W szpitalu jak na targu? Eksperci oceniają nowelizację ustawy o działalności leczniczej

Nowelizacja przewiduje rewolucję. Jeśli w placówce publicznej służby zdrowia skończy się tak zwany ryczałt, będzie mogła pobierać ona opłaty za operację czy hospitalizację. Czy to dobre rozwiązanie? Przedstawiamy opinie Konstantego Radziwiłła, Grzegorza Gieleraka, Piotra Warczyńskiego, Romana Kolka, Anny Janczewskiej-Radwan, Marcina Pakulskiego i Grety Kanownik.

Dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej możliwość udzielania komercyjnych świadczeń zdrowotnych to bardzo ważna zmiana, która rozstrzyga wieloletni spór o to, czy placówki publiczne mogą działać komercyjnie. Ma ona szczególne znaczenie dla szpitali, które po wejściu do sieci szpitali nie będą mogły mieć nadwykonań. Zmiana dotyczy około 1800 publicznych szpitali i przychodni, które dotychczas udzielały świadczeń zdrowotnych tylko na podstawie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Co o nowelizacji powiedział Konstanty Radziwiłł?

Minister zdrowia w wywiadzie dla portalu "wPolityce.pl" przyznał, że stworzenie możliwości komercyjnego korzystania ze świadczeń w szpitalach publicznych prowadzonych w formie SPZOZ, to danie pacjentowi szansy na korzystanie z pomocy lekarzy, których znają, którym ufają, nie musząc szukać ich na prywatnym rynku w innych miejscach.

- Takie rozwiązanie dopuszczone jest u znaczącej części świadczeniodawców i dyskryminuje tych najbardziej publicznych, czyli SPZOZ-y. Wprowadzając tego typu rozwiązanie, zarówno w szpitalach spółkowych, jak i w przyszłości w SPZOZ-ach, przyjmujemy zasadę, że nie ma mowy o tym, by na jednym oddziale czy w przychodni byli pacjenci dwóch kategorii - zaznaczył Radziwiłł i przypomniał, że szpitale prowadzone w formie spółki mogą oprócz normalnego kontraktu z NFZ pozyskiwać środki prowadząc odpłatne usługi. - Dotychczas robić tego nie mogły właśnie SPZOZ-y, czyli ta forma prawna najbardziej publiczna, najbardziej przez nas pożądana, była po prostu dyskryminowana - uzasadnił proponowane zmiany w ustawie o działalności leczniczej.

Minister podkreślił, że istnieje grupa interesu, której nie podobają się te zmiany. Wyjaśnił, że chodzi tu o prywatny sektor, który całość puli prywatnych wizyt ściąga do siebie. - Zmiany mają spowodować, że ten rynek komercyjny przesunie się w części ku SPZOZ, zasilając budżety tych szpitali, a nie prywatnych firm - podsumował minister.

Jak nowelizację oceniali eksperci? Przedstawiamy wypowiedzi przygotowane dla "Menedżera Zdrowia".

Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie:
- Na projekt zakładający nowelizację ustawy o działalności leczniczej zawiera szereg rozwiązań, na które środowisko medyczne, zwłaszcza w części odpowiadającej za zarządzanie podmiotami leczniczymi, oczekiwało od dawna. Zostanie w ten sposób przywrócona zasada równości gospodarczej pomiędzy podmiotami będącymi spółką kapitałową i publicznymi w części dotyczącej możliwości udzielania komercyjnych świadczeń zdrowotnych. Jednak, jak pokazują doświadczenia minionych lat zmiana ta nie wpłynie znacząco na poprawę warunków finansowania publicznych podmiotów leczniczych, co przede wszystkim wynika ze zbyt małej zasobności, jak również mentalnej gotowości obywateli do finansowania usług medycznych ze środków prywatnych. Nie należy się spodziewać dużego zainteresowania świadczeniobiorców ofertą komercyjną szpitali, przynajmniej w takim zakresie, który ograniczyłby dostępność do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych. Tak więc, proponowana zmiana ma głównie charakter symboliczny, przywracający pomiętą, niestety świadomie przez twórców ustawy z 2011 roku, zasadę równego traktowania podmiotów leczniczych w sferze działalności gospodarczej.

Ważną zmianą, przywracającą funkcjonalność systemu ochrony zdrowia w strategii bezpieczeństwa państwa są zapisy mówiące o możliwości udzielania ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w przystosowanych do tego celu pojazdach i obiektach będących na wyposażeniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (art. 12 ust. 3). Wbrew pierwszemu wrażeniu, jakie się może pojawić w trakcie czytania proponowanych zmian w ustawie, zapis ten jest niezwykle istotny z punktu widzenia odbiorców usług medycznych, więcej, każdego mieszkańca Polski. Jego wejście w życie umożliwi wykorzystanie komponentów wojskowej służby zdrowia do udzielania pomocy medycznej w sposób gwarantujący pełne bezpieczeństwo prawne, tak korzystającemu z pomocy, jak i udzielającemu jej personelowi medycznemu. Od momentu wejścia w życie znowelizowanej ustawy Polacy będą mogli liczyć na pomoc infrastruktury medycznej będącej w dyspozycji Sil Zbrojnych w sytuacjach i warunkach, w których jest ona nie do zastąpienia (zdarzenia masowe, także o charakterze terrorystycznym, klęski żywiołowe).

Piotr Warczyński, ekspert w zakresie systemu ochrony zdrowia, były wiceminister zdrowia:
- Ta nowelizacja rzeczywiście jest rewolucją, ale zupełnie w innym obszarze niż ten który poruszają media. Jednak zacznijmy od pobierania opłat. W aktualnie obowiązującym porządku prawnym to czy SPZOZ-y mogą pobierać zależy wyłącznie od prawnej interpretacji. Ta aktualnie powszechnie stosowana pochodzi z czasów ministra Balickiego, a więc z czasów ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji, która miała wprowadzić spółki użyteczności publicznej jako powszechnie obowiązujące w systemie (zawierała takie same zapisy, które uniemożliwiają prywatyzacje w dzisiejszej ustawie o działalności leczniczej). Taka interpretacja miała zachęcać do przekształceń i była podtrzymywana przez kolejnych ministrów, aż do dzisiaj, choć z pewnym wyłomem za czasów ministra Religi. W 2006 roku została przygotowana nowa ustawa (nie nowelizacja) o zakładach opieki zdrowotnej, która wprost umożliwiała pobieranie opłat przez SPZOZ-y. Należy pamiętać, że wszystkie te regulacje, podobnie jak aktualna, bardzo restrykcyjnie rozdzielały działalność publiczną od komercyjnej na korzyść tej pierwszej. Takie regulacje obowiązują praktycznie w całej Unii Europejskiej w rozwiniętych krajach świata i są powszechnie społecznie akceptowane.

Chciałby zwrócić uwagę, że inne proponowane regulacje są o wiele bardziej rewolucyjne niż te dotyczące opłat. Są to zapisy zakazujące outsourcing działalności medycznej w publicznych podmiotach leczniczych (laboratoria diagnostyczne, pracownie TK, rezonansu magnetycznego, PET, dializy, pracownie kardiologii inwazyjnej itp.), które będą musiały być zlikwidowane najdalej w ciągu trzech lat.

Drugą rewolucyjną zmianą jest wykreślenie możliwości realizowania zamówień na podstawie zapisów w ustawie o działalności leczniczej i pozostawienie wyłącznie drogi wynikającej z ustawy o zamówieniach publicznych.

Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego:
- Projektu zmiany ustawy o działalności leczniczej zawiera ona wiele istotnych zmian. Dopuszczenie do pobierania odpłatności za świadczenia udzielane przez SPZOZ-y to rozwiązanie dobre. Od wielu lat zwracałem uwagę na nierówność w traktowaniu podmiotów medycznych, pod tym względem preferowano spółki prawa handlowego, prawdopodobnie uznając, że powinna to być motywacja do przekształcenia SPZOZ w spółki. Dobrze się staje, że możliwość wykonywania odpłatnych świadczeń będzie też dostępna dla SPZOZ-ów. Natomiast dzisiejsze realia pokazują, że odpłatne świadczenia szpitalne są udzielane na wyjątkowo małą skalę, stąd też nie należy się spodziewać jakichś dużych przychodów dla szpitali prowadzonych w formie SPZOZ.

W mojej ocenie kierunek jest dobry, ale nie tego oczekuję od decydentów. Wciąż nie widać niezbędnego zasilania systemu ochrony zdrowia, a włączenie składki na ubezpieczenie zdrowotne do budżetu nie poprawi niczego, a wręcz zaszkodzi służbie zdrowia! Inne proponowane rozwiązania są konsekwencją widocznych niedoskonałości ustawy. Ułatwienia dla procesów łączenia SPZOZ-ów są na pewno dobrym działaniem, ale dla większej skuteczności takich inicjatyw, oczekiwałbym systemu wsparcia i zachęt finansowych ze strony budżetu państwa w takich przypadkach.

Anna Janczewska-Radwan, minister do spraw systemu ochrony zdrowia w Gospodarczym Gabinecie Cieni BCC:
- Uważam , ze jest to krok w dobrym kierunku, ale... o konieczności wprowadzenia świadczeń komercyjnych dla jednostek publicznych apelowało już wielu ekspertów do wielu kolejnych rzadów. Mozliwość świadczenia usług komercyjnych przez te jednostki to szansa na lepsze wykorzystanie ich potencjału ludzkiego i sprzętowego. Jednak w takim kształcie regulacji jaki proponuje ministerstwo zdrowia i szczególnie po wprowadzeniu ustawy o sieci szpitali będzie to prawdopodobnie kolejna ustawa z "drugim dnem".

Wiele wskazuje na to , ze dzięki tej ustawie świadczenia komercyjne dla pacjentów zostaną zastąpione tak nielubianymi przez NFZ nadwykonaniami. Jak wiadomo nadwykonania wynikają z niedoszacowania potrzeb w zakresie określonych usług medycznych z koszyka świadczeń gwarantowanych, a tym samym są efektem niedofinansowania całego systemu ochrony zdrowia.

Proponowana regulacja w takiej formie to dobry pomysł dla rządu na oszczędności w ochronie zdrowia , ale zdecydowanie nie jest to dobra wiadomość dla pacjentów i ich kieszeni.

Marcin Pakulski, ekspert w zakresie systemu ochrony zdrowia:
- Błąd założenia! Ryczałt oznacza, że strony ustalają stałe wynagrodzenie niezależne wprost od ilości konkretnych świadczeń. Ryczałt zatem się nie kończy. Co najwyżej może zostać zwiększony w przypadku jeżeli nastąpi wzrost liczby i struktury świadczeń w obszarach istotnych dla płatnika. Zatem stawiam pytanie to za co mają szpitale publiczne finansowane ryczałtowo brać pieniądze? W obszarach objętych umową z NFZ w ramach sieci szpitali szpitale nie mają prawa pobierać dodatkowego wynagrodzenia od pacjentów chyba, że są to osoby nieuprawnione do świadczeń finansowanych przez NFZ. Ten projekt jest niestety przykładem tworzenia chaotycznych i niespójnych rozwiązań. Tak jak propozycja poradni internistycznej i pediatrycznej. Skoro interniści i pediatrzy mają się zajmować chorymi to lekarze rodzinni kim? To ma sens tylko przy założeniu likwidacji eksperymentu z POZ w Polsce. Skoro szpitale publiczne mają działać nie dla zysku to po co im działalność komercyjna? Skoro ministerstwo godzi się na powszechne ponoszenie dodatkowych wydatków w szpitalach publicznych to dlaczego nie stworzono najpierw systemu ubezpieczeń dodatkowych zmniejszających ryzyko wysokich wydatków jednostkowych

Greta Kanownik, ekspert w zakresie systemu ochrony zdrowia:
- By móc odpowiedzieć na pytanie, czy projektowane zmiany w ustawie o działalności leczniczej to rewolucja, czy też ewolucja, musimy najpierw mieć wiedzę, jakie zmiany ten projekt niesie ze sobą.

Spójrzmy poniżej co proponuje ustawodawca:
- zaproponowano uspójnienie definicji stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż świadczenia szpitalne – z tego katalogu usunięto świadczenia paliatywne i hospicyjne, rehabilitację leczniczą, leczenie uzależnień, psychiatryczną opiekę zdrowotną oraz leczenie uzdrowiskowe które mogą być wykonywane w ramach różnej działalności leczniczej, w różnych zakładach leczniczych,
- zaproponowano usunięcie wątpliwości dotyczących spółek niemających osobowości prawnej (spółka cywilna, jawna, komandytowa) przez jednoznaczne wskazanie w katalogu podmiotów leczniczych określonych w art. 4 ust. 1 zmienianej ustawy, że te spółki (a nie ich wspólnicy) są podmiotami leczniczymi, powyższe uporządkuje procedurę wpisów do RPWDL tego typu podmiotów, gdzie w chwili obecnej pod jednym numerem księgi rejestrowej funkcjonuje kilka podmiotów leczniczych, co wpływa na mylną interpretację co do faktycznej liczby funkcjonujących podmiotów leczniczych,
- poddano procedurę zamówień na udzielanie świadczeń zdrowotnych stricte ogólnym przepisom o zamówieniach publicznych, z wyjątkiem świadczeń udzielanych przez lekarzy i pielęgniarki wykonujących zawód w ramach indywidualnej albo indywidualnej specjalistycznej praktyki zawodowej, które wykonują działalność leczniczą. Uwaga : przepisy przejściowe wskazują proponują, aby umowy zawarte na świadczenia zdrowotne przed dniem wejście w życie ustawy, zachowały ważność na okres na który zostały zawarte. Natomiast w odniesieniu do postępowań o udzielanie zamówień na świadczenia zdrowotne wszczętych na podstawie tych przepisów niezakończonych przed dniem wejścia w życie ustawy, proponuję się, aby podlegały zakończeniu z tym dniem. Analogiczne rozwiązanie proponuję się przyjąć w odniesieniu do umów, gdzie udzielający zamówienia na świadczenia zdrowotne na podstawie przepisów zmienianej ustawy nie będzie mógł zbywać aktywów trwałych, oddać ich w dzierżawę, najem, użytkowanie oraz użyczenie przyjmującemu zamówienie,
- umożliwiono publicznym uczelniom medycznym przystępowanie do spółek kapitałowych, które wykonują działalność leczniczą. W praktyce ten przepis może mieć zastosowanie w przypadku tworzenia nowych uczelni medycznych albo wydziałów lekarskich na uniwersytetach. Uczelnia medyczna aby mogła wykonywać swoje zadania w zakresie dydaktyki musi posiadać szpital, w którym będą realizowane zadania dydaktyczne i badawcze powiązane z udzielanie świadczeń zdrowotnych i wdrażaniem nowych technologii. W wielu przypadkach tworzenie nowego szpitala może być nie zasadne, dlatego proponuję się możliwość przystąpienia przez uczelnię medyczną do spółki np.: utworzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego. Co istotne, obecnie Prezes Rady Ministrów składa w imieniu Skarbu Państwa oświadczenia woli o utworzeniu spółki, przystąpieniu do spółki lub objęciu akcji.
- umożliwiono wykonywanie działalności leczniczej w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne wyłącznie w miejscu pobytu pacjenta (w warunkach domowych). Niektóre podmioty lecznicze, w szczególności wykonujące działalność leczniczą w zakresie fizjoterapii, zwracają uwagę, że udzielają świadczeń wyłącznie w domu pacjenta, a jednak muszą posiadać pomieszczenia i urządzenia (zakład rehabilitacji leczniczej). Powyższa zmiana reguluję fakt, iż tego typu podmioty lecznicze, które wykonują świadczenia zdrowotne wyłącznie w miejscu pobytu pacjenta, będzie zobowiązany wskazać miejsce przechowywania dokumentacji medycznej oraz sprzętu i produktów leczniczych. W tym miejscu należy zwrócić uwagę, że ustawodawca rozszerza katalog definicji ambulatoryjne świadczenia zdrowotne, poprzez dodanie ratownictwa medycznego, co ułatwi procedurę rejestracji w RPWDL tego typu świadczeń przez świadczeniodawców udzielających ambulatoryjnych świadczeń opieki zdrowotnej.
- projekt ustawy wskazuje na możliwość udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami w szczególności SPZOZ, a więc zarówno placówki prywatne jak i publiczne.
- projekt ustawy wprowadza zakaz zbywania aktywów trwałych, oddawanie ich w dzierżawę, najem, użytkowanie oraz użyczenie przez podmiot leczniczy udzielający zamówienia na świadczenia zdrowotne przyjmującemu zamówienie,
- projekt ustawy reguluję, możliwość odwołania się do Ministra Zdrowia jako II instancji przez podmiot leczniczy na który wojewoda jako I instancja nałożył sankcję karną za zaprzestanie działalności leczniczej bez zachowania trybu wskazanego ustawą. Dopiero od otrzymania decyzji Ministra Zdrowia, podmiotowi leczniczemu przysługuje odwołanie do Sądu Administracyjnego,
- uproszczono przepisy w zakresie łączenia się samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej,
- zniesiono obowiązek przedkładania przez podmioty lecznicze, organowi prowadzącemu rejestr tych podmiotów dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia OC,
- projekt przewiduje postępowanie wobec podmiotów leczniczych, które uniemożliwiają przeprowadzenie kontroli przez organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub ministra właściwego do spraw zdrowia, polegające na zastosowaniu kary wobec takiego podmiotu poprzez wykreślenie w/w podmiotu z rejestru. W tym miejscu warto zaznaczyć, iż wyraźnie doprecyzowano przepisy w przypadku nakładania kar na podmioty lecznicze w przypadku stwierdzenia zbywania produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, wbrew przepisom ustawy z dnia 6 września 2011 roku – Prawo farmaceutyczne. W takich przypadkach nakłada na jest na podmiot leczniczy tylko kara pieniężna a nie wykreślenie podmiotu ze stosownego rejestru,
- doprecyzowano przepisy w zakresie przeprowadzania tzw.: ,,kontroli międzywojewódzkich’’. Zaproponowano przepis w myśli którego na wniosek organu prowadzącego rejestr ze względu na siedzibę albo miejsce zamieszkania podmiotu wykonującego działalność leczniczą, organ prowadzący rejestr właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych przeprowadza kontrolę podmiotu wykonującego działalność leczniczą,
- zaproponowano przepisy, w myśl których podmioty wykonujące działalność leczniczą, które nie zrealizują programu dostosowawczego (termin 31 grudnia 2017 roku), będą mogły wystąpić do właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej, z wnioskiem o wydanie opinii o wpływie niespełnienia wymagań na bezpieczeństwo pacjentów. Opina ma być wydawana w formie postanowienia, która ma być przekazywana przez Sanepid do odpowiedniego organu rejestrowego. W przypadku pozytywnej opinii, podmiot mógłby funkcjonować dalej w oparciu o dotychczasową strukturę organizacyjną, w przypadku opinii negatywnej, podmiot będzie miał możliwość wystąpieniu do organu rejestrowego zmianę wpisu w rejestrze, tj.: wykreślenie tych komórek organizacyjnych które nie spełniają wymogów. W przypadku bezczynności podmiotu leczniczego w tej sytuacji, organ rejestrowy może wszcząć postępowanie o wykreślenie tegoż podmiotu leczniczego z rejestru.
- wprowadzono powiązanie właściwości organu rejestrowego z miejscem zamieszkania osoby wykonującej praktykę zawodową (lekarz, pielęgniarka). Lekarze i pielęgniarki mogą wykonywać działalność leczniczą w ramach praktyki w różnych miejscach, także na obszarze więcej niż jednej okręgowej Izby lekarskiej lub pielęgniarek i położnych w związku z powyższym zaproponowano powyższe rozwiązanie.

Jedną z kluczowych zmian projektu jest możliwość udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami w szczególności SPZOZ, a więc zarówno placówki prywatne jak i publiczne. Regulamin organizacyjny w zakresie ustalania cennika opłat, w wyniku zmiany ustawy wskazuje na fakt, cennik ten ma dotyczyć wprost wyłącznie "świadczeń komercyjnych", i nie dotyczy świadczeń finansowanych ze środków publicznych na podstawie odrębnych przepisów. Wynika stąd, że opłaty te mogą wnosić nie tylko zakłady ubezpieczeń na podstawie zawartych umów, ale pacjenci i inne podmioty np.: pracodawcy. Są to regulacje bardzo ogólne w swej treści, należy domyślać się, że dalsze regulacje powinny się pojawić w rozporządzeniach, gdzie w sposób szczegółowy powinny być opisane zasady tego typu działań. Chodzi oto kiedy dokładnie placówki będą mogły pobierać opłaty komercyjne, czy po wyczerpaniu kontraktu (jak należy rozumieć wyczerpanie kontraktu – czy to będzie koniec roku, czy np. w okresie kwartału, gdzie jak wiadomo realizacja kontraktu jest ruchoma, a co ze świadczeniami, które po wejściu , tak zwanej ustawy sieciowej będą finansowane ryczałtem, jak w tej sytuacji należy podejść do świadczeń komercyjnych, ryczałt to nie limit). Co istotne, z projektowanej ustawy usuwa się zapis mówiący o tym, że SPZOZ może uzyskać środki finansowe z wydzielonej działalności , jeśli statut przewiduje prowadzenie takiej działalności. Zmiana dobra, i jak najbardziej pożądana, ale nadal póki co, pozostawia wiele znaków zapytania i możliwość różnorakiej interpretacji? To jest zapewne rewolucja.

Kolejną zmianą jest możliwość po raz kolejny przedłużenia terminu dostosowania placówek medycznych nie spełniających do 31 grudnia 2017 roku, wymogów sanitarno-epidemiologicznych. Jak wygląda sytuacja sanitarna-epidemiologiczna i infrastrukturalna w wielu placówkach medycznych, wiemy. Zmiany w tym zakresie oczywiście następują, ale jednak zbyt powoli – tą zmianę zaliczyłabym to miana powolnej ewolucji – czyli powolnie następujących po sobie zmian.

Projekt ustawy wprowadza zakaz zbywania aktywów trwałych, oddawanie ich w dzierżawę, najem, użytkowanie oraz użyczenie przez podmiot leczniczy udzielający zamówienia na świadczenia zdrowotne przyjmującemu zamówienie. W tym przypadku należy poczekać, jaki w praktyce skutek przyniesie ten przepis dla kogo będzie on rewolucyjny a dla kogo ewolucyjny.

Wiele z proponowanych zmian ma charakter stricte porządkujący i wprowadzający większą przejrzystość w wykonywaniu zadań czysto administracyjno – zarządczych. Jednakże jak to bywa, zapewne będą teraz pojawiać się różne opinie i zdania w kwestii proponowanych zmian. Zacznijmy zatem dyskusję, dla kogo rewolucja, a dla kogo ewolucja w aspekcie proponowanych zmian ustawy o działalności leczniczej.

Nowelizacja ustawy, która we wtorek (13 czerwca) trafiła do konsultacji publicznych, jest do przeczytania na stronie internetowej Rządowego Centrum Legislacji w zakładce: "Projekt ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw".

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.