Zysk jest pożądany
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 12.02.2018
Źródło: BL, Dariusz Wasilewski
| Tagi: | Dariusz Wasilewski |
- Zysk w opiece zdrowotnej jest jak najbardziej ważnym i wręcz pożądanym elementem. Jest jak krzywa EKG, pokazująca żywotność organizmu – pisze Dariusz Wasilewski w tekście dla „Menedżera Zdrowia”. I apeluje o przywrócenie tego EKG do łask w naszej ochronie zdrowia.
- Bo jeśli nie będziemy uznawali go za wręcz podstawowy i fundamentalny wskaźnik to będziemy mieli ślepy i podatny na infekcje model opieki zdrowotnej – pisze Wasilewski.
Tekst Dariusza Wasilewskiego:
- Od przynajmniej dwóch lat, zysk stał się „chłopcem do bicia”, praprzyczyną zła dziejącego się w ochronie zdrowia. Dodatkowo, i w tym przypadku konsekwentnie, przekonuje się Polaków, że jednostki służby zdrowia powinny pełnić misję, a nie działać jak przedsiębiorstwa.
Są to pojęcia, które mają tworzyć piękny, idealny świat. W świecie tym szpitale nie będą przejmować się i ograniczać kosztami a „nieopłacalni” pacjenci staną się pożądanymi. Lekarze poświęcą swój czas pacjentom, bez pośpiechu, wspierając chorych w poruszaniu się na kolejnych etapach leczenia. Wystarczy odejść od źle brzmiącej ekonomizacji ochrony zwanej teraz służbą zdrowia.
Misja nie zysk
Szermierzem tego zjawiska stał się były już minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. Zwrócił m.in. uwagę na to, że prywatne placówki lecznicze są w większości nastawione na zysk, czego efektem jest np. nakierowywanie ich działalności na realizację tych świadczeń, które są korzystniej wycenione (02.2016). Kluczowa, w pełni pokazująca nastawienie ministra jest inna wypowiedź, mówiąca, iż „placówki mają przede wszystkim realizować misję na rzecz pacjentów, a nie pracować na rzecz dodatniego wyniku finansowego, zysku. Zarządzających szpitalami trzeba uwolnić od zobligowania do robienia wszystkiego, często kosztem pacjentów, by tylko wypracować zysk” (05.2016)
Takimi wypowiedziami minister określił narrację, która jednak i już wcześniej występowała. Na przykład poseł Zbigniew Kuźmiuk twierdził, że „z ochrony zdrowia zorientowanej na pacjenta (mimo wszystkich ułomności dotychczasowego systemu), mamy wprowadzenie do ochrony zdrowia wszystkich reguł systemu rynkowego z jego podstawową kategorią zyskiem”.
Nie była to dominująca narracja. Można było również usłyszeć inne głosy - Andrzej Sośnierz zachwalał rozwiązania oparte na konkurencji, efektywności ekonomicznej i oddolnej samorządności. Jednak po wyborach wygrało inne podejście, tak wyraźnie zaprezentowane teraz przy opiniowaniu 2-letnich osiągnięć Ministerstwa Zdrowia. Konstanty Radziwiłł twierdził, że placówki opieki zdrowotnej mają nie działać „dla zysku” i wprowadził zasadę, że działają „dla misji” „wielu zarządzających placówkami zdrowia myśli raczej o wyniku finansowym niż o wypełnianiu misji wobec chorych. Uważam, że jest to jeden z podstawowych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia. Publiczna służba zdrowia nie może być regulowana rynkiem, na którym bezwzględna konkurencja nakazuje ciągłe myślenie o zysku.” (15.11.2017).
Był to fundament, na którym miała powstać nowa wizja modelu opieki zdrowotnej. Właściwie nie nowa a kulturalnie upiększona wersja systemu, który zbankrutował w 1998 roku. Wtedy uratowała sytuację solidarnościowa prawica, wprowadzając Kasy Chorych, teraz znów stoi ona przed dylematem jak zmienić zmurszały system.
Zmiana warty
Być może wraz z nowym ministrem zdrowia, Łukaszem Szumowskim, zmieni się też podejście do zysku, a misję – jaką służba zdrowia na pewno jest – połączy ze zdroworozsądkowym podejściem. Prof. Szumowski wskazywał w kilku wypowiedziach na silne powiązanie między gospodarką a dziedzinami medycznymi. Na Kongresie Gospodarczym w Katowicach wskazywał, że mamy w naszym kraju do czynienia z ''ogromnym drenażem mózgów, dewastującym nie tylko naszą naukę, ale i gospodarkę''. Podkreślał też, że Polska potrzebuje innego modelu finansowania – takiego, który stworzy warunki dla rozwoju i innowacji w dziedzinie badań medycznych czy biotechnologii.
Czym tak naprawdę jest zysk? Zamiast mitów i sloganów warto przypomnieć sobie podstawową wiedzę. Każdy w miarę racjonalny i normalny ekonomista uznaje zysk za probierz pokazujący efektywność działania firmy. Taką podstawową, bo opartą na bardzo czytelnych i jasnych zasadach. Zysk jest bowiem pojęciem bilansowym i bardzo realnym. Dochód odnosi się do kwestii podatkowych, natomiast zysk pokazuje jak jest rzeczywiście.
Zysk jest jednym z najważniejszych mierników w działalności gospodarczej i informuje w sposób najbardziej prosty jak ma się firma. Pokazuje czy ma wyższe przychody niż koszty ich uzyskania. W każdej firmie jest to cenna informacja, czy powstała nadwyżka wartości sprzedaży nad wydatkami. Ekonomiści pięknie określają go jako wynagrodzenie dla firm za angażowanie jej zasobów w warunkach ryzyka w celu zaspokojenia potrzeb odbiorców. Zysk jest podstawową informacją, by odpowiedzialnie inwestować i rozwijać firmę.
Natura zysku
Więc i w szpitalu, zysk zwyczajowo możemy rozumieć jako nadwyżkę przychodów, czyli tyle ile on otrzyma pieniędzy z NFZ za sprzedaż usług nad kosztami jakie zostały poniesione przy realizacji umówionej transakcji. Więc sam w sobie nie jest niczym złym. A wręcz odwrotnie klarownie pokazuje czy ktoś jest gospodarny i dobrze pracuje a i dlatego wart jest choćby inwestowania. Czy gwarantuje jakość funkcjonowania, na którą też się składa stabilność ekonomiczna. Czy jest dobrym partnerem i może pozwolić sobie na zewnętrze finansowanie. Oczywiście takie podejście jest skuteczne przy założeniu, że mamy czytelnie określone zasady, procedury, które nie ograniczają, ale wzmacniają samodzielność i kreatywność. Tam, gdzie jest monopol państwa, a na rynku usług medycznych ciągle tak jest, to prowadzi to do patologii znanej planistom z epoki socjalizmu. To urzędnicy próbują zastąpić rynek, zgadując jaka jest wartość usług medycznych, to oni wyznaczają „rynkowe” ceny. Przy takim procederze prosto pokazywany zysk, faktycznie staje się zagrożeniem. Odkrywa bowiem wszystkie kombinacje systemu, który za hasłami z „misją”, zakrywa własną nieudolność. Ona wprost wynika z braku zmierzenia się z realnym rozliczeniem, gdzie konkretny wynik finansowy pokazuje prawdę. Dopóki ta patologia ukrywana za hasłami nie zostanie odważnie zniszczona nie ma mowy o żadnej prawdziwej reformie.
Koszty
Najkosztowniejszy element systemu - szpitale, które pochłaniają 50% środków publicznych powinny być oceniane w kategorii dobrego gospodarza. Jak popatrzymy na spokojnie, to czym się różnią szpitale od innych firm? Oczywiście wykonują specyficzną usługę, ktoś powie misję leczenia ludzi, przywracania zdrowia a wręcz ratowania życia. Są to dobra bardzo cenne i zawsze w badaniach społecznych stawiane jako jedne z najbardziej wartościowych. Więc tym bardziej jeżeli są tak cenne to powinny być jeszcze mocniej pilnowane i weryfikowane w oparciu o jednoznaczne kryteria.
Porządkując, warto więc uwypuklić podstawowe funkcje zysku i zastanowić się czy nie przemawiają one za tym by wzmocnić rolę zysku przy ocenie szpitali. Tylko znów, podkreślam jako wskaźnika „dobrej roboty” by nie dać się zepchnąć na pozycje populistycznej retoryki.
Zysk pozwala określić czy działalność firmy, przedsiębiorstwa i tym bardziej szpitala jest opłacalna czy też nie. Zysk mierzy efektywność i solidność danego podmiotu. Dlatego zysk jest zdrowym celem, dla każdego odpowiedzialnego zarządcy. Można powiedzieć tak jak pan minister Radziwiłł, że celem szpitala nie jest zysk, ale dobro pacjenta. Ładnie brzmi, ale tak naprawdę jest to tylko chwytliwy semantycznie zabieg. Przecież pacjent jako klient i jego satysfakcja jest głównym „produktem”, to od niego będzie zależał efekt ekonomiczny. Warunek jest oczywiście jeden. Wycena usługi musi pozwalać na osiągnięcie zysku. Jeżeli ministerstwo tak ochoczo wyrzuca zysk to tylko może świadczyć o świadomym uśpieniu opinii i to wszystkich – od polityków przez lekarzy po samych pacjentów. O chęci schowania nieumiejętności wyjścia z podjętych wielu decyzji. Jest to ucieczka od normalności w opiece zdrowotnej. Jeżeli tak to niczym zaskakującym jest wymaganie pracy w ustawicznym stresie deficytu, hasłowo udowadnianym, że działanie nie dla zysku ma najlepszy wpływ na dobro pacjenta. Poza pacjentem odbija się ono na wszystkich. Na pracownikach, na dyrektorach, młodych lekarzach a także na partnerach biznesowych szpitali. Brak konieczności patrzenia na zysk powoduje ignorowanie na przykład kontrahentów, dostawców, czyli małe firmy, które napotykają na ogromne problemy w otrzymaniu wynagrodzenia za swoje usługi, towary.
Zmiana nastawienia
Nastawienie na zysk i obecność tego tematu w debacie publicznej może mieć wpływ na zmianę sytuacji finansowej szpitali, które od lat tkwią w impasie. Rozliczanie dyrektorów i menadżerów zadłużonych szpitali w zakresie podejmowania działań restrukturyzacyjnych, będzie bodźcem dla tych zarządców, którzy często przez lata nie wprowadzali żadnych zmian. A działań, które mogą znaleźć się w planie restrukturyzacyjnym jest wiele, np. optymalizacja kosztów, tworzenie nowych świadczeń przynoszących zyski czy korzystanie z finansowania zewnętrznego. Tak, dług też może mieć charakter rozwojowy. Finansowanie zewnętrzne, w banku bądź instytucji finansowej, przeznaczone na cele restrukturyzacyjne jest zabiegiem często skutecznym w wychodzeniu z zadłużenia. Chyba przyzwyczailiśmy się do narzekania, że polska ochrona zdrowia jest jedną z najgorszych i że z takim stanem rzeczy nic nie da się robić. Jest duża potrzeba zmiany mentalności dyrektorów szpitali i sposobu myślenia o służbie zdrowia w ogóle. Polskie szpitale zdecydowanie mają potencjał, żeby stawać się nowoczesnymi jednostkami, które współpracują z różnymi sektorami, generują zyski i rzeczywiście służą ludziom.
Zysk wynagradza ponoszone ryzyko gospodarowania zasobami i tymi ludzkimi, i majątkowymi. Brak zysku lub jego nieodpowiedni poziom zniechęca inwestorów do zaangażowania kapitału w przedsiębiorstwie. Gdy się pojawia, to jest tak jakby wynagrodzeniem za wykorzystanie potencjału, za zdolność jego wykorzystania. Tak się dzieje oczywiście w sferze konkurencji i obiektywnego, niezależnego rynkowego oddziaływania. Oczywiście, że stwarza ryzyko, ale przez to też motywuje do … no właśnie do walki o klienta, czyli pacjenta, do perfekcyjnego obsługiwania go, tak by był zadowolony z efektów pracy, by efektem dobrze wykonanej usługi potwierdzał słuszność zaangażowanych finansów. Zysk w szpitalu to pewność zdrowej organizacji, która daje o wiele większą gwarancję jakości, solidności.
Skoro nie zysk, to strata?
A jeśli o zysku mowa, to warto poruszyć również kwestię strat. Powszechnym już zjawiskiem stały się opóźnienia w zapłatach dla dostawców lekarstw i firm, świadczących szpitalom usługi takie jak catering czy sprzątanie. Termin spłaty nie powinien przekroczyć 30 dni, a niestety realia są zgoła inne, przedsiębiorcy muszą często czekać na wynagrodzenie ponad 200 dni. Szpitale, które nie są w wstanie pokryć długu, a jednocześnie potrzebują środków na dalszą działalność, często wstępują na drogę prawną z wierzycielami. Koszt sprawy sądowej jest bardzo wysoki – nierzadko stanowi kilkanaście procent kwoty stanowiącej przedmiot sporu. Dla porównania – skorzystanie z mediacji to 1% tej sumy, a także środek mniej czasochłonny. Takie rozwiązanie wymaga jednak myślenia perspektywicznego, a praktyka pokazuje, że szpitalne finanse planowane są krótkodystansowo.
Innym pomysłem może być zainwestowanie w nowoczesną aparaturę do wykonywania badań medycznych, na które jest zapotrzebowanie lub pozyskanie budżetu na zatrudnienie kluczowych specjalistów. Żeby podjąć taką decyzję potrzebny jest jednak kreatywny, menadżerski umysł i wyjście ze schematów myślenia o służbie zdrowia. Przekładać się to może na harmonijne łączenie zadowolenia z pracy w zdrowym środowisku organizacyjnym, z jej efektami, czyli „produkowaniem” zdrowia dla pacjentów. Tworzy się idealny okręg – efektywności i zadowolenia.
Jeżeli tego nie ma, to wkracza uznaniowość a ilość zmiennych w tak skomplikowanym systemie opieki zdrowotnej powoduje wręcz chroniczne niedobory. Dlatego znikają proste i efektywne zasady. Pojawia się inna pokusa: nie ma ryzyka, bo przecież nie musi być zysk, a jak tak to też nie ma potrzeby istnienia konkurencji. Wystarczy być, mieć gwarancję, osiągnąć zapewnienie przychodów na 4 lata itp. A Pacjent? On jest potrzebny, bo za nim idzie usługa, która musi być sprawozdana. Jednak za pacjentem nie idzie wciąż pieniądz. Więc kto w takim rozwiązaniu jest najważniejszy. Święty spokój i mieszczenie się w widełkach statystycznych a sam szpital się dostosuje – jakoś. Tak jakoś, zgodnie z oczekiwaniem biurokracji.
Rozbrojenie dyrektorów
Brak odniesienia do zysku powoduje rozbrojenie dyrektorów i publicznych właścicieli szpitali. Nie mając prostego i klarownego weryfikatora ich działalności zdajemy się na cały szereg niejasnych i wątpliwych określników mających uzasadnić efektywność funkcjonowania szpitala. Więc widzimy potężną pokusę, która prowadzi do zagmatwania jasnej weryfikacji zamierzeń osób odpowiedzialnych za taką a nie inną organizację modelu opieki zdrowotnej w Polsce.
Warto też nadmienić, że wypracowanie zysku nie musi oznaczać wyprowadzania go poza sferę opieki zdrowotnej. Jest wiele mechanizmów finansowych, które mogą spowodować, że ten zysk będzie służył dalej zwiększaniu potencjału szpitali. Będzie zaczynem inwestycji w podstawową działalność, umożliwiając realne zarządzanie tak też kapitałem ludzkim. Większość lubi, gdy otrzymuje większe wynagrodzenie za lepsze efekty swej pracy, niż będące pochodną urzędniczych decyzji, nawet popartych „misyjną” wrażliwością.
Dlatego też to nie „działanie dla zysku” jest winne obecnemu kryzysowi publicznej ochrony zdrowia. Ono tylko ujawnia inne dysfunkcje, patologie, takie jak problemy z wyceną świadczeń, arbitralność decyzji NFZ, różnego rodzaju naciski grup lobbingowych, brak wolnej konkurencji między świadczeniodawcami itp. Fundamentalnym problemem są zbyt niskie nakłady wobec zakresu świadczeń gwarantowanych. Należy też dokonać refleksji na temat realnej alternatywy „działania dla zysku” w ochronie zdrowia? Czy nie jest ją aby nieefektywna, niesprawiedliwa, słaba jakościowo budżetowa służba zdrowia, którą tak bardzo chcieliśmy zastąpić? Ta służba, która nie wysłużyła niczego dobrego, bo w obliczu bankructwa musiała zostać zastąpiona w 1999 r. powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Hasłowo pięknie brzmi i wielu znów koniunkturalnie daje się nabrać. Szkoda czasu i zdrowia na powrót do niej, bo zostaną tylko frustracje. Więc warto kierować się zdrowym zyskiem tworząc polski model sprawiedliwej, wolnej od ograniczającej biurokracji ochrony zdrowia.
Dariusz Wasilewski
Autor jest ekspertem ochrony zdrowia Fundacji Republikańskiej, twórcą Podlaskiej Kasy Chorych, byłym zastępcą prezesa NFZ.
Tekst w całości ukaże się w "Menedżera Zdrowia” numer 2/2018.
Tekst Dariusza Wasilewskiego:
- Od przynajmniej dwóch lat, zysk stał się „chłopcem do bicia”, praprzyczyną zła dziejącego się w ochronie zdrowia. Dodatkowo, i w tym przypadku konsekwentnie, przekonuje się Polaków, że jednostki służby zdrowia powinny pełnić misję, a nie działać jak przedsiębiorstwa.
Są to pojęcia, które mają tworzyć piękny, idealny świat. W świecie tym szpitale nie będą przejmować się i ograniczać kosztami a „nieopłacalni” pacjenci staną się pożądanymi. Lekarze poświęcą swój czas pacjentom, bez pośpiechu, wspierając chorych w poruszaniu się na kolejnych etapach leczenia. Wystarczy odejść od źle brzmiącej ekonomizacji ochrony zwanej teraz służbą zdrowia.
Misja nie zysk
Szermierzem tego zjawiska stał się były już minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. Zwrócił m.in. uwagę na to, że prywatne placówki lecznicze są w większości nastawione na zysk, czego efektem jest np. nakierowywanie ich działalności na realizację tych świadczeń, które są korzystniej wycenione (02.2016). Kluczowa, w pełni pokazująca nastawienie ministra jest inna wypowiedź, mówiąca, iż „placówki mają przede wszystkim realizować misję na rzecz pacjentów, a nie pracować na rzecz dodatniego wyniku finansowego, zysku. Zarządzających szpitalami trzeba uwolnić od zobligowania do robienia wszystkiego, często kosztem pacjentów, by tylko wypracować zysk” (05.2016)
Takimi wypowiedziami minister określił narrację, która jednak i już wcześniej występowała. Na przykład poseł Zbigniew Kuźmiuk twierdził, że „z ochrony zdrowia zorientowanej na pacjenta (mimo wszystkich ułomności dotychczasowego systemu), mamy wprowadzenie do ochrony zdrowia wszystkich reguł systemu rynkowego z jego podstawową kategorią zyskiem”.
Nie była to dominująca narracja. Można było również usłyszeć inne głosy - Andrzej Sośnierz zachwalał rozwiązania oparte na konkurencji, efektywności ekonomicznej i oddolnej samorządności. Jednak po wyborach wygrało inne podejście, tak wyraźnie zaprezentowane teraz przy opiniowaniu 2-letnich osiągnięć Ministerstwa Zdrowia. Konstanty Radziwiłł twierdził, że placówki opieki zdrowotnej mają nie działać „dla zysku” i wprowadził zasadę, że działają „dla misji” „wielu zarządzających placówkami zdrowia myśli raczej o wyniku finansowym niż o wypełnianiu misji wobec chorych. Uważam, że jest to jeden z podstawowych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia. Publiczna służba zdrowia nie może być regulowana rynkiem, na którym bezwzględna konkurencja nakazuje ciągłe myślenie o zysku.” (15.11.2017).
Był to fundament, na którym miała powstać nowa wizja modelu opieki zdrowotnej. Właściwie nie nowa a kulturalnie upiększona wersja systemu, który zbankrutował w 1998 roku. Wtedy uratowała sytuację solidarnościowa prawica, wprowadzając Kasy Chorych, teraz znów stoi ona przed dylematem jak zmienić zmurszały system.
Zmiana warty
Być może wraz z nowym ministrem zdrowia, Łukaszem Szumowskim, zmieni się też podejście do zysku, a misję – jaką służba zdrowia na pewno jest – połączy ze zdroworozsądkowym podejściem. Prof. Szumowski wskazywał w kilku wypowiedziach na silne powiązanie między gospodarką a dziedzinami medycznymi. Na Kongresie Gospodarczym w Katowicach wskazywał, że mamy w naszym kraju do czynienia z ''ogromnym drenażem mózgów, dewastującym nie tylko naszą naukę, ale i gospodarkę''. Podkreślał też, że Polska potrzebuje innego modelu finansowania – takiego, który stworzy warunki dla rozwoju i innowacji w dziedzinie badań medycznych czy biotechnologii.
Czym tak naprawdę jest zysk? Zamiast mitów i sloganów warto przypomnieć sobie podstawową wiedzę. Każdy w miarę racjonalny i normalny ekonomista uznaje zysk za probierz pokazujący efektywność działania firmy. Taką podstawową, bo opartą na bardzo czytelnych i jasnych zasadach. Zysk jest bowiem pojęciem bilansowym i bardzo realnym. Dochód odnosi się do kwestii podatkowych, natomiast zysk pokazuje jak jest rzeczywiście.
Zysk jest jednym z najważniejszych mierników w działalności gospodarczej i informuje w sposób najbardziej prosty jak ma się firma. Pokazuje czy ma wyższe przychody niż koszty ich uzyskania. W każdej firmie jest to cenna informacja, czy powstała nadwyżka wartości sprzedaży nad wydatkami. Ekonomiści pięknie określają go jako wynagrodzenie dla firm za angażowanie jej zasobów w warunkach ryzyka w celu zaspokojenia potrzeb odbiorców. Zysk jest podstawową informacją, by odpowiedzialnie inwestować i rozwijać firmę.
Natura zysku
Więc i w szpitalu, zysk zwyczajowo możemy rozumieć jako nadwyżkę przychodów, czyli tyle ile on otrzyma pieniędzy z NFZ za sprzedaż usług nad kosztami jakie zostały poniesione przy realizacji umówionej transakcji. Więc sam w sobie nie jest niczym złym. A wręcz odwrotnie klarownie pokazuje czy ktoś jest gospodarny i dobrze pracuje a i dlatego wart jest choćby inwestowania. Czy gwarantuje jakość funkcjonowania, na którą też się składa stabilność ekonomiczna. Czy jest dobrym partnerem i może pozwolić sobie na zewnętrze finansowanie. Oczywiście takie podejście jest skuteczne przy założeniu, że mamy czytelnie określone zasady, procedury, które nie ograniczają, ale wzmacniają samodzielność i kreatywność. Tam, gdzie jest monopol państwa, a na rynku usług medycznych ciągle tak jest, to prowadzi to do patologii znanej planistom z epoki socjalizmu. To urzędnicy próbują zastąpić rynek, zgadując jaka jest wartość usług medycznych, to oni wyznaczają „rynkowe” ceny. Przy takim procederze prosto pokazywany zysk, faktycznie staje się zagrożeniem. Odkrywa bowiem wszystkie kombinacje systemu, który za hasłami z „misją”, zakrywa własną nieudolność. Ona wprost wynika z braku zmierzenia się z realnym rozliczeniem, gdzie konkretny wynik finansowy pokazuje prawdę. Dopóki ta patologia ukrywana za hasłami nie zostanie odważnie zniszczona nie ma mowy o żadnej prawdziwej reformie.
Koszty
Najkosztowniejszy element systemu - szpitale, które pochłaniają 50% środków publicznych powinny być oceniane w kategorii dobrego gospodarza. Jak popatrzymy na spokojnie, to czym się różnią szpitale od innych firm? Oczywiście wykonują specyficzną usługę, ktoś powie misję leczenia ludzi, przywracania zdrowia a wręcz ratowania życia. Są to dobra bardzo cenne i zawsze w badaniach społecznych stawiane jako jedne z najbardziej wartościowych. Więc tym bardziej jeżeli są tak cenne to powinny być jeszcze mocniej pilnowane i weryfikowane w oparciu o jednoznaczne kryteria.
Porządkując, warto więc uwypuklić podstawowe funkcje zysku i zastanowić się czy nie przemawiają one za tym by wzmocnić rolę zysku przy ocenie szpitali. Tylko znów, podkreślam jako wskaźnika „dobrej roboty” by nie dać się zepchnąć na pozycje populistycznej retoryki.
Zysk pozwala określić czy działalność firmy, przedsiębiorstwa i tym bardziej szpitala jest opłacalna czy też nie. Zysk mierzy efektywność i solidność danego podmiotu. Dlatego zysk jest zdrowym celem, dla każdego odpowiedzialnego zarządcy. Można powiedzieć tak jak pan minister Radziwiłł, że celem szpitala nie jest zysk, ale dobro pacjenta. Ładnie brzmi, ale tak naprawdę jest to tylko chwytliwy semantycznie zabieg. Przecież pacjent jako klient i jego satysfakcja jest głównym „produktem”, to od niego będzie zależał efekt ekonomiczny. Warunek jest oczywiście jeden. Wycena usługi musi pozwalać na osiągnięcie zysku. Jeżeli ministerstwo tak ochoczo wyrzuca zysk to tylko może świadczyć o świadomym uśpieniu opinii i to wszystkich – od polityków przez lekarzy po samych pacjentów. O chęci schowania nieumiejętności wyjścia z podjętych wielu decyzji. Jest to ucieczka od normalności w opiece zdrowotnej. Jeżeli tak to niczym zaskakującym jest wymaganie pracy w ustawicznym stresie deficytu, hasłowo udowadnianym, że działanie nie dla zysku ma najlepszy wpływ na dobro pacjenta. Poza pacjentem odbija się ono na wszystkich. Na pracownikach, na dyrektorach, młodych lekarzach a także na partnerach biznesowych szpitali. Brak konieczności patrzenia na zysk powoduje ignorowanie na przykład kontrahentów, dostawców, czyli małe firmy, które napotykają na ogromne problemy w otrzymaniu wynagrodzenia za swoje usługi, towary.
Zmiana nastawienia
Nastawienie na zysk i obecność tego tematu w debacie publicznej może mieć wpływ na zmianę sytuacji finansowej szpitali, które od lat tkwią w impasie. Rozliczanie dyrektorów i menadżerów zadłużonych szpitali w zakresie podejmowania działań restrukturyzacyjnych, będzie bodźcem dla tych zarządców, którzy często przez lata nie wprowadzali żadnych zmian. A działań, które mogą znaleźć się w planie restrukturyzacyjnym jest wiele, np. optymalizacja kosztów, tworzenie nowych świadczeń przynoszących zyski czy korzystanie z finansowania zewnętrznego. Tak, dług też może mieć charakter rozwojowy. Finansowanie zewnętrzne, w banku bądź instytucji finansowej, przeznaczone na cele restrukturyzacyjne jest zabiegiem często skutecznym w wychodzeniu z zadłużenia. Chyba przyzwyczailiśmy się do narzekania, że polska ochrona zdrowia jest jedną z najgorszych i że z takim stanem rzeczy nic nie da się robić. Jest duża potrzeba zmiany mentalności dyrektorów szpitali i sposobu myślenia o służbie zdrowia w ogóle. Polskie szpitale zdecydowanie mają potencjał, żeby stawać się nowoczesnymi jednostkami, które współpracują z różnymi sektorami, generują zyski i rzeczywiście służą ludziom.
Zysk wynagradza ponoszone ryzyko gospodarowania zasobami i tymi ludzkimi, i majątkowymi. Brak zysku lub jego nieodpowiedni poziom zniechęca inwestorów do zaangażowania kapitału w przedsiębiorstwie. Gdy się pojawia, to jest tak jakby wynagrodzeniem za wykorzystanie potencjału, za zdolność jego wykorzystania. Tak się dzieje oczywiście w sferze konkurencji i obiektywnego, niezależnego rynkowego oddziaływania. Oczywiście, że stwarza ryzyko, ale przez to też motywuje do … no właśnie do walki o klienta, czyli pacjenta, do perfekcyjnego obsługiwania go, tak by był zadowolony z efektów pracy, by efektem dobrze wykonanej usługi potwierdzał słuszność zaangażowanych finansów. Zysk w szpitalu to pewność zdrowej organizacji, która daje o wiele większą gwarancję jakości, solidności.
Skoro nie zysk, to strata?
A jeśli o zysku mowa, to warto poruszyć również kwestię strat. Powszechnym już zjawiskiem stały się opóźnienia w zapłatach dla dostawców lekarstw i firm, świadczących szpitalom usługi takie jak catering czy sprzątanie. Termin spłaty nie powinien przekroczyć 30 dni, a niestety realia są zgoła inne, przedsiębiorcy muszą często czekać na wynagrodzenie ponad 200 dni. Szpitale, które nie są w wstanie pokryć długu, a jednocześnie potrzebują środków na dalszą działalność, często wstępują na drogę prawną z wierzycielami. Koszt sprawy sądowej jest bardzo wysoki – nierzadko stanowi kilkanaście procent kwoty stanowiącej przedmiot sporu. Dla porównania – skorzystanie z mediacji to 1% tej sumy, a także środek mniej czasochłonny. Takie rozwiązanie wymaga jednak myślenia perspektywicznego, a praktyka pokazuje, że szpitalne finanse planowane są krótkodystansowo.
Innym pomysłem może być zainwestowanie w nowoczesną aparaturę do wykonywania badań medycznych, na które jest zapotrzebowanie lub pozyskanie budżetu na zatrudnienie kluczowych specjalistów. Żeby podjąć taką decyzję potrzebny jest jednak kreatywny, menadżerski umysł i wyjście ze schematów myślenia o służbie zdrowia. Przekładać się to może na harmonijne łączenie zadowolenia z pracy w zdrowym środowisku organizacyjnym, z jej efektami, czyli „produkowaniem” zdrowia dla pacjentów. Tworzy się idealny okręg – efektywności i zadowolenia.
Jeżeli tego nie ma, to wkracza uznaniowość a ilość zmiennych w tak skomplikowanym systemie opieki zdrowotnej powoduje wręcz chroniczne niedobory. Dlatego znikają proste i efektywne zasady. Pojawia się inna pokusa: nie ma ryzyka, bo przecież nie musi być zysk, a jak tak to też nie ma potrzeby istnienia konkurencji. Wystarczy być, mieć gwarancję, osiągnąć zapewnienie przychodów na 4 lata itp. A Pacjent? On jest potrzebny, bo za nim idzie usługa, która musi być sprawozdana. Jednak za pacjentem nie idzie wciąż pieniądz. Więc kto w takim rozwiązaniu jest najważniejszy. Święty spokój i mieszczenie się w widełkach statystycznych a sam szpital się dostosuje – jakoś. Tak jakoś, zgodnie z oczekiwaniem biurokracji.
Rozbrojenie dyrektorów
Brak odniesienia do zysku powoduje rozbrojenie dyrektorów i publicznych właścicieli szpitali. Nie mając prostego i klarownego weryfikatora ich działalności zdajemy się na cały szereg niejasnych i wątpliwych określników mających uzasadnić efektywność funkcjonowania szpitala. Więc widzimy potężną pokusę, która prowadzi do zagmatwania jasnej weryfikacji zamierzeń osób odpowiedzialnych za taką a nie inną organizację modelu opieki zdrowotnej w Polsce.
Warto też nadmienić, że wypracowanie zysku nie musi oznaczać wyprowadzania go poza sferę opieki zdrowotnej. Jest wiele mechanizmów finansowych, które mogą spowodować, że ten zysk będzie służył dalej zwiększaniu potencjału szpitali. Będzie zaczynem inwestycji w podstawową działalność, umożliwiając realne zarządzanie tak też kapitałem ludzkim. Większość lubi, gdy otrzymuje większe wynagrodzenie za lepsze efekty swej pracy, niż będące pochodną urzędniczych decyzji, nawet popartych „misyjną” wrażliwością.
Dlatego też to nie „działanie dla zysku” jest winne obecnemu kryzysowi publicznej ochrony zdrowia. Ono tylko ujawnia inne dysfunkcje, patologie, takie jak problemy z wyceną świadczeń, arbitralność decyzji NFZ, różnego rodzaju naciski grup lobbingowych, brak wolnej konkurencji między świadczeniodawcami itp. Fundamentalnym problemem są zbyt niskie nakłady wobec zakresu świadczeń gwarantowanych. Należy też dokonać refleksji na temat realnej alternatywy „działania dla zysku” w ochronie zdrowia? Czy nie jest ją aby nieefektywna, niesprawiedliwa, słaba jakościowo budżetowa służba zdrowia, którą tak bardzo chcieliśmy zastąpić? Ta służba, która nie wysłużyła niczego dobrego, bo w obliczu bankructwa musiała zostać zastąpiona w 1999 r. powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Hasłowo pięknie brzmi i wielu znów koniunkturalnie daje się nabrać. Szkoda czasu i zdrowia na powrót do niej, bo zostaną tylko frustracje. Więc warto kierować się zdrowym zyskiem tworząc polski model sprawiedliwej, wolnej od ograniczającej biurokracji ochrony zdrowia.
Dariusz Wasilewski
Autor jest ekspertem ochrony zdrowia Fundacji Republikańskiej, twórcą Podlaskiej Kasy Chorych, byłym zastępcą prezesa NFZ.
Tekst w całości ukaże się w "Menedżera Zdrowia” numer 2/2018.
