nie ograniczy to zasobów na sprawną realizację szczepień w głównej grupie docelowej oraz kontynuację skutecznych programów przesiewowych badań cytologicznych w kierunku raka szyjki macicy.
Ponadto zarówno eksperci z polskich towarzystw naukowych, jak i WHO zgodnie podkreślają, że istotnym elementem realizacji szczepień przeciwko HPV są działania edukacyjne skierowane do rodziców nastolatków, personelu medycznego, nauczycieli, całego społeczeństwa. I o tym – wdrażając program populacyjnych szczepień przeciwko HPV i oczekując jego sukcesu – zapomnieć nie można.
Piśmiennictwo:
1. Cervarix ChPL, Gardasil ChPL i Gardasil 9 ChPL.
2. https://www.termedia.pl/mz/O-sukcesie-szczepien-przeciwko-HPV-zadecyduje-ich-akceptacja-,49751.html.
3. https://www.termedia.pl/mz/Realizacja-szczepien-powinna-byc-dla-Polski-priorytetem-,50431.html.
Szczepionki przeciwko HPV są zarejestrowane w Europie w konkretnych wskazaniach, w których została udowodniona skuteczność ich działania. Wskazania te są wspólne dla wszystkich trzech szczepionek w zakresie raka i stanów przedrakowych szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, prącia. Dodatkowo szczepionki Gardasil i Gardasil 9 chronią przed brodawkami płciowymi1.
Chociaż wykazano, że niektóre z nowotworów głowy i szyi (w różnym odsetku) są spowodowane zakażeniami HPV (prawie wyłącznie typami 16 i 18), żadna ze szczepionek nie ma zarejestrowanego w Europie wskazania ochrony przed tymi nowotworami. Podobnie jak przed bardzo rzadkim schorzeniem, jakim jest brodawczakowatość dróg oddechowych.
Polska ostatnia w Unii Europejskiej
Obecnie na świecie już ponad 100 krajów finansuje swojej młodzieży szczepienia przeciwko HPV. W Polsce szczepienia były dotychczas realizowane odpłatnie lub bezpłatnie przez samorządy terytorialne, od 2021 r. jedna ze szczepionek, której producent wystąpił z wnioskiem o refundację, dostępna jest w całym spektrum wskazań dla osób, które ukończyły 9 lat, za 50-proc. odpłatnością. Z większym lub mniejszym sukcesem, na pewno zbyt małym, aby zbliżyć się do zakładanych 60 proc. wyszczepienia dziewczynek i chłopców. Tym bardziej nadzieją napawa fakt, że według ostatnich zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia szczepienia populacyjne przeciwko HPV mają rozpocząć się w drugim kwartale 2023 r. – będą to szczepienia dla obu płci między 12.–13. rokiem życia. Jednocześnie pojawi się też u nas nowa formuła szczepień – szczepienie zalecane, nieobowiązkowe, ale bezpłatne.
Czy szczepionki są skuteczne?
Często podnoszonym przez sceptyków szczepień przeciwko HPV pytaniem jest to, czy szczepionki te są skuteczne?
Jak zauważa dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, profesor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, w prestiżowych czasopismach medycznych pojawiły się już pierwsze duże doniesienia naukowe na ten temat.
– Jedno z nich opublikowano w „The Lancet” w 2021 r. Podsumowano w nim wyniki populacyjne, jeśli chodzi o skuteczność szczepień ochronnych w kohortach młodych dziewcząt w Anglii, gdzie program szczepień przeciwko HPV był realizowany pomiędzy 2008 a 2010 r. z użyciem szczepionki 2-walentnej Cervarix. W kolejnych latach wykorzystywano szczepionki Gardasil (Silgard) i Gardasil 9. Skuteczność szczepień przy użyciu szczepionki 2-walentnej była olbrzymia, a ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy u dziewcząt zaszczepionych w wieku 12–13 lat spadło o niemal 90 proc. Jeśli chodzi o profilaktykę stanów przedrakowych, czyli tzw. zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, skuteczność przekroczyła nawet 90 proc. Bardzo podobne wyniki uzyskano dla szczepionki 4-walentnej w kohortach nastolatek szwedzkich – opublikowano je w „New England Journal of Medicine” także w 2021 r. Chociaż nie można bezpośrednio porównać rezultatów tych badań, między innymi ze względu na różną konstrukcję analiz czy chociażby potencjalne różnice w epidemiologii zakażeń HPV, to jednak są one bardzo podobne. Myślę, że te dane mogą być bardzo dobrą lekcją dla Polski, gdzie część ludzi wątpiła w skuteczność szczepień przeciwko HPV i gdzie straciliśmy już bezpowrotnie kilka lub nawet kilkanaście lat w zakresie wdrażania profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy – wyjaśnia Andrzej Nowakowski2.
O skuteczności szczepień przeciwko HPV mówi też prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski, kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
– Wielka Brytania to jest dobry przykład, ponieważ był to kraj, który jako jeden z pierwszych rozpoczął szczepienia populacyjne dziewcząt, a później również chłopców 12–13-letnich. Po 10 latach realizacji tego programu w Wielkiej Brytanii w kohorcie zaszczepionej szczepionką dwuwalentną mamy prawie 90-procentowy spadek zachorowań na raka szyjki macicy i prawie 100-proc. redukcję występowania zmian CIN 3, czyli stanów przedrakowych. Dlatego jeśli ktoś ma jeszcze jakieś wątpliwości, czy szczepienie przeciwko HPV przyniesie efekt w parametrach zdrowia publicznego, to Wielka Brytania jest doskonałym przykładem tego, że już po 10 latach ten nowotwór jest w odwrocie.
Która szczepionka?
W Polsce zarejestrowane są 3 szczepionki przeciwko HPV – 2-, 4- i 9-walentna.
– Na pytanie, czy któraś ze szczepionek jest w sposób udowodniony skuteczniejsza, nie ma odpowiedzi, ponieważ nie przeprowadzono badań „head to head”, gdzie pacjentki są randomizowane do przyjmowania takiej lub innej szczepionki i potem śledzimy ich losy przez lata. Dlatego, odpowiadając na pytanie – czy szczepionka x jest skuteczniejsza w zapobieganiu rakowi szyjki macicy niż szczepionka y – odpowiem: wszystkie dowody, jakimi dysponujemy obecnie, pokazują, że wszystkie one są skuteczne. Problemem nie jest jednak to, którą szczepionką szczepić, tylko żeby jak najszybciej zacząć w naszym kraju masowo szczepić – najlepiej dziewczęta, a jeszcze lepiej dziewczęta i chłopców, i to przed inicjacją seksualną – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski.
Natomiast prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta, kierownik Katedry Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreśla, że w efekcie opóźnienia w realizacji szczepień i zaniedbań 4 Polki dziennie umierają na ten nowotwór, na który wcale nie trzeba umrzeć.
– To nie czas, żeby się zastanawiać, która ze szczepionek jest lepsza i ma więcej badań. Ważne jest, żeby w ogóle się zaszczepić, gdyż dziś zaszczepiona dziewczynka ma ogromne szanse na to, że ominie ją w życiu wirus HPV. Zwłaszcza gdy profilaktyka wtórna w naszym kraju zawodzi (16 proc. zgłaszalności w placówkach POZ). Na szczęście mamy profilaktykę pierwotną i dlatego szczepmy się szeroko – podkreśla prof. Skrzypulec-Plinta3.
Opinia Rady Przejrzystości
16 listopada 2022 r. minister zdrowia zlecił prezesowi Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotowanie – na podstawie aktualnych danych naukowych, z uwzględnieniem efektywności kosztowej – opinii dotyczącej skuteczności szczepionek przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza w profilaktyce raka szyjki macicy. Opinia Rady Przejrzystości z 27 grudnia 2022 roku ma posłużyć do wyboru preparatu w celu realizacji szczepień w ramach PSO – zapisano, że „obie dostępne w Polsce szczepionki przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) są skuteczne w zapobieganiu nowotworom szyjki macicy, a wobec braku wiarygodnych dowodów na wyższość kliniczną którejkolwiek w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, o wyborze preparatu winna decydować cena i wynikająca z niej efektywność ekonomiczna”.
Opinia AOTMiT pokrywa się z rekomendacjami ekspertów wielu polskich towarzystw naukowych, którzy wskazują, że w analizie farmakoekonomicznej w zakresie szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego należy uwzględnić między innymi cenę, a także inne kryteria, jak dane z badań klinicznych i dystrybucję genotypów HPV w zmianach chorobowych w Polsce.
Stanowisko WHO
Również WHO w dokumencie z 16 grudnia 2022 r. wskazała, że z perspektywy zdrowia publicznego wszystkie aktualnie zarejestrowane szczepionki przeciwko HPV charakteryzują się podobną immunogennością, skutecznością kliniczną i rzeczywistą w profilaktyce zmian przedrakowych i raka szyjki macicy. W związku z tym przy wyborze szczepionki należy się kierować m.in. takimi kryteriami, jak: choroba związana przyczynowo z zakażeniem HPV, która stanowi największy problem zdrowotny w danej populacji (rak szyjki macicy, nowotwory inne niż szyjki macicy), cena preparatu, względy logistyczne programu szczepień czy charakterystyka produktu uwzględniająca dane dotyczące skuteczności pojedynczej dawki.
W dokumencie WHO podkreślono, że podstawowym celem programów szczepień przeciwko HPV jest profilaktyka raka szyjki macicy, a główną grupą docelową powinny być dziewczęta w wieku 9–14 lat, które z dużym prawdopodobieństwem są przed inicjacją seksualną, więc jeszcze nie zostały zakażone HPV. Dodatkowo szczepieniami przeciwko HPV można objąć między innymi dziewczęta w wieku 15 i więcej lat (tzw. szczepienia wychwytujące), chłopców, młodych mężczyzn oraz mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM). Rozpoczęcie szczepień w dodatkowych grupach zaleca się, jeśli nie ograniczy to zasobów na sprawną realizację szczepień w głównej grupie docelowej oraz kontynuację skutecznych programów przesiewowych badań cytologicznych w kierunku raka szyjki macicy.
Ponadto zarówno eksperci z polskich towarzystw naukowych, jak i WHO zgodnie podkreślają, że istotnym elementem realizacji szczepień przeciwko HPV są działania edukacyjne skierowane do rodziców nastolatków, personelu medycznego, nauczycieli, całego społeczeństwa. I o tym – wdrażając program populacyjnych szczepień przeciwko HPV i oczekując jego sukcesu – zapomnieć nie można.
Piśmiennictwo:
1. Cervarix ChPL, Gardasil ChPL i Gardasil 9 ChPL.
2. https://www.termedia.pl/mz/O-sukcesie-szczepien-przeciwko-HPV-zadecyduje-ich-akceptacja-,49751.html.
3. https://www.termedia.pl/mz/Realizacja-szczepien-powinna-byc-dla-Polski-priorytetem-,50431.html.
