Optymalizacja leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym powikłanym chorobami współtowarzyszącymi
Redaktor: Mariusz Radzio
Data: 24.05.2021
Źródło: materiał partnera; autorzy: prof. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak, dr n. med. Bartosz Krakowiak
Omówienie przypadku 61-letniego mężczyzny z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, po przebytym w 2017 roku epizodzie przejściowego incydentu niedokrwiennego mózgu wraz z komentarzem ekspertów: prof. Waldemara Banasiaka i dr Bartosza Krakowiaka.
PRZYPADEK
Wywiad
61-letni mężczyzna z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, po przebytym w 2017 roku epizodzie przejściowego incydentu niedokrwiennego mózgu (ang. transient ischemic attack, TIA), z przewlekłą chorobą nerek w III stadium został skierowany na oddział kardiologii z powodu dolegliwości dławicowych w klasie III wg Canadian Cardiovascular Society (CCS).
Lekarz rodzinny rozpoznał u pacjenta kilka lat temu napadowe migotanie przedsionków. Chory stosował przejściowo acenokumarol, jednak po przebytym krwawieniu do dolnego odcinka przewodu pokarmowego – w następstwie przedawkowania leku – acenokumarol został zamieniony na kwas acetylosalicylowy. W wykonanej ambulatoryjnie kolonoskopii poza uchyłkami jelita grubego nie stwierdzono nieprawidłowości.
Wywiad – styl życia
Pacjent jest księgowym. Od dłuższego czasu nie wykonuje żadnych większych wysiłków fizycznych, a jego aktywność fizyczna ogranicza się do krótkich, 10–15-minutowych spacerów. W przeszłości, przez 30 lat, palił 10–20 papierosów dziennie. Od 2 lat nie pali. Deklaruje, że od momentu incydentu mózgowego praktycznie nie spożywa alkoholu.
Aktualnie stosowane leczenie
Badanie przedmiotowe
Badanie dodatkowe
W badaniu echokardiograficznym: lewa komora z cechami koncentrycznego przerostu, bez zaburzeń kurczliwości, o prawidłowej frakcji wyrzutowej. Pogrubiała do 16 mm przegroda międzykomorowa. Niewielkie zmiany degeneracyjne zastawki mitralnej z umiarkowaną niedomykalnością.
Diagnostyka i leczenie
Pacjent został zakwalifikowany do koronarografii, w której stwierdzono krytyczne (> 90%) zwężenie gałęzi przedniej zstępującej i jednocześnie wykonano angioplastykę wieńcową z implantacją stentu powlekanego lekiem.
Po uzyskaniu satysfakcjonującej kontroli ciśnienia tętniczego i tętna oraz profilu lipidowego odstawiono atorwastatynę, peryndopryl i amlodypinę w postaci preparatów prostych, a zamiast nich włączono trzyskładnikowy preparat złożony atorwastatyna/peryndopryl/amlodypina w dawkach 40 mg / 10 mg / 10 mg.
KOMENTARZ
Wstęp
Pacjenci z przewlekłym zespołem wieńcowym
U przedstawionego pacjenta z uwagi na objawy dławicowe wysunięto w pierwszej kolejności podejrzenie przewlekłego zespołu wieńcowego (PZW). Dolegliwości, choć dość mocno nasilone przy przyjęciu do szpitala (w III klasie wg CCS), narastały stopniowo od kilku lat.
Pacjenci z PZW stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, w której należy określić prawdopodobieństwo kliniczne choroby wieńcowej oraz ryzyko sercowo-naczyniowe w celu zaplanowania dalszego postępowania.
W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ocena prawdopodobieństwa klinicznego choroby wieńcowej jest szacowana na podstawie objawów i obecności czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (tzw. prawdopodobieństwo choroby przed testem). Podkreśla się znaczenie badań dodatkowych (EKG spoczynkowego i wysiłkowego, oceny uwapnienia tętnic wieńcowych, oceny frakcji wyrzutowej lewej komory), których wyniki mogą zmniejszyć lub zwiększyć szacowane prawdopodobieństwo choroby wieńcowej7 .
U omawianego pacjenta zarówno prawdopodobieństwo kliniczne choroby wieńcowej, jak i ryzyko sercowo-naczyniowe były bardzo wysokie. Dlatego po przeprowadzeniu podstawowych badań ustalono wskazania do koronarografii – bez wykonywania wcześniejszych nieinwazyjnych badań obrazowych. W koronarografii stwierdzono krytyczne zwężenie proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej, co wymagało jednoczesnego wykonania angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu.
Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych po przezskórnej interwencji wieńcowej ze współistniejącym migotaniem przedsionków
U chorych po przezskórnych interwencjach wieńcowych zasadniczym leczeniem jest łączenie dwóch leków przeciwpłytkowych – kwasu acetylosalicylowego i inhibitora P2Y12. Kwas acetylosalicylowy nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę-1, blokując produkcję tromboksanu, a inhibitory P2Y12 blokują płytkowy receptor P2Y12, odgrywający kluczową rolę w procesie aktywacji płytek8.
W przypadku pacjentów ze współistniejącym migotaniem przedsionków niezbędne jest dołączenie leku przeciwkrzepliwego9. Dobranie odpowiednich dawek leków i czasu ich stosowania jest uzależnione od ryzyka epizodów niedokrwiennych i ryzyka powikłań krwotocznych10.
U chorych po przezskórnych interwencjach wieńcowych w leczeniu przeciwkrzepliwym zaleca się stosowanie NOAC (ang. non-vitamin K antagonist oral anticoagulant) w połączeniu z klopidogrelem7, 11. W przypadku gdy ryzyko zdarzeń niedokrwiennych jest duże (tabela 1) i przewyższa ryzyko krwawienia (oceniane np. w skali HAS-BLED), przez pierwsze 1–6 miesięcy należy dołączyć dodatkowo kwas acetylosalicylowy w dawce nieprzekraczającej 100 mg na dobę10. Aby zminimalizować ryzyko powikłań krwotocznych, warto także przestrzegać zasad zamieszczonych w tabeli 210.
W prezentowanym przypadku przy wyborze NOAC trzeba pamiętać, że w dotychczasowych badaniach klinicznych apiksaban charakteryzował się akceptowalnym ryzykiem powikłań krwotocznych, mniejszym niż warfaryna12.
Dodatkowym elementem leczenia, o którym należy pamiętać u pacjentów stosujących dwa leki przeciwpłytkowe lub lek przeciwpłytkowy z lekiem przeciwkrzepliwym, są inhibitory pompy protonowej. W istotny sposób redukują one ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego13.
Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego – optymalizacja leczenia nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii i cukrzycy
U przedstawionego pacjenta stwierdzono współistnienie kilku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii, które według badania WOBASZ II są jednymi z najczęściej występujących w Polsce. W naszym kraju na nadciśnienie tętnicze choruje 32% dorosłego społeczeństwa, co oznacza ok. 10,5 mln chorych (9,5 mln w wieku 18–79 lat oraz milion osób w wieku ≥ 80 lat). Hipercholesterolemia dotyczy aż 61% dorosłych Polaków, czyli 18 mln ludzi. Niestety oba czynniki ryzyka często ze sobą współwystępują (ok. 70% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce ma równocześnie hipercholesterolemię). Wyniki badania WOBASZ II wykazały, że wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią oba czynniki ryzyka są właściwie kontrolowane zaledwie u 5,4% chorych14 (rycina 4).
Uzyskanie właściwej kontroli czynników ryzyka jest determinowane przez dobór optymalnych leków oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich, które w populacji polskiej jest na dość niskim poziomie15–18. Na przykład wyniki europejskiego rejestru EUROASPIRE V, w którym uwzględniono również polskich chorych z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, wykazały, że pomimo powszechnego stosowania leków hipotensyjnych (95% pacjentów) czy statyn (84% pacjentów, 50% pacjentów przyjmuje wysokie dawki statyn lub przyjmuje je w połączeniu z ezytymibem) zaledwie 29% pacjentów osiąga kontrolę ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg, a 29% ma cholesterol LDL poniżej 70 mg/ dl18.
Zgodnie ze strategią leczenia nadciśnienia tętniczego zawartą w wytycznych z 2018 roku terapię powinno się rozpoczynać od co najmniej dwóch leków19. W tej sytuacji pacjent wyjściowo przyjmował już leki z trzech grup, które nie zapewniały właściwej kontroli ciśnienia. Wytyczne zwracają także uwagę na konieczność stosowania preparatów łączonych, które poprawiają kontrolę ciśnienia tętniczego i adherencję pacjenta do zaleconej terapii19–21.
Z uwagi na przewlekły zespół wieńcowy u omawianego pacjenta pierwszym lekiem z wyboru powinien być zatem inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE-I). Potwierdzają to wyniki licznych metaanaliz, które wskazywały, że to inhibitory konwertazy angiotensyny, a nie sartany zmniejszały śmiertelność sercowo-naczyniową i śmiertelność całkowitą u chorych z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym22 (rycina 5). Leki z grupy sartanów u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi powinny być stosowane wyłącznie w przypadku przeciwwskazania do ACE-I lub jego nietolerancji.
Powyższe fakty uzasadniały w analizowanym przypadku zmianę w leczeniu z walsartanu na peryndopryl – ACE-I o najwyższym wskaźniku T/P (ang. trough/peak) i największym efekcie bradykininowym.
Oprócz ACE-I w leczeniu nadciśnienia tętniczego współistniejącego z dławicą piersiową i napadowym migotaniem przedsionków można zastosować β-adrenolityki w połączeniu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia (w tym przypadku włączono amlodypinę). U przedstawionego pacjenta z uwagi na wcześniejszą złą kontrolę ciśnienia tętniczego dołączono także diuretyk tiazydopodobny.
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów < 65. r.ż. leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego nie powinny przekraczać 130/80 mm Hg.
Niestety – jak już wspomniano w kontekście badania WOBASZ II – w populacji polskiej dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego osiąga niecałe 25% pacjentów, a właściwe stężenie cholesterolu już tylko nieco ponad 11%14.
Istotnym czynnikiem wpływającym na takie wyniki badań jest, przywołane powyżej, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów, zwłaszcza w zakresie leczenia statynami, które wśród chorych mają „złą reputację”. W amerykańskiej obserwacji, która objęła blisko 3 mln pacjentów leczonych statynami, rok po rozpoczęciu terapii z powodu zawału serca ok. 20% chorych zaprzestało leczenia, a w prewencji pierwotnej – nawet ok. 40%. Niski wskaźnik posiadania statyny (< 80% czasu leczenia) oceniany na podstawie realizowanych recept stwierdzono u blisko 40% pacjentów po zawale serca i u ponad 60% leczonych w ramach prewencji pierwotnej6. Tymczasem istnieją dowody na to, że rokowanie pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego jest tym lepsze, im regularniej przyjmują oni statyny24 (rycina 6).
Pacjenci z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego to grupa chorych o bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Celem leczenia hipolipemizującego jest dla nich osiągnięcie stężenia cholesterolu LDL poniżej 55 mg/dl, a w przypadku pacjentów, którzy doświadczają drugiego incydentu naczyniowego w ciągu 2 lat – nawet poniżej 40 mg/dl25. Lekami z wy boru są zawsze statyny. Osiągnięcie docelowej wartości cholesterolu LDL powinno odbywać się w pierwszej kolejności przez maksymalizację dawki silnie działającej statyny (rycina 7).
Drugim krokiem, w razie nieosiągnięcia założonego celu terapeutycznego, jest dołączenie do leczenia ezetymibu, a kolejnym – zastosowanie inhibitora białka PCSK925.
W przypadku omawianego pacjenta autorzy zdecydowali się na zmianę simwastatyny na atorwastatynę. Warto zapamiętać, że atorwastatyna, podobnie jak rosuwastatyna, należy do statyn długo działających i może być przyjmowana niezależnie od pory dnia, bez wpływu na pogorszenie kontroli stężenia cholesterolu LDL26. Umożliwia to jej zastosowanie w lekach złożonych z lekami hipotensyjnymi, dawkowanych zwykle rano.
Za wyborem atorwastatyny przemawiają również wyniki dużych badań klinicznych.
W badaniu ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm) do dwóch leków hipotensyjnych dodawano lek hipolipemizujący – atorwastatynę. Okazało się, że atorwastatyna dodana do dwóch różnych par leków hipotensyjnych wywoływała różny skutek. Efekt zawsze był dobry, ale dołączenie atorwastatyny do peryndoprylu z amlodypiną dawało trzykrotnie większą ochronę przed incydentami sercowo-naczyniowymi niż połączenie atorwastatyny, atenololu i diuretyku tiazydowego (53% vs 16%)27. Tak istotne korzyści kliniczne ze stosowania połączenia atorwastatyny z peryndoprylem i amlodypiną mogą wynikać z ich synergistycznego przeciwmiażdżycowego działania. Plejotropowe, pozalipidowe i pozahipotensyjne działanie każdej z wymienionych substancji wpływa hamująco na dysfunkcję śródbłonka, utlenianie LDL, proliferację i migrację komórek mięśni gładkich oraz degradację włóknistej macierzy zewnątrzkomórkowej. To zaś przyczynia się do hamowania tworzenia się blaszek miażdżycowych i zwiększenia stabilności blaszek już istniejących, a w konsekwencji – do zmniejszenia liczby incydentów sercowo-naczyniowych.
Zastosowanie połączenia tych leków w jednej tabletce, np. atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny, jak w omawianym przypadku, może być zatem wyjątkowo korzystnym rozwiązaniem, które przekłada się na skuteczną kontrolę zarówno ciśnienia tętniczego, jak i cholesterolu LDL, lepszą ochronę przed incydentami sercowo- -naczyniowymi oraz na poprawę przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów.
Preparaty łączone dostępne obecnie na polskim rynku stwarzają duże możliwości wyboru składu i dawek, co czyni farmakoterapię idealnie dopasowaną do pacjenta przy jednoczesnym zapewnieniu wygodnego dawkowania.
Piśmiennictwo
1. Townsend N, Nichols M, Scarborough P i wsp. Cardiovascular disease in Europe – epidemiological update 2015. Eur Heart J 2015; 36: 2673–2674.
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S i wsp. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315–2381.
3. Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk M. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front in Pharmacol 2013; 4: 91.
4. Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P i wsp. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol 2015; 73: 958–956.
5. Chowdhury R, Khan H, Heydon E i wsp. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013; 34: 2940–2948.
6. Colantonio LD, Rosenson RS, Deng L i wsp. Adherence to statin therapy among US adults between 2007 and 2014. J Am Heart Assoc 2019; 8: e010376.
7. Knuuti J, Wijns W, Saraste A i wsp. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407–477.
8. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA i wsp. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213–260.
9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D i wsp. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–2962.
10. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A i wsp. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87–165.
11. Lopes RD, Heizer G, Aronson R i wsp. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2019; 380: 1509–1524.
12. Hylek EM, Held C, Alexander JH i wsp. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving apixaban or warfarin: The ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2141–2147.
13. Sehested TSG, Carlson N, Hansen PW i wsp. Reduced risk of gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial infarction. Eur Heart J 2019; 40: 1963-1970.
14. Niklas A, Marcinkowska J, Kozela M i wsp. Blood pressure and cholesterol control in patients with hypertension and hypercholesterolemia: the results from the Polish multicenter national health survey WOBASZ II. Pol Arch Intern Med 2019; 129: 864–873.
15. Banegas JR, Lopez-Garcia E, Dallongeville J i wsp. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J 2011; 32: 2143–2152.
16. De Backer G, De Bacquer D, Ryden L i wsp. Lifestyle and risk factor management in people
at high cardiovascular risk from Bulgaria, Croatia, Poland, Romania and the United Kingdom who participated in both the EUROASPIRE III and IV primary care surveys. Eur J Prev Cardiol 2016; 23: 1618–1627.
17. Kotseva K, Wood D, De Backer G i wsp. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 530–540.
18. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D i wsp. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol 2019; 26: 824–835.
19. Williams B, Mancia G, Spiering W i wsp. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953–2041.
20. Corrao G, Parodi A, Zambon A i wsp. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice. J Hypertens 2010; 28: 1584–1590.
21. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55: 399–407.
22. Savarese G, Costanzo P, Cleland JGF i wsp. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 131–142.
23. Strauss MH, Hall AS. Angiotensin receptor blockers may increase risk of myocardial infarction: unraveling the ARB-MI paradox. Circulation 2006; 114: 838–854.
24. Rodriguez F, Maron DJ, Knowles JW i wsp. Association of statin adherence with mortality in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. JAMA Cardiol 2019; 4: 206–213.
25. Mach F, Baigent C, Catapano AL i wsp. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41: 111–188.
26. Cilla DD Jr, Gibson DM, Whitfield LR i wsp. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of atorvastatin after administration to normocholesterolemic subjects in the morning and evening. J Clin Pharmacol 1996; 36: 604–609.
27. Sever PS, Poulter NR, Mastorantonakis S i wsp. Coronary heart disease benefits from blood pressure and lipid-lowering. Int J Cardiol 2009; 135: 218–222.
Wywiad
61-letni mężczyzna z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, po przebytym w 2017 roku epizodzie przejściowego incydentu niedokrwiennego mózgu (ang. transient ischemic attack, TIA), z przewlekłą chorobą nerek w III stadium został skierowany na oddział kardiologii z powodu dolegliwości dławicowych w klasie III wg Canadian Cardiovascular Society (CCS).
Lekarz rodzinny rozpoznał u pacjenta kilka lat temu napadowe migotanie przedsionków. Chory stosował przejściowo acenokumarol, jednak po przebytym krwawieniu do dolnego odcinka przewodu pokarmowego – w następstwie przedawkowania leku – acenokumarol został zamieniony na kwas acetylosalicylowy. W wykonanej ambulatoryjnie kolonoskopii poza uchyłkami jelita grubego nie stwierdzono nieprawidłowości.
Wywiad – styl życia
Pacjent jest księgowym. Od dłuższego czasu nie wykonuje żadnych większych wysiłków fizycznych, a jego aktywność fizyczna ogranicza się do krótkich, 10–15-minutowych spacerów. W przeszłości, przez 30 lat, palił 10–20 papierosów dziennie. Od 2 lat nie pali. Deklaruje, że od momentu incydentu mózgowego praktycznie nie spożywa alkoholu.
Aktualnie stosowane leczenie
Badanie przedmiotowe
- Chory z otyłością, BMI: 30,6 kg/m2.
- Tętno miarowe 98/min. Wartość ciśnienia tętniczego podniesiona do 185/117 mm Hg. W domowych
pomiarach nieco niższe wartości ciśnienia, ale większość pomiarów przekracza 160/100 mm Hg - W badaniu fizykalnym nie stwierdzono objawów niewydolności serca
- EKG – rytm zatokowy, akcja serca 78/min, cechy przerostu lewej komory (rycina 1).
Badanie dodatkowe
W badaniu echokardiograficznym: lewa komora z cechami koncentrycznego przerostu, bez zaburzeń kurczliwości, o prawidłowej frakcji wyrzutowej. Pogrubiała do 16 mm przegroda międzykomorowa. Niewielkie zmiany degeneracyjne zastawki mitralnej z umiarkowaną niedomykalnością.
Diagnostyka i leczenie
Pacjent został zakwalifikowany do koronarografii, w której stwierdzono krytyczne (> 90%) zwężenie gałęzi przedniej zstępującej i jednocześnie wykonano angioplastykę wieńcową z implantacją stentu powlekanego lekiem.
Po uzyskaniu satysfakcjonującej kontroli ciśnienia tętniczego i tętna oraz profilu lipidowego odstawiono atorwastatynę, peryndopryl i amlodypinę w postaci preparatów prostych, a zamiast nich włączono trzyskładnikowy preparat złożony atorwastatyna/peryndopryl/amlodypina w dawkach 40 mg / 10 mg / 10 mg.
KOMENTARZ
Wstęp
- Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce1. Do podstawowych czynników ryzyka należą: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, nikotynizm i otyłość2.
- Rozpoznanie czynników ryzyka i chorób, do których prowadzą, określenie celów terapeutycznych oraz zastosowanie właściwego leczenia – te działania pozwalają na zminimalizowanie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego1
- Nieoptymalnie dobrane leczenie lub nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, wynikające często z polipragmazji3, powoduje, że ryzyko sercowo-naczyniowe pozostaje wysokie4−6.
- Ograniczanie liczby stosowanych preparatów do tych o udowodnionej skuteczności oraz – w miarę możliwości – leków złożonych odgrywa kluczową rolę w optymalizacji leczenia farmakologicznego.
Pacjenci z przewlekłym zespołem wieńcowym
U przedstawionego pacjenta z uwagi na objawy dławicowe wysunięto w pierwszej kolejności podejrzenie przewlekłego zespołu wieńcowego (PZW). Dolegliwości, choć dość mocno nasilone przy przyjęciu do szpitala (w III klasie wg CCS), narastały stopniowo od kilku lat.
Pacjenci z PZW stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, w której należy określić prawdopodobieństwo kliniczne choroby wieńcowej oraz ryzyko sercowo-naczyniowe w celu zaplanowania dalszego postępowania.
W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ocena prawdopodobieństwa klinicznego choroby wieńcowej jest szacowana na podstawie objawów i obecności czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (tzw. prawdopodobieństwo choroby przed testem). Podkreśla się znaczenie badań dodatkowych (EKG spoczynkowego i wysiłkowego, oceny uwapnienia tętnic wieńcowych, oceny frakcji wyrzutowej lewej komory), których wyniki mogą zmniejszyć lub zwiększyć szacowane prawdopodobieństwo choroby wieńcowej7 .
U omawianego pacjenta zarówno prawdopodobieństwo kliniczne choroby wieńcowej, jak i ryzyko sercowo-naczyniowe były bardzo wysokie. Dlatego po przeprowadzeniu podstawowych badań ustalono wskazania do koronarografii – bez wykonywania wcześniejszych nieinwazyjnych badań obrazowych. W koronarografii stwierdzono krytyczne zwężenie proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej, co wymagało jednoczesnego wykonania angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu.
Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych po przezskórnej interwencji wieńcowej ze współistniejącym migotaniem przedsionków
U chorych po przezskórnych interwencjach wieńcowych zasadniczym leczeniem jest łączenie dwóch leków przeciwpłytkowych – kwasu acetylosalicylowego i inhibitora P2Y12. Kwas acetylosalicylowy nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę-1, blokując produkcję tromboksanu, a inhibitory P2Y12 blokują płytkowy receptor P2Y12, odgrywający kluczową rolę w procesie aktywacji płytek8.
W przypadku pacjentów ze współistniejącym migotaniem przedsionków niezbędne jest dołączenie leku przeciwkrzepliwego9. Dobranie odpowiednich dawek leków i czasu ich stosowania jest uzależnione od ryzyka epizodów niedokrwiennych i ryzyka powikłań krwotocznych10.
U chorych po przezskórnych interwencjach wieńcowych w leczeniu przeciwkrzepliwym zaleca się stosowanie NOAC (ang. non-vitamin K antagonist oral anticoagulant) w połączeniu z klopidogrelem7, 11. W przypadku gdy ryzyko zdarzeń niedokrwiennych jest duże (tabela 1) i przewyższa ryzyko krwawienia (oceniane np. w skali HAS-BLED), przez pierwsze 1–6 miesięcy należy dołączyć dodatkowo kwas acetylosalicylowy w dawce nieprzekraczającej 100 mg na dobę10. Aby zminimalizować ryzyko powikłań krwotocznych, warto także przestrzegać zasad zamieszczonych w tabeli 210.
W prezentowanym przypadku przy wyborze NOAC trzeba pamiętać, że w dotychczasowych badaniach klinicznych apiksaban charakteryzował się akceptowalnym ryzykiem powikłań krwotocznych, mniejszym niż warfaryna12.
Dodatkowym elementem leczenia, o którym należy pamiętać u pacjentów stosujących dwa leki przeciwpłytkowe lub lek przeciwpłytkowy z lekiem przeciwkrzepliwym, są inhibitory pompy protonowej. W istotny sposób redukują one ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego13.
Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego – optymalizacja leczenia nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii i cukrzycy
U przedstawionego pacjenta stwierdzono współistnienie kilku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii, które według badania WOBASZ II są jednymi z najczęściej występujących w Polsce. W naszym kraju na nadciśnienie tętnicze choruje 32% dorosłego społeczeństwa, co oznacza ok. 10,5 mln chorych (9,5 mln w wieku 18–79 lat oraz milion osób w wieku ≥ 80 lat). Hipercholesterolemia dotyczy aż 61% dorosłych Polaków, czyli 18 mln ludzi. Niestety oba czynniki ryzyka często ze sobą współwystępują (ok. 70% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce ma równocześnie hipercholesterolemię). Wyniki badania WOBASZ II wykazały, że wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią oba czynniki ryzyka są właściwie kontrolowane zaledwie u 5,4% chorych14 (rycina 4).
Uzyskanie właściwej kontroli czynników ryzyka jest determinowane przez dobór optymalnych leków oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich, które w populacji polskiej jest na dość niskim poziomie15–18. Na przykład wyniki europejskiego rejestru EUROASPIRE V, w którym uwzględniono również polskich chorych z przewlekłymi zespołami wieńcowymi, wykazały, że pomimo powszechnego stosowania leków hipotensyjnych (95% pacjentów) czy statyn (84% pacjentów, 50% pacjentów przyjmuje wysokie dawki statyn lub przyjmuje je w połączeniu z ezytymibem) zaledwie 29% pacjentów osiąga kontrolę ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg, a 29% ma cholesterol LDL poniżej 70 mg/ dl18.
Zgodnie ze strategią leczenia nadciśnienia tętniczego zawartą w wytycznych z 2018 roku terapię powinno się rozpoczynać od co najmniej dwóch leków19. W tej sytuacji pacjent wyjściowo przyjmował już leki z trzech grup, które nie zapewniały właściwej kontroli ciśnienia. Wytyczne zwracają także uwagę na konieczność stosowania preparatów łączonych, które poprawiają kontrolę ciśnienia tętniczego i adherencję pacjenta do zaleconej terapii19–21.
Z uwagi na przewlekły zespół wieńcowy u omawianego pacjenta pierwszym lekiem z wyboru powinien być zatem inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE-I). Potwierdzają to wyniki licznych metaanaliz, które wskazywały, że to inhibitory konwertazy angiotensyny, a nie sartany zmniejszały śmiertelność sercowo-naczyniową i śmiertelność całkowitą u chorych z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym22 (rycina 5). Leki z grupy sartanów u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi powinny być stosowane wyłącznie w przypadku przeciwwskazania do ACE-I lub jego nietolerancji.
Powyższe fakty uzasadniały w analizowanym przypadku zmianę w leczeniu z walsartanu na peryndopryl – ACE-I o najwyższym wskaźniku T/P (ang. trough/peak) i największym efekcie bradykininowym.
Oprócz ACE-I w leczeniu nadciśnienia tętniczego współistniejącego z dławicą piersiową i napadowym migotaniem przedsionków można zastosować β-adrenolityki w połączeniu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia (w tym przypadku włączono amlodypinę). U przedstawionego pacjenta z uwagi na wcześniejszą złą kontrolę ciśnienia tętniczego dołączono także diuretyk tiazydopodobny.
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów < 65. r.ż. leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego nie powinny przekraczać 130/80 mm Hg.
Niestety – jak już wspomniano w kontekście badania WOBASZ II – w populacji polskiej dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego osiąga niecałe 25% pacjentów, a właściwe stężenie cholesterolu już tylko nieco ponad 11%14.
Istotnym czynnikiem wpływającym na takie wyniki badań jest, przywołane powyżej, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów, zwłaszcza w zakresie leczenia statynami, które wśród chorych mają „złą reputację”. W amerykańskiej obserwacji, która objęła blisko 3 mln pacjentów leczonych statynami, rok po rozpoczęciu terapii z powodu zawału serca ok. 20% chorych zaprzestało leczenia, a w prewencji pierwotnej – nawet ok. 40%. Niski wskaźnik posiadania statyny (< 80% czasu leczenia) oceniany na podstawie realizowanych recept stwierdzono u blisko 40% pacjentów po zawale serca i u ponad 60% leczonych w ramach prewencji pierwotnej6. Tymczasem istnieją dowody na to, że rokowanie pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego jest tym lepsze, im regularniej przyjmują oni statyny24 (rycina 6).
Pacjenci z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego to grupa chorych o bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Celem leczenia hipolipemizującego jest dla nich osiągnięcie stężenia cholesterolu LDL poniżej 55 mg/dl, a w przypadku pacjentów, którzy doświadczają drugiego incydentu naczyniowego w ciągu 2 lat – nawet poniżej 40 mg/dl25. Lekami z wy boru są zawsze statyny. Osiągnięcie docelowej wartości cholesterolu LDL powinno odbywać się w pierwszej kolejności przez maksymalizację dawki silnie działającej statyny (rycina 7).
Drugim krokiem, w razie nieosiągnięcia założonego celu terapeutycznego, jest dołączenie do leczenia ezetymibu, a kolejnym – zastosowanie inhibitora białka PCSK925.
W przypadku omawianego pacjenta autorzy zdecydowali się na zmianę simwastatyny na atorwastatynę. Warto zapamiętać, że atorwastatyna, podobnie jak rosuwastatyna, należy do statyn długo działających i może być przyjmowana niezależnie od pory dnia, bez wpływu na pogorszenie kontroli stężenia cholesterolu LDL26. Umożliwia to jej zastosowanie w lekach złożonych z lekami hipotensyjnymi, dawkowanych zwykle rano.
Za wyborem atorwastatyny przemawiają również wyniki dużych badań klinicznych.
W badaniu ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm) do dwóch leków hipotensyjnych dodawano lek hipolipemizujący – atorwastatynę. Okazało się, że atorwastatyna dodana do dwóch różnych par leków hipotensyjnych wywoływała różny skutek. Efekt zawsze był dobry, ale dołączenie atorwastatyny do peryndoprylu z amlodypiną dawało trzykrotnie większą ochronę przed incydentami sercowo-naczyniowymi niż połączenie atorwastatyny, atenololu i diuretyku tiazydowego (53% vs 16%)27. Tak istotne korzyści kliniczne ze stosowania połączenia atorwastatyny z peryndoprylem i amlodypiną mogą wynikać z ich synergistycznego przeciwmiażdżycowego działania. Plejotropowe, pozalipidowe i pozahipotensyjne działanie każdej z wymienionych substancji wpływa hamująco na dysfunkcję śródbłonka, utlenianie LDL, proliferację i migrację komórek mięśni gładkich oraz degradację włóknistej macierzy zewnątrzkomórkowej. To zaś przyczynia się do hamowania tworzenia się blaszek miażdżycowych i zwiększenia stabilności blaszek już istniejących, a w konsekwencji – do zmniejszenia liczby incydentów sercowo-naczyniowych.
Zastosowanie połączenia tych leków w jednej tabletce, np. atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny, jak w omawianym przypadku, może być zatem wyjątkowo korzystnym rozwiązaniem, które przekłada się na skuteczną kontrolę zarówno ciśnienia tętniczego, jak i cholesterolu LDL, lepszą ochronę przed incydentami sercowo- -naczyniowymi oraz na poprawę przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów.
Preparaty łączone dostępne obecnie na polskim rynku stwarzają duże możliwości wyboru składu i dawek, co czyni farmakoterapię idealnie dopasowaną do pacjenta przy jednoczesnym zapewnieniu wygodnego dawkowania.
Piśmiennictwo
1. Townsend N, Nichols M, Scarborough P i wsp. Cardiovascular disease in Europe – epidemiological update 2015. Eur Heart J 2015; 36: 2673–2674.
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S i wsp. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315–2381.
3. Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk M. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front in Pharmacol 2013; 4: 91.
4. Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P i wsp. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol 2015; 73: 958–956.
5. Chowdhury R, Khan H, Heydon E i wsp. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013; 34: 2940–2948.
6. Colantonio LD, Rosenson RS, Deng L i wsp. Adherence to statin therapy among US adults between 2007 and 2014. J Am Heart Assoc 2019; 8: e010376.
7. Knuuti J, Wijns W, Saraste A i wsp. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407–477.
8. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA i wsp. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213–260.
9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D i wsp. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–2962.
10. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A i wsp. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87–165.
11. Lopes RD, Heizer G, Aronson R i wsp. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2019; 380: 1509–1524.
12. Hylek EM, Held C, Alexander JH i wsp. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving apixaban or warfarin: The ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2141–2147.
13. Sehested TSG, Carlson N, Hansen PW i wsp. Reduced risk of gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial infarction. Eur Heart J 2019; 40: 1963-1970.
14. Niklas A, Marcinkowska J, Kozela M i wsp. Blood pressure and cholesterol control in patients with hypertension and hypercholesterolemia: the results from the Polish multicenter national health survey WOBASZ II. Pol Arch Intern Med 2019; 129: 864–873.
15. Banegas JR, Lopez-Garcia E, Dallongeville J i wsp. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J 2011; 32: 2143–2152.
16. De Backer G, De Bacquer D, Ryden L i wsp. Lifestyle and risk factor management in people
at high cardiovascular risk from Bulgaria, Croatia, Poland, Romania and the United Kingdom who participated in both the EUROASPIRE III and IV primary care surveys. Eur J Prev Cardiol 2016; 23: 1618–1627.
17. Kotseva K, Wood D, De Backer G i wsp. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 530–540.
18. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D i wsp. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol 2019; 26: 824–835.
19. Williams B, Mancia G, Spiering W i wsp. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953–2041.
20. Corrao G, Parodi A, Zambon A i wsp. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice. J Hypertens 2010; 28: 1584–1590.
21. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55: 399–407.
22. Savarese G, Costanzo P, Cleland JGF i wsp. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 131–142.
23. Strauss MH, Hall AS. Angiotensin receptor blockers may increase risk of myocardial infarction: unraveling the ARB-MI paradox. Circulation 2006; 114: 838–854.
24. Rodriguez F, Maron DJ, Knowles JW i wsp. Association of statin adherence with mortality in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. JAMA Cardiol 2019; 4: 206–213.
25. Mach F, Baigent C, Catapano AL i wsp. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41: 111–188.
26. Cilla DD Jr, Gibson DM, Whitfield LR i wsp. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of atorvastatin after administration to normocholesterolemic subjects in the morning and evening. J Clin Pharmacol 1996; 36: 604–609.
27. Sever PS, Poulter NR, Mastorantonakis S i wsp. Coronary heart disease benefits from blood pressure and lipid-lowering. Int J Cardiol 2009; 135: 218–222.
