Zamknięcie jest najgorszym rozwiązaniem

O metodach leczenia depresji, konieczności transformacji systemu opieki zdrowotnej i tym, że „zamknięcie w okowach choroby jest najgorszym, co można zrobić” mówi prof. Ewa Mojs, psycholog kliniczna i przewodnicząca Rady Naukowej Fundacji Nie Widać Po Mnie.

Według szacunkowych danych na świecie około 350 milionów ludzi choruje na depresję. W Polsce zdiagnozowanych jest 1,5 miliona chorych. Jak to możliwe, że zaburzenie stało się tak powszechne?
– Powodów jest co najmniej kilka.

Z pewnością jednym z nich jest ogromne zróżnicowanie depresji. Ma ona swoje odmienne oblicza. Nasilenie objawów także jest różne. U części osób pojawiają się one sezonowo, inni zmagają się z chorobą nawet kilka lat. U większości pacjentów po remisji następuje nasilenie objawów. Depresja też wygląda zupełnie inaczej u osób aktywnych zawodowo, inaczej u dzieci, a jeszcze inaczej u starszych osób po 65. roku życia. Różnorodne są też same źródła choroby. Czasem rozwija się ona powoli, bez wyraźnej przyczyny. W innych przypadkach katalizatorem dla procesów chorobowych jest traumatyczne wydarzenie.

Kolejnym elementem rozwoju depresji są zmiany na gruncie społecznym, kulturowym i ekonomicznym. Jeszcze nigdy świat nie transformował się tak szybko. Niektórym, zwłaszcza starszym, trudno jest zaadaptować się do nowych warunków.

Bardzo ważnym czynnikiem jest również zmiana stosunków rodzinnych. Domy wielopokoleniowe nie są już tak częstym zjawiskiem jak jeszcze kilka dekad temu. Kiedyś razem mieszkały babcie, rodzice, dzieci. Obecnie młodzi dorośli bardzo szybko chcą się uniezależnić, wyjeżdżają za pracą do innych miast. Starsi zostają sami, a ich poczucie osamotnienia rośnie. Jednak może ono pojawiać się i u młodych, którzy nie mają wsparcia ze strony starszych rodziców, dziadków. Z wieloma problemami zmagają się sami. To może być przytłaczające.

Istotnym faktorem wzrostu zachorowań jest postęp w samej diagnostyce. Coraz więcej wiemy o przebiegu choroby. Lekarzom łatwiej jest rozpoznać jej symptomy nawet we wczesnej fazie. Mamy też większą wiedzę na temat neurobiologicznych podstaw depresji. To też w znacznym stopniu ułatwia jej rozpoznanie, a nie tylko leczenie.
– Duży wpływ na rozwój ilościowy zaburzeń w ostatnim czasie miały także wydarzenia na świecie. Pandemia COVID-19 wzbudziła w ludziach lęk nie tylko przed chorobą, lecz także przed innymi ludźmi. Dwuletnia niemal izolacja miała szczególnie negatywny wpływ na młodych, którzy w sposób naturalny poszukują kontaktów i grup rówieśniczych także jako źródła własnej identyfikacji.

Jest jeszcze jeden istotny czynnik rozwoju depresji. Stygmatyzacja osób chorych. Próbujemy z nią walczyć, pokazując, że depresja jest chorobą jak każda inna i wymaga określonej procedury terapeutycznej. Liczymy, że społeczeństwo przestanie się jej bać. Powoli przedsięwzięcia edukacyjne odnoszą rezultat. Widzimy zmianę w nastawieniu społeczeństwa do osób chorych. W związku z tym część z tych, którzy do tej pory zmagali się sami z zaburzeniem, decyduje się na ujawnienie. Zaczynają o tym opowiadać. Mówią, że jest im trudno, ciężko, że potrzebują zrozumienia, że nie zawsze można być wesołym i uśmiechniętym.

Wydaje jednak, że decyzja o ujawnieniu się następuje zbyt późno — w momencie, w którym depresja jest już w głębokim stadium. Czy tak to właśnie wygląda?
– Tak jest w większości przypadków. Jednak problem jest głębszy. Z jednej strony późna decyzja jest podyktowana obawą o reakcję otoczenia, wstydem przed ujawnieniem słabości, brakiem wiedzy o chorobie. Z drugiej jednak dostępność do pomocy specjalistycznej jest w Polsce bardzo ograniczona. System opieki medycznej, zwłaszcza jeśli mówimy o zdrowiu psychicznym, jest niewydolny. Obecnie jesteśmy w fazie transformacji. Na terenie kraju zaczynają pilotażowo działać centra zdrowia psychicznego na pierwszym poziomie referencyjnym. Jednak ciągle jest to za mało. Moce przerobowe tego typu jednostek są ograniczone. Liczba pacjentów przekracza znacznie możliwości lekarzy, co sprawia, że czas oczekiwania na wizytę znacznie się wydłuża. Do problemu dokłada się jeszcze zjawisko długu zdrowotnego.

Długu zdrowotnego? Czy jest on konsekwencją pandemii?
– Tak. Przez dwa lata pacjentom ograniczone były możliwości szukania pomocy. Wizyty odbywały się online lub w formie teleporad. Część z nich była tylko formalnym wystawieniem recepty. Dla wielu pacjentów było to za mało.

Do tego dołączył paniczny lęk przed zachorowaniem, wirusem, nawet przed wyjściem z domu. To spowodowało, że ludzie po prostu przyblokowali się przed szukaniem pomocy. Teraz, gdy służba medyczna wróciła do normalnej pracy, okazało się, że problemy narosły. To z kolei sprawia, że przy ograniczonej dostępności do lekarzy specjalistów wynikającej z możliwości systemowych kolejka oczekujących na poradę się zwiększa.

Implikacją tego jest niestety pewna forma stomatologizacji usług lekarzy psychiatrów i psychologów. Duża część z nich przeszła do lecznictwa prywatnego. Jednak zapotrzebowanie jest tak ogromne, że także i tam czas oczekiwania nie jest tak krótki, jak powinien.

Nie każdy jednak jest w stanie zapłacić za wizytę. Czy to nie powoduje kolejnych problemów?
– Zgadzam się z tym. Sytuację pogarsza jeszcze fakt, że Narodowy Fundusz Zdrowia rzadko dofinansowuje tego typu usługi medyczne w placówkach innych niż centra zdrowia psychicznego. To sprawia, że terapie są drogie i skorzystać mogą z nich nieliczni. Tak nie powinno być. Dostęp do publicznej służby zdrowia powinien być absolutnie otwarty.

Moim marzeniem jest, aby osoba zgłaszająca się z problemem do poradni zdrowia psychicznego oczekiwała na wizytę maksymalnie dwa tygodnie.

Tym bardziej że – tak, jak podkreślała pani wcześniej – wielu pacjentów do samego końca walczy z chorobą samodzielnie. Na szukanie pomocy decyduje się w ostatniej chwili.
– Schemat jest w większości zbliżony. Najpierw człowiek zauważa u siebie problem. Na początku radzi sobie z nim na różne, dostępne mu sposoby. Sprawdzone mniej lub bardziej. Takie metody – jak aktywność fizyczna, sen, wakacje – działają, ale tylko na chwilę. W kolejnym kroku zwraca się więc o pomoc do rodziny i przyjaciół. Na dalszym etapie zaczyna szukać pomocy w internecie. Nie zawsze trafia tu na właściwe i bezpieczne porady. Dopiero po wielu tygodniach czy nawet miesiącach zgłasza się do poradni zdrowia psychicznego. Proszę uwierzyć, że jest to ogromny akt odwagi osobistej i determinacji.

Ze względu na strach przed stygmatyzacją, o którym pani wspomniała? Czy są inne powody, że decyzja jest tak trudna?
– Innym, ważniejszym, jest poczucie wstydu. Dla każdego, kto zmaga się z tym problemem, choroba jest ogromnym wręcz obciążeniem. Nadal pamięta siebie uśmiechniętego, radosnego, kiedy nawet najdrobniejsza rzecz sprawiała mu przyjemność. Teraz nic nie cieszy. Towarzyszy mu uczucie cierpienia, zmęczenia i pewnej niewydolności. Do tego dochodzą wyrzuty sumienia, że nie spełnia oczekiwań innych ludzi, że z fantastycznej matki, opiekuńczego i zaradnego partnera stał lub stała się osobą, którą przerasta najprostsza czynność. Samo wstanie z łóżka jest wysiłkiem porównywalnym ze zdobyciem Kilimandżaro.

Zatem dla takiej osoby zgłoszenie się do centrum zdrowia psychicznego to ostateczność, determinacja i ogromna odwaga do przyznania przed samym sobą, że nie daje rady. Jeśli tu napotyka na mur nie do przeskoczenia i nie otrzyma pomocy natychmiast, rodzi to kolejne konsekwencje z próbą samobójczą włącznie.

Pamiętajmy bowiem, że depresja nieleczona jest chorobą śmiertelną.

Czy powodem późnego zgłaszania się o pomoc nie jest też deprecjonalizacja zaburzenia? Dzisiaj wyrażenie „mam depresję” jest wymawiane lekko. Czy nie nauczyliśmy się, że każda chandra to depresja, z którą poradzimy sobie, jak zmieni się pogoda, wyjdzie słońce lub pójdziemy do kina? Czy nie przekłada się to na osoby dotknięte głębokim zaburzeniem, które są przekonane, że skoro inni dają radę, one też powinny?
– To tylko niewielki wycinek prawdy. W niektórych środowiskach depresja może być dobrym wytłumaczeniem np. dla niedopełniania obowiązków zawodowych lub domowych. Jednak są to sytuacje marginalne. Większość osób, które zmagają się z tym problemem, naprawdę cierpi. Co więcej, nie ujawniają się nie z powodu powszechności i umniejszania depresji. To strach przed utratą pracy, przed brakiem zrozumienia ze strony najbliższych, przyjaciół i znajomych z pracy.

Czy ten strach nie jest też konsekwencją niewielkiej wiedzy na temat depresji i nieświadomości społeczeństwa?
– Środowiska lekarskie i psychologiczne już od dłuższego czasu prowadzą różne kampanie edukacyjne, których celem jest uświadomienie, że depresja jest chorobą, jak każda inna. Wymaga odpowiedniego procesu leczenia – czy farmakologicznego czy terapeutycznego. Jednak należy i trzeba z nią walczyć. Co więcej, obecnie umiemy ją leczyć skutecznie. Nawet jeśli jest chorobą przewlekłą i proces ten trwa dwa, trzy lata.

Z danych statystycznych wynika, że jednej czwartej chorych udaje się całkowicie wyjść z choroby. Czy istnieje jakaś czasowa granica, po której można powiedzieć, że depresja nie wróci, a osoba jest całkowicie zdrowa?
– W przypadku tego zaburzenia nigdy nie można mieć pewności, że nie będzie nawrotu. Pamiętajmy, że jego źródłem są także traumatyczne przeżycia. Mogą one stanowić czynnik spustowy, katalizator do rozchwiania pracy układu nerwowego człowieka. To też realnie musimy mieć na względzie.

Z drugiej strony jednak także nie możemy wiecznie żyć w ciągłym napięciu. Przyjmujemy, że po mniej więcej dwóch latach od wyleczenia pacjent i jego najbliżsi mogą odetchnąć i przyjąć, że wrócił do zdrowia.

Rozumiem, że wtedy nadal istotne jest uważne obserwowanie siebie?
– Nie chodzi też o to, by żyć w ciągłym napięciu niczym na bombie zegarowej, bo to „wykończy” całą rodzinę. Podczas terapii pacjent uczy się trzech istotnych rzeczy, które pomagają mu w codziennym życiu.

Pierwszą jest samoopieka, czyli umiejętność obserwowania, co i kto mu służy. To nauka zrywania toksycznych relacji i pozostawanie w tych, które niosą dobre emocje, są satysfakcjonujące i budujące.

Kolejnym elementem terapii jest wyrobienie nawyku zdrowego życia. Wyznaczania celów i dążenia do nich. Nie bez powodu mówi się, że życie może być proste, jeśli wiemy, dokąd idziemy.

Trzecią rzeczą jest nabycie samoświadomości. Pacjent uczy się rozpoznawać swoje stany emocjonalne, a także objawy obniżonego nastroju. Jednak — co ważniejsze — nabiera odwagi proszenia o pomoc środowisko i lekarza, jeśli zauważy u siebie nawrót choroby. Jest to niezwykle ważny element w terapii przede wszystkim mężczyzn, którzy mają predyspozycje do prób radzenia sobie samemu, bo „jakoś to ogarnę”. Naszym zadaniem, jako lekarzy, jest przekazanie pacjentom, by nie doprowadzili do sytuacji, w której jadą na oparach rezerwy energetycznej.

Myśli pani, że taką umiejętność obserwacji powinna nabyć także rodzina pacjenta?
– Jak najbardziej. Pamiętajmy, że depresja dotyka w mniejszym lub większym stopniu wszystkich członków z najbliższego otoczenia. Niestety brakuje obecnie systemu wspierającego, który pomógłby partnerom czy rodzicom zrozumieć, na czym polega zaburzenie.

Tymczasem ta wiedza jest istotna zwłaszcza na początku drogi terapeutycznej. Wówczas trzeba ustalić, jak np. będzie wyglądać psychoterapia, kto będzie zarządzać lekami. Często pacjent nie jest w stanie robić tego samodzielnie.

Ważna jest także nauka sposobu rozmawiania z osobą chorą o jej zachowaniu i sztuka prowadzenia jej obserwacji. Trzeba umiejętnie lawirować pomiędzy kontrolą a zaufaniem.

Czy osobę w procesie leczenia należy włączać w codzienne obowiązki, czy raczej jej odpuścić?
– Normalność jest zawsze bezcennym elementem terapii. Osoba z depresją powinna w miarę możliwości czuć się potrzebna. Może tak samo pobawić się dzieckiem, poczytać książkę i tym samym łapać te radosne momenty, których z czasem będzie dostrzegać coraz więcej.

Z tych powodów środowisko lekarskie dąży do tego, aby hospitalizacji było jak najmniej. Optujemy za tym, by opieka przeniesiona została na poziom ambulatoryjny, a osoba zmagająca się z depresją jak najdłużej pozostała w swoim naturalnym środowisku. Chodziła do pracy, bawiła się z dziećmi, uczestniczyła w życiu rodziny. W ten sposób subiektywnie widzi, że coś od siebie może jeszcze dać. Zamknięcie w okowach choroby jest najgorszym, co można zrobić.

Idealnym rozwiązaniem w nowej reformie byłoby wzmocnienie opieki środowiskowej.

Na czym miałaby ona polegać?
– Model zakładałby wizyty domowe, dzięki którym terapeuci zyskaliby szansę pracy w środowisku pacjenta. Wówczas terapia dotyczyłaby nie tylko chorego. Łatwiej byłoby objąć nią także rodzinę.

Kolejną zaletą opieki środowiskowej jest możliwość spersonalizowania elementów terapii i dopasowania ich do konkretnego pacjenta, do sytuacji, w której funkcjonuje, i do rytmu życia jego i bliskich. To z pewnością pozwoliłoby wszystkim lepiej radzić sobie z procesem terapeutycznym.

Jak miałoby to wyglądać w przypadku osób samotnych?
– Reforma systemu powinna także i ich objąć szczególną uwagą. Jako psycholodzy i lekarze rekomendujemy tworzenie grup wsparcia, w których osoba ta nie czułaby się wykluczona, ale zrozumiana. Dobrym pomysłem wydają się dodatkowe miejsca grupowej terapii zajęciowej. W przypadku osób samotnych zapewnienie kontaktu z innymi może być kwestią kluczową.

Proszę pamiętać, że depresji często towarzyszy poczucie osamotnienia, braku zrozumienia, cierpienia. Tymczasem długa choroba wpływa na zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Prowadzi także do zachwiania gospodarki hormonalnej, nadciśnienia czy spadku odporności. Jeśli pacjenci mówią, że nie potrzebują w swoim życiu nikogo, to nieprawda. Osoby bliskie, które okazują zrozumienie, są bezcenną wartością, nieocenionym wsparciem niezbędnym w procesie wychodzenia z depresji.

Rozmawiała Urszula Szybowicz.

Prof. Ewa Mojs to psycholog kliniczna i przewodnicząca Rady Naukowej Fundacji Nie Widać Po Mnie.

Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Fundacja Nie Widać Po Mnie – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.niewidacpomnie.org/20230323.