Nadciśnienie u kobiet w ciąży – wspólne ustalenia towarzystw naukowych
Redaktor: Monika Stelmach
Data: 17.03.2021
Źródło: Materiał partnera, "Pod ciśnieniem" 1/2020. Opieka merytoryczna:
prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz
prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz
dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. Inst.
| Tagi: | ciąża |
Ginekolodzy, kardiolodzy i hipertensjolodzy opracowali wspólny dokument dotyczący leczenia NT u kobiet w ciąży. Jego treść jest unikatowa, przedstawia bowiem kliniczne i praktyczne podejście do zagadnienia, rozszerzając i uszczegóławiając zalecenia ESC z 2018 r., z których korzystają lekarze w większości krajów UE.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2019 r. na temat postępowania w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży to pierwszy polski dokument ujednolicający zasady postępowania w tej grupie pacjentek pomiędzy środowiskami ginekologów i kardiologów oraz hipertensjologów. Jego treść jest unikatowa na skalę światową, przedstawia kliniczne i praktyczne podejście do zagadnienia, rozszerzając i uszczegóławiając zalecenia ESC z 2018 r., z których korzystają lekarze w większości krajów UE.
Najważniejsze ustalenia wspólnego stanowiska ginekologów, kardiologów i hipertensjologów:
1. Ujednolicenie definicji nadciśnienia tętniczego.
2. Ujednolicenie diagnostycznych wartości ciśnienia tętniczego.
3. Ujednolicenie docelowych wartości ciśnienia tętniczego w leczeniu NT w czasie ciąży.
4. Szczegółowe omówienie zasad leczenia farmakologicznego NT w okresie ciąży oraz zalecenia i przeciwwskazania dotyczące farmakoterapii NT w okresie karmienia piersią.
5. Przedstawienie przyczyn wtórnych NT, które mogą wystąpić u pacjentek w ciąży.
6. Zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentek z NT w czasie ciąży w obserwacji odległej (po raz pierwszy). Przedstawienie wytycznych dla tej grupy.
Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży
Rozpoznanie NT w ciąży
– NT przewlekłe – występujące przed ciążą lub rozpoznane przed 20. tygodniem ciąży i utrzymujące się zazwyczaj przez 6 tygodni po porodzie (i dłużej). Może ono zostać zaklasyfikowane jako: NT pierwotne lub NT wtórne.
Stany nadciśnieniowe związane z ciążą, w których obrębie wyróżnia się:
– NT wywołane ciążą, rozwijające się po 20. tygodniu ciąży, ustępujące zazwyczaj w czasie 6 tygodni po porodzie
– stan przedrzucawkowy (PE).
Rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego u kobiet z NT w ciąży
Zaleca się rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego u kobiet w ciąży, jeśli wartości RR skurczowego ≥ 140 mmHg i/lub rozkurczowego ≥ 90 mmHg.
Wartości docelowe ciśnienia tętniczego u kobiet z NT w ciąży
Zaleca się utrzymywanie RR u kobiet w ciąży w zakresie wartości 110–139/81–85 mmHg.
Kryteria rozpoznania stanu przedrzucawkowego
Stan przedrzucawkowy to nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą, któremu towarzyszy co najmniej jedna z poniższych sytuacji klinicznych, do której rozwoju doszło ≥ 20. tygodnia ciąży*:
– białkomocz
– ostre uszkodzenie nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1 mg/dl; 90 μmol/l)
– powikłania wątrobowe (podwyższona aktywność transaminaz, np. AspAT lub AIAT > 40 IU/l) z dolegliwościami bólowymi w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu lub bez takich dolegliwości
– powikłania hematologiczne
(liczba płytek krwi < 150 000/μl, DIC, hemoliza)
– powikłania neurologiczne (np. rzucawka, zaburzenia stanu
psychicznego, zaniewidzenie, udar, skurcz kloniczny, silne
bóle głowy i utrzymujące się mroczki)
– objawy zagrożenia dobrostanu płodu (zahamowanie wzrastania płodu, centralizacja krążenia).
* U kobiet z przewlekłym NT kryteria rozpoznania nałożonego PE to pojawienie się białkomoczu lub stwierdzenie dysfunkcji narządów (kryteria powyżej) po 20. tygodniu ciąży. Sam wzrost ciśnienia tętniczego lub samo IUGR nie mogą być użyte jako kryterium rozpoznania nałożonego PE. U kobiet z przewlekłą chorobą nerek przebiegającą z białkomoczem samo zwiększenie się białkomoczu nie jest wystarczające dla rozpoznania nałożonego PE.
Leki hipotensyjne w ciąży
– I wyboru: metyldopa, labetalol i nifedypina w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu
– jeśli są wskazane β-adrenolityki, należy rozważyć zastosowanie metoprololu
– nie zaleca się:
o inhibitorów konwertazy angiotensyny, receptora angiotensyny II, inhibitorów reniny oraz diltiazemu (z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych)
o diuretyków i spironolaktonu (z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych).
Wskazania do hospitalizacji
Hospitalizację zaleca się:
– w trybie pilnym wraz z leczeniem hipotensyjnym ze wskazań nagłych u kobiet ciężarnych z wartościami skurczowego RR ≥ 160 mmHg i/lub rozkurczowego RR ≥ 110 mmHg w kilkukrotnych pomiarach w ciągu 15-30 minut
– u kobiet ciężarnych z PE lub objawami PE niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego.
Postępowanie w NT u kobiet w okresie połogu
– U kobiet w okresie połogu należy rozważyć zamianę metyldopy na inne leki hipotensyjne.
– U kobiet karmiących należy rozważyć stosowanie labetalolu lub metoprololu.
– U kobiet karmiących należy rozważyć stosowanie nifedypiny w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu; w przypadku jej niedostępności można rozważyć terapię amlodypiną.
– U kobiet karmiących, które w przeszłości przyjmowały inhibitory konwertazy angiotensyny i inne leki, które nie mogą być stosowane w ciąży lub są nieskuteczne, albo u kobiet wymagających zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego można rozważyć stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (preferowany enalapryl, następnie kaptopryl lub chinapryl).
Piśmiennictwo:
1. Prejbisz A, Dobrowolski P, Kosiński P i wsp. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019; 4: 43–111
Wszelkie prawa zastrzeżone © ITEM Publishing Sp. z o.o.
Opublikowano za zgodą Wydawcy.
Najważniejsze ustalenia wspólnego stanowiska ginekologów, kardiologów i hipertensjologów:
1. Ujednolicenie definicji nadciśnienia tętniczego.
2. Ujednolicenie diagnostycznych wartości ciśnienia tętniczego.
3. Ujednolicenie docelowych wartości ciśnienia tętniczego w leczeniu NT w czasie ciąży.
4. Szczegółowe omówienie zasad leczenia farmakologicznego NT w okresie ciąży oraz zalecenia i przeciwwskazania dotyczące farmakoterapii NT w okresie karmienia piersią.
5. Przedstawienie przyczyn wtórnych NT, które mogą wystąpić u pacjentek w ciąży.
6. Zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentek z NT w czasie ciąży w obserwacji odległej (po raz pierwszy). Przedstawienie wytycznych dla tej grupy.
Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży
Rozpoznanie NT w ciąży
– NT przewlekłe – występujące przed ciążą lub rozpoznane przed 20. tygodniem ciąży i utrzymujące się zazwyczaj przez 6 tygodni po porodzie (i dłużej). Może ono zostać zaklasyfikowane jako: NT pierwotne lub NT wtórne.
Stany nadciśnieniowe związane z ciążą, w których obrębie wyróżnia się:
– NT wywołane ciążą, rozwijające się po 20. tygodniu ciąży, ustępujące zazwyczaj w czasie 6 tygodni po porodzie
– stan przedrzucawkowy (PE).
Rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego u kobiet z NT w ciąży
Zaleca się rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego u kobiet w ciąży, jeśli wartości RR skurczowego ≥ 140 mmHg i/lub rozkurczowego ≥ 90 mmHg.
Wartości docelowe ciśnienia tętniczego u kobiet z NT w ciąży
Zaleca się utrzymywanie RR u kobiet w ciąży w zakresie wartości 110–139/81–85 mmHg.
Kryteria rozpoznania stanu przedrzucawkowego
Stan przedrzucawkowy to nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą, któremu towarzyszy co najmniej jedna z poniższych sytuacji klinicznych, do której rozwoju doszło ≥ 20. tygodnia ciąży*:
– białkomocz
– ostre uszkodzenie nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1 mg/dl; 90 μmol/l)
– powikłania wątrobowe (podwyższona aktywność transaminaz, np. AspAT lub AIAT > 40 IU/l) z dolegliwościami bólowymi w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu lub bez takich dolegliwości
– powikłania hematologiczne
(liczba płytek krwi < 150 000/μl, DIC, hemoliza)
– powikłania neurologiczne (np. rzucawka, zaburzenia stanu
psychicznego, zaniewidzenie, udar, skurcz kloniczny, silne
bóle głowy i utrzymujące się mroczki)
– objawy zagrożenia dobrostanu płodu (zahamowanie wzrastania płodu, centralizacja krążenia).
* U kobiet z przewlekłym NT kryteria rozpoznania nałożonego PE to pojawienie się białkomoczu lub stwierdzenie dysfunkcji narządów (kryteria powyżej) po 20. tygodniu ciąży. Sam wzrost ciśnienia tętniczego lub samo IUGR nie mogą być użyte jako kryterium rozpoznania nałożonego PE. U kobiet z przewlekłą chorobą nerek przebiegającą z białkomoczem samo zwiększenie się białkomoczu nie jest wystarczające dla rozpoznania nałożonego PE.
Leki hipotensyjne w ciąży
– I wyboru: metyldopa, labetalol i nifedypina w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu
– jeśli są wskazane β-adrenolityki, należy rozważyć zastosowanie metoprololu
– nie zaleca się:
o inhibitorów konwertazy angiotensyny, receptora angiotensyny II, inhibitorów reniny oraz diltiazemu (z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych)
o diuretyków i spironolaktonu (z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych).
Wskazania do hospitalizacji
Hospitalizację zaleca się:
– w trybie pilnym wraz z leczeniem hipotensyjnym ze wskazań nagłych u kobiet ciężarnych z wartościami skurczowego RR ≥ 160 mmHg i/lub rozkurczowego RR ≥ 110 mmHg w kilkukrotnych pomiarach w ciągu 15-30 minut
– u kobiet ciężarnych z PE lub objawami PE niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego.
Postępowanie w NT u kobiet w okresie połogu
– U kobiet w okresie połogu należy rozważyć zamianę metyldopy na inne leki hipotensyjne.
– U kobiet karmiących należy rozważyć stosowanie labetalolu lub metoprololu.
– U kobiet karmiących należy rozważyć stosowanie nifedypiny w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu; w przypadku jej niedostępności można rozważyć terapię amlodypiną.
– U kobiet karmiących, które w przeszłości przyjmowały inhibitory konwertazy angiotensyny i inne leki, które nie mogą być stosowane w ciąży lub są nieskuteczne, albo u kobiet wymagających zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego można rozważyć stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (preferowany enalapryl, następnie kaptopryl lub chinapryl).
Piśmiennictwo:
1. Prejbisz A, Dobrowolski P, Kosiński P i wsp. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019; 4: 43–111
Wszelkie prawa zastrzeżone © ITEM Publishing Sp. z o.o.
Opublikowano za zgodą Wydawcy.
