Inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany

Przegląd aktualnych wytycznych postępowania głównych towarzystw naukowych jasno wskazuje, że dla większości zastosowań włączanie ACE-I ma priorytet przed sartanami.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ang. angiotensin-converting- enzyme inhibitors, ACE-I) i antagoniści receptora angiotensyny, inaczej sartany (ang. angiotensin receptor blockers, ARB), należą do najczęściej stosowanych w kardiologii leków prewencyjnych. Stosuje się je w farmakoterapii niewydolności serca, leczeniu nadciśnienia, a także w celu poprawy rokowania pacjentów z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Mimo pozornych podobieństw, wynikających z mechanizmu zmniejszania efektów działania angiotensyny II przez receptor AT1 (ang. angiotensin II type 1), leki te różnią się znacząco wpływem na kluczowe elementy układu renina–angiotensyna– aldosteron, a ponadto w przypadku ACE-I – unikalnym wpływem na hamowanie rozkładu wazoprotekcyjnego peptydu – bradykininy (tabela 1).

Nasuwa się pytanie, czy te liczniejsze od podobieństw różni ce przekładają się na istotne rozbieżności w skuteczności klinicznej omawianych leków. Zgromadzone dowody naukowe potwierdzają taką hipotezę. Liczne metaanalizy kontrolowanych badań klinicznych wskazują wyraźnie, że w populacjach pacjentów o wysokim ryzyku powikłań krążeniowych kluczowe działania ochronne są udowodnione tylko w przypadku ACE-I. W największych z tych analiz (van Vark i wsp. u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz Savarese i wsp. u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego bez niewydolności serca) kluczowy efekt w postaci zmniejszenia śmiertelności ogólnej wykazywały jedynie ACE-I (rycina 1).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (NT) ta obserwacja wydaje się szczególnie niespoodziewana, gdyż siła działania hipotensyjnego sartanów i ACE-I jest zbliżona. W analizie opracowanej przez van Vark i wsp. kluczowe dla korzystnego efektu klasy były badania oparte na peryndoprylu (ASCOT-BPLA, ADVANCE, HYVET), w których osiągnięto zmniejszenie śmiertelności o 13%. W świetle aktualnych zaleceń ESC 2018 (ang. European Society of Cardiology) i PTNT 2019 (Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego) wykorzystanie peryndoprylu jako kluczowego leku już od pierwszych etapów leczenia hipotensyjnego pozwala zrealizować strategię szybkiego wdrożenia leczenia trójlekowego w preparacie złożonym (ang. single-pill combination, SPC). Takie leczenie zapewnia optymalną długoterminową współpracę terapeutyczną z pacjentem. Ponadto już od początku leczenia wykorzystuje się substancję leczniczą o bardzo korzystnych właściwościach. Korzyści te mają potwierdzenie w medycynie faktów, czyli w dużych, prospektywnych, randomizowanych badaniach klinicznych. Zastosowanie w leczeniu SPC opartych na peryndoprylu pozwala na uzyskanie przewidywalnych korzyści u pacjentów z nadciśnieniem i towarzyszącymi mu powikłaniami, takimi jak choroba wieńcowa, lub w prewencji wtórnej po udarze mózgu (wyniki badań PROGRESS i EUROPA).

Ze względu na szerokie stosowanie leków hamujących układ renina–angiotensyna–aldosteron u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego szczególnie pożądanym efektem jest zmniejszenie ryzyka zawału serca. Już w pierwszej dekadzie XXI wieku dostrzeżono nieefektywność sartanów w tej domenie, nadając temu zjawisku miano „sartanowego paradoksu zawału”. Sartany mimo efektu hipotensyjnego nie zmniejszały ryzyka zawału serca, a niekiedy obserwowano trend związany z częstszym występowaniem zawału serca. Aktualne obserwacje i metaanalizy potwierdzają silne działanie ACE-I i nieskuteczność sartanów w zakresie ochrony przed zawałem w populacjach pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem, po zawale serca czy w łączonych populacjach pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Peryndopryl ma prospektywnie udowodnione korzystne działanie u pacjentów z chorobą wieńcową (badanie EUROPA). Subanalizy tego badania potwierdziły m.in. działanie hamujące apoptozę, zmniejszające objętość niezwapniałych blaszek miażdżycowych, a skuteczność ochrony narządowej zależy prawdopodobnie od wysokiej swoistości hamowania tkankowej konwertazy angiotensyny oraz silnego ograniczania rozpadu bradykininy (rycina 2).

ACE-I stanowią zatem kluczową grupę leków prewencyjnych zaakceptowanych jako optymalne leczenie w większości współczesnych wytycznych. Leki nowszej generacji, takie jak peryndopryl, są bezpieczne, a najczęstszy opisywany objaw niepożądany – kaszel – w przypadku peryndoprylu dotyczy około 5% badanej populacji. Biorąc pod uwagę różnice dotyczące skuteczności, mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia kaszlu podczas terapii sartanami nie stanowi dostatecznego powodu do ich faworyzowania. Zgodnie z zaleceniami monitorowanie kaliemii, funkcji nerek czy ciśnienia tętniczego znacząco zwiększa bezpieczeństwo terapii współczesnymi ACE-I. Wymienione różnice między ACE-I i sartanami powodują, że ich działania ochronnego nie można uważać za równoważne i stosować zamiennie w większości sytuacji klinicznych. Przegląd aktualnych wytycznych postępowania głównych towarzystw naukowych jasno wskazuje, że dla większości zastosowań włączanie ACE-I ma priorytet przed sartanami (np. wytyczne leczenia przewlekłych i ostrych zespołów wieńcowych, nadciśnienia wg PTNT, cukrzycy czy niewydolności serca), a dla niektórych wskazań (tj. cukrzyca, kardiomiopatia przerostowa, migotanie przedsionków) jest akceptowane wymienne stosowanie obu grup leków (tabela 2).


prof. Jarosław D. Kasprzak