Powikłania kardiologiczne u pacjentów z COVID-19
Redaktor: Mariusz Radzio
Data: 19.05.2021
Źródło: materiał partnera; autor: prof. dr hab. n. med. Agnieszka Tycińska
Na co lekarz POZ powinien zwrócić uwagę w codziennej praktyce? Jakich powikłań kardiologicznych można się spodziewać u chorych? Na jakie objawy należy zwracać uwagę?
COVID-19 to ostra choroba układu oddechowego wywołana przez nowego ludzkiego koronawirusa (SARS-CoV-2), która już od ponad roku wpływa na naszą codzienną rzeczywistość. W Polsce odnotowano już 1,6 mln zakażeń, a ponad 40 tys. chorych zmarło. Przebieg zakażenia jest bardzo zróżnicowany – od bezobjawowego do ciężkiego i śmiertelnego. Dominują objawy ze strony układu oddechowego, jednak możliwe jest także zajęcie innych narządów.
Ze względu na dużą liczbę zachorowań, a jednocześnie łagodny przebieg zakażenia, u większości pacjentów opieka nad tymi chorymi spada w dużej mierze na barki lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze POZ muszą działać z dużą ostrożnością ze względu na często nieprzewidywalny i gwałtowny przebieg choroby.
Na szczególną uwagę zasługują pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego, którzy należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, zwłaszcza że są to osoby często obciążone również innymi czynnikami ryzyka, wśród których istotne znaczenie odgrywają: zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, choroby płuc, choroby nowotworowe. W tym kontekście szczególnie ważny jest fakt, że już samo rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) u kobiety powyżej 60. roku życia oraz u mężczyzny powyżej 55. roku życia klasyfikuje do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego [1]. U osób z rozpoznanym NT oraz zakażeniem SARS-CoV-2 stwierdzono zaś aż dwukrotnie większe ryzyko zgonu w przebiegu zakażenia [2] (rycina 1).
Tym bardziej niepokoją dane o znacznie mniejszej liczbie pacjentów kontaktujących się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w 2020 r. w porównaniu do roku poprzedniego (np. w okresie kwiecień–sierpień 2020 r. udzielono o 26% mniej porad pacjentom z nadciśnieniem tętniczym niż w tym samym okresie w 2019 r.) (rycina 2).
Jak zakażenie koronawirusem wpływa na układ sercowo-naczyniowy?
Wirus SARS-CoV-2 może bezpośrednio zaatakować komórki mięśnia sercowego (co potwierdzają badania przeprowadzone pośmiertnie u pacjentów zmarłych na skutek COVID-19), a także pośrednio – w następstwie reakcji zapalnej toczącej się w organizmie. Ponadto przez aktywację układu neurohormonalnego może destabilizować układ krążenia, co niekiedy doprowadza do incydentów wieńcowych, zaburzeń rytmu serca czy zaostrzenia objawów niewydolności serca (rycina 3).
Powikłania kardiologiczne dotyczą zarówno chorych, którzy już wcześniej mieli rozpoznaną chorobę układu sercowo-naczyniowego, jak i tych nieobciążonych kardiologicznie, wcześniej zdrowych pacjentów. Alarmujące są najnowsze doniesienia o uszkodzeniu mięśnia sercowego obserwowanym nawet kilka tygodni po stwierdzeniu zakażenia koronawirusem. W badaniu rezonansem magnetycznym wykonywanym 2–3 miesiące po przebytej chorobie obecność procesu zapalnego mięśnia sercowego obserwowano aż u 60% pacjentów, u 76% badanych stwierdzono zaś podwyższone stężenie troponiny wynikające z uszkodzenia mięśnia sercowego.
Niestety, czasami postawienie właściwej diagnozy jest trudne. Objawy COVID-19 niekiedy przypominają objawy w przebiegu choroby serca. Pacjenci mogą skarżyć się na obniżoną tolerancję wysiłku, ogólne osłabienie, duszności, kaszel czy uczucie szybkiej pracy serca.
W wielu przypadkach wykluczenie albo potwierdzenie rozpoznania lub nasilenia już rozpoznanej choroby układu sercowo-naczyniowego może sprawiać trudności. Pomocny będzie dokładny wywiad z chorym.
• Czy podobne objawy występowały przed zakażeniem SARS-CoV-2?
• Czy występują inne objawy zakażenia wirusem, takie jak gorączka czy bóle mięśniowe?
Istotne znaczenie odgrywa badanie pacjenta.
• Czy są obecne cechy zastoju nad polami płucnymi?
• Czy występują obrzęki?
W przypadku dalszych wątpliwości należy skierować pacjenta do lekarza specjalisty w celu pogłębienia diagnostyki.
Jakich powikłań kardiologicznych można się więc spodziewać u chorych?
• zapalenie mięśnia sercowego,
• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego,
• zaburzenia rytmu serca,
• początek lub nasilenie niewydolności serca,
• ostry zespół wieńcowy,
• zmiany zapalne w naczyniach,
• powikłania zakrzepowo-zatorowe,
• wahania ciśnienia tętniczego (zarówno wysokie wartości ciśnienia tętniczego, jak i hipotonia, czyli niskie CT),
• zatrzymanie krążenia,
• zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Na jakie objawy należy zwracać uwagę?
• narastająca duszność wysiłkowa, duszność w pozycji leżącej (typu ortopnoe), obrzęki kończyn dolnych → mogą sugerować rozwój lub nasilenie niewydolności serca i w zależności od stopnia nasilenia objawów wymagają skierowania pacjenta do szpitala lub na pilną konsultację w poradni kardiologicznej;
• uczucie kołatania serca, niemiarowej pracy serca → wymagają wykonania EKG w celu wykluczenia arytmii (migotanie/trzepotanie przedsionków), skierowania do poradni kardiologicznej w celu wykonania EKG metodą Holtera oraz ewentualnej modyfikacji leczenia (dołączenia β-adrenolityku lub zwiększenia jego dawki);
• zawroty głowy, nawracające zasłabnięcia, utraty przytomności → wymagają wykonania EKG w celu wykluczenia zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, skierowania do poradni kardiologicznej w celu wykonania EKG metodą Holtera, a w przypadku znacznego nasilenia objawów, występowania całkowitych utrat przytomności – skierowania do szpitala;
• bóle w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym → wymagają pilnego wykonania EKG oraz skierowania na szpitalny oddział ratunkowy w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego;
• wysokie wartości ciśnienia tętniczego → wymagają modyfikacji leczenia hipotensyjnego, zastosowania w terapii preparatów złożonych, a w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego – skierowania do poradni kardiologicznej w celu pogłębienia diagnostyki;
• niskie wartości ciśnienia tętniczego → wymagają modyfikacji leczenia hipotensyjnego, czasowej redukcji da wek leków hipotensyjnych, a w przypadku dodatkowych niepokojących objawów (wstrząsu?) – pilnego skierowania do szpitala;
• nagła duszność, silny ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, kaszel, krwioplucie, tachykardia, utrata przytomności → wymagają pilnego skierowania do szpitala w celu wykluczenia zatorowości płucnej.
Jak postępować z pacjentem obciążonym kardiologicznie ze stwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2?
W przypadku zakażenia SARS-CoV-2 osobom przyjmującym leki kardiologiczne zaleca się kontynuację dotychczasowego leczenia. Aktualnie nie ma dowodów na związek między zakażeniem SARS-CoV-2 a przyjmowaniem leków kardiologicznych. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych na grupie prawie 65 tys. pacjentów udowodniono, że kontynuacja terapii ACE-I, antagonistą wapnia oraz statyną wiąże się z mniejszym prawdopodobieństwem zgonu z powodu COVID-19 [5] (tabela 1).
W czasie wizyty należy zwrócić szczególną uwagę pacjenta na konieczność prawidłowego wyrównania parametrów układu sercowo-naczyniowego, to znaczy monitorowania wartości ciśnienia tętniczego (nawet bardziej szczegółowo niż przed epidemią!) oraz tętna, obserwacji w kierunku objawów niewydolności serca, a także zgłaszania niepokojących symptomów lekarzowi pierwszego kontaktu. Szybka reakcja na cechy pogarszającej się wydolności sercowo-naczyniowej chorego może go uchronić przed groźnymi konsekwencjami choroby.
Nie wolno zapominać, że nadciśnienie tętnicze nadal pozostaje jedną z najczęstszych chorób w poradni lekarza rodzinnego i że cele terapii oraz standardy terapii nie uległy zmianie. Preparaty złożone są w osiąganiu tych zamierzeń niezwykle pomocne. Nie należy bać się również przepisywania statyn. Pomagają obniżać ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów, a z pewnością im nie zaszkodzą.
Jaki jest wpływ inhibitorów układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) na przebieg COVID-19?
Pomimo początkowych obaw przed stosowaniem inhibitorów układu renina–angiotensyna–aldosteron nie udowodniono ich niekorzystnego działania u pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 i nie ma naukowych podstaw do ich odstawienia (badanie BRACE CORONA [6]) (tabela 2).
W przypadku wskazań do leczenia hipotensyjnego należy je kontynuować zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTNT 2019. Trzeba pamiętać o preferencji ACE-I nad sartanami u chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, która została udowodniona m.in. w metaanalizie van Vark [7]. Autorzy opisali 5-procentową redukcję ryzyka zgonu ogółem oraz 7-proc. redukcję ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów stosujących ACE-I. Podobnego zjawiska nie zaobserwowano u chorych przyjmujących sartany. Co ciekawe, największy wpływ na zmniejszenie częstości zgonów zaobserwowano w badaniach z peryndoprylem (ASCOT-BPLA, ADVANCE, HYVET) – średnia redukcja częstości zgonów w tych badaniach wynosiła 13% (rycina 4).
Nadciśnienie tętnicze w czasie epidemii
Optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego jest nie zwykle istotną sprawą w dobie COVID-19, a schemat terapii nie różni się od tego sprzed epidemii (rycina 5).
Należy pamiętać o najnowszych zaleceniach, w których zwraca się szczególną uwagę na włączenie preparatów złożonych. Doskonale wpasowują się one w idealną charakterystykę leku hipotensyjnego zaproponowaną w wytycznych ISH (International Society of Hypertension) z 2020 roku: stosowane raz na dobę zapewniają 24-godzinną kontrolę ciśnienia tętniczego, mają udowodnioną skuteczność w redukcji chorobowości i/lub śmiertelności oraz są dobrze tolerowane [9] (tabela 3).
Jednym z takich preparatów złożonych spełniającym powyższe cechy jest połączenie peryndoprylu oraz amlodypiny – dwóch składowych o długim i stabilnym czasie działania oraz udowodnionej w licznych badaniach naukowych skuteczności w redukcji śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (24-proc. redukcja zgonów sercowo-naczyniowych w badaniu ASCOT potwierdzona długoletnią obserwacją w badaniu ASCOT Legacy) (ryciny 6 i 7).
Pamiętajmy!
• Pacjenci po przebytej chorobie COVID-19 wymagają stałej obserwacji. Dzięki temu można odpowiednio wcześnie zdiagnozować i leczyć możliwe powikłania. Niestety nie da się wykluczyć ryzyka wystąpienia trwałych zmian w układzie sercowo-naczyniowym po przejściu COVID-19. To zaś w przyszłości może doprowadzić do pocovidowej epidemii niewydolności serca.
• Uczulajmy pacjentów, aby mimo epidemii nie bagatelizowali niepokojących objawów. Chorzy nie powinni odwlekać kontaktu z wykwalifikowanym personelem medycznym, który oceni ich stan zdrowia oraz zadecyduje o dalszym postępowaniu. Czasami nawet kilkugodzinne opóźnienie w leczeniu może zadecydować o życiu pacjenta.
• Docelowe wartości ciśnienia tętniczego pozostają takie same jak przed epidemią i wynoszą 130/80 mmHg. Jako że nadciśnienie tętnicze jest silnym czynnikiem ryzyka powikłań covidowych, ścisła kontrola wartości ciśnienia tętniczego nabiera szczególnego znaczenia. W związku z tym ESC zaleca kontynuację leczenia nadciśnienia tętniczego (tabela 4).
• W tym kontekście szczególne znaczenie odgrywa stosowanie leków złożonych. Spełniają one wymogi idealnej terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wykazują 24-godzinną skuteczność oraz udowodniony w badaniach evidence-based medicine (EBM) wpływ na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Dzisiaj, wobec utrudnionego kontaktu z pacjentem (wizyty głównie telefoniczne), warto zatem wybierać leki składające się z substancji przebadanych w wielu badaniach klinicznych, o udowodnionej skuteczności, prostym dawkowaniu – takie, z którymi mieliśmy już doświadczenie w codziennej praktyce lekarskiej.
• Niebagatelne znaczenie w związku z powyższym ma połączenie peryndoprylu z amlodypiną. Ten lek złożony jest dobrze znany, zawiera długo działające składowe oraz ma udowodniony wpływ na redukcję zgonów sercowo-naczyniowych (rycina 8).
• Nie bójmy się szczepić pacjenta z obciążeniami sercowo-naczyniowymi. Wręcz przeciwnie – to właśnie ci chorzy mogą osiągnąć najwięcej korzyści ze szczepionki. Aktualnie nie ma żadnych znanych przeciwwskazań kardiologicznych do podania szczepionki przeciwko COVID-19.
Piśmiennictwo:
1. Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P i wsp. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo- naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol 2015; 73(10): 958–961.
2. Gao C, Cai Y, Zhang K i wsp. Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study. Eur Heart J 2020; 41(22): 2058–2066.
3. Raport z miesięcznej działalności POZ: sierpień 2020; https://zdrowedane.nfz.gov.pl.
4. Libby P. The heart in COVID-19: primary target or secondary bystander? JACC Basic Transl Sci 2020; 5(5): 537–542.
5. Rosenthal N, Cao Z, Gundrum J i wsp. Risk factors associated with in-hospital mortality in a US national sample of patients with COVID-19. JAMA Netw Open 2020; 3(12): e2029058.
6. Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PG M i wsp. Continuing versus suspending angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: impact on adverse outcomes in hospitalized patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) – The BRACE CORONA Trial. Am Heart J 2020; 226: 49–59.
7. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM i wsp. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J 2012; 33(16): 2088–2097.
8. Tykarski A, Filipiak KJ, Januszewicz A i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok. Wytyczne PTNT. Arterial Hypertens 2019; 23(2): 41–90.
9. Unger T, Borghi C, Charchar F i wsp. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020; 75(6): 1334–1357.
10. Flack JM, Nasser SA. Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vasc Health Risk Manag 2011; 7:777–787.
11. Lacourcière Y, Poirier L, Lefebvre J i wsp. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens 1995; 8(12): 1154–1159.
12. Song JC, White CM. Olmesartan medoxomil (CS-866). An angiotensin II receptor blocker for treatment of hypertension. Formulary 2001; 36(7): 487–499.
13. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A i wsp. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018; 392(10153): 1127–1137.
14. European Society of Hypertension / European Society for Cardiology: ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic; https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance (ostatnia aktualizacja: 10 czerwca 2020 r.).
15. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288(23): 2981–2997.
16. Bruining N, de Winter S, Roelandt JR i wsp. Coronary calcium significantly affects quantitative analysis of coronary ultrasound: importance for atherosclerosis progression/regression studies. Coron Artery Dis 2009; 20(6): 409–414.
17. Ceconi C, Francolini G, Olivares A i wsp. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors have different selectivity for bradykinin binding sites of human somatic ACE. Eur J Pharmacol 2007; 577(1–3): 1–6.
18. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL i wsp. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359(23): 2417–2428.
19. Williams B, Mancia G, Spiering W i wsp. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021–3104.
20. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362(9386): 782-788.
21. Dahlof B. Sever PS, Poulter NR i wsp. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anlgo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366 (9489): 895-90
Ze względu na dużą liczbę zachorowań, a jednocześnie łagodny przebieg zakażenia, u większości pacjentów opieka nad tymi chorymi spada w dużej mierze na barki lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze POZ muszą działać z dużą ostrożnością ze względu na często nieprzewidywalny i gwałtowny przebieg choroby.
Na szczególną uwagę zasługują pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego, którzy należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, zwłaszcza że są to osoby często obciążone również innymi czynnikami ryzyka, wśród których istotne znaczenie odgrywają: zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, choroby płuc, choroby nowotworowe. W tym kontekście szczególnie ważny jest fakt, że już samo rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) u kobiety powyżej 60. roku życia oraz u mężczyzny powyżej 55. roku życia klasyfikuje do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego [1]. U osób z rozpoznanym NT oraz zakażeniem SARS-CoV-2 stwierdzono zaś aż dwukrotnie większe ryzyko zgonu w przebiegu zakażenia [2] (rycina 1).
Tym bardziej niepokoją dane o znacznie mniejszej liczbie pacjentów kontaktujących się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w 2020 r. w porównaniu do roku poprzedniego (np. w okresie kwiecień–sierpień 2020 r. udzielono o 26% mniej porad pacjentom z nadciśnieniem tętniczym niż w tym samym okresie w 2019 r.) (rycina 2).
Jak zakażenie koronawirusem wpływa na układ sercowo-naczyniowy?
Wirus SARS-CoV-2 może bezpośrednio zaatakować komórki mięśnia sercowego (co potwierdzają badania przeprowadzone pośmiertnie u pacjentów zmarłych na skutek COVID-19), a także pośrednio – w następstwie reakcji zapalnej toczącej się w organizmie. Ponadto przez aktywację układu neurohormonalnego może destabilizować układ krążenia, co niekiedy doprowadza do incydentów wieńcowych, zaburzeń rytmu serca czy zaostrzenia objawów niewydolności serca (rycina 3).
Powikłania kardiologiczne dotyczą zarówno chorych, którzy już wcześniej mieli rozpoznaną chorobę układu sercowo-naczyniowego, jak i tych nieobciążonych kardiologicznie, wcześniej zdrowych pacjentów. Alarmujące są najnowsze doniesienia o uszkodzeniu mięśnia sercowego obserwowanym nawet kilka tygodni po stwierdzeniu zakażenia koronawirusem. W badaniu rezonansem magnetycznym wykonywanym 2–3 miesiące po przebytej chorobie obecność procesu zapalnego mięśnia sercowego obserwowano aż u 60% pacjentów, u 76% badanych stwierdzono zaś podwyższone stężenie troponiny wynikające z uszkodzenia mięśnia sercowego.
Niestety, czasami postawienie właściwej diagnozy jest trudne. Objawy COVID-19 niekiedy przypominają objawy w przebiegu choroby serca. Pacjenci mogą skarżyć się na obniżoną tolerancję wysiłku, ogólne osłabienie, duszności, kaszel czy uczucie szybkiej pracy serca.
W wielu przypadkach wykluczenie albo potwierdzenie rozpoznania lub nasilenia już rozpoznanej choroby układu sercowo-naczyniowego może sprawiać trudności. Pomocny będzie dokładny wywiad z chorym.
• Czy podobne objawy występowały przed zakażeniem SARS-CoV-2?
• Czy występują inne objawy zakażenia wirusem, takie jak gorączka czy bóle mięśniowe?
Istotne znaczenie odgrywa badanie pacjenta.
• Czy są obecne cechy zastoju nad polami płucnymi?
• Czy występują obrzęki?
W przypadku dalszych wątpliwości należy skierować pacjenta do lekarza specjalisty w celu pogłębienia diagnostyki.
Jakich powikłań kardiologicznych można się więc spodziewać u chorych?
• zapalenie mięśnia sercowego,
• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego,
• zaburzenia rytmu serca,
• początek lub nasilenie niewydolności serca,
• ostry zespół wieńcowy,
• zmiany zapalne w naczyniach,
• powikłania zakrzepowo-zatorowe,
• wahania ciśnienia tętniczego (zarówno wysokie wartości ciśnienia tętniczego, jak i hipotonia, czyli niskie CT),
• zatrzymanie krążenia,
• zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Na jakie objawy należy zwracać uwagę?
• narastająca duszność wysiłkowa, duszność w pozycji leżącej (typu ortopnoe), obrzęki kończyn dolnych → mogą sugerować rozwój lub nasilenie niewydolności serca i w zależności od stopnia nasilenia objawów wymagają skierowania pacjenta do szpitala lub na pilną konsultację w poradni kardiologicznej;
• uczucie kołatania serca, niemiarowej pracy serca → wymagają wykonania EKG w celu wykluczenia arytmii (migotanie/trzepotanie przedsionków), skierowania do poradni kardiologicznej w celu wykonania EKG metodą Holtera oraz ewentualnej modyfikacji leczenia (dołączenia β-adrenolityku lub zwiększenia jego dawki);
• zawroty głowy, nawracające zasłabnięcia, utraty przytomności → wymagają wykonania EKG w celu wykluczenia zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, skierowania do poradni kardiologicznej w celu wykonania EKG metodą Holtera, a w przypadku znacznego nasilenia objawów, występowania całkowitych utrat przytomności – skierowania do szpitala;
• bóle w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym → wymagają pilnego wykonania EKG oraz skierowania na szpitalny oddział ratunkowy w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego;
• wysokie wartości ciśnienia tętniczego → wymagają modyfikacji leczenia hipotensyjnego, zastosowania w terapii preparatów złożonych, a w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego – skierowania do poradni kardiologicznej w celu pogłębienia diagnostyki;
• niskie wartości ciśnienia tętniczego → wymagają modyfikacji leczenia hipotensyjnego, czasowej redukcji da wek leków hipotensyjnych, a w przypadku dodatkowych niepokojących objawów (wstrząsu?) – pilnego skierowania do szpitala;
• nagła duszność, silny ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, kaszel, krwioplucie, tachykardia, utrata przytomności → wymagają pilnego skierowania do szpitala w celu wykluczenia zatorowości płucnej.
Jak postępować z pacjentem obciążonym kardiologicznie ze stwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2?
W przypadku zakażenia SARS-CoV-2 osobom przyjmującym leki kardiologiczne zaleca się kontynuację dotychczasowego leczenia. Aktualnie nie ma dowodów na związek między zakażeniem SARS-CoV-2 a przyjmowaniem leków kardiologicznych. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych na grupie prawie 65 tys. pacjentów udowodniono, że kontynuacja terapii ACE-I, antagonistą wapnia oraz statyną wiąże się z mniejszym prawdopodobieństwem zgonu z powodu COVID-19 [5] (tabela 1).
W czasie wizyty należy zwrócić szczególną uwagę pacjenta na konieczność prawidłowego wyrównania parametrów układu sercowo-naczyniowego, to znaczy monitorowania wartości ciśnienia tętniczego (nawet bardziej szczegółowo niż przed epidemią!) oraz tętna, obserwacji w kierunku objawów niewydolności serca, a także zgłaszania niepokojących symptomów lekarzowi pierwszego kontaktu. Szybka reakcja na cechy pogarszającej się wydolności sercowo-naczyniowej chorego może go uchronić przed groźnymi konsekwencjami choroby.
Nie wolno zapominać, że nadciśnienie tętnicze nadal pozostaje jedną z najczęstszych chorób w poradni lekarza rodzinnego i że cele terapii oraz standardy terapii nie uległy zmianie. Preparaty złożone są w osiąganiu tych zamierzeń niezwykle pomocne. Nie należy bać się również przepisywania statyn. Pomagają obniżać ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów, a z pewnością im nie zaszkodzą.
Jaki jest wpływ inhibitorów układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) na przebieg COVID-19?
Pomimo początkowych obaw przed stosowaniem inhibitorów układu renina–angiotensyna–aldosteron nie udowodniono ich niekorzystnego działania u pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 i nie ma naukowych podstaw do ich odstawienia (badanie BRACE CORONA [6]) (tabela 2).
W przypadku wskazań do leczenia hipotensyjnego należy je kontynuować zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTNT 2019. Trzeba pamiętać o preferencji ACE-I nad sartanami u chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, która została udowodniona m.in. w metaanalizie van Vark [7]. Autorzy opisali 5-procentową redukcję ryzyka zgonu ogółem oraz 7-proc. redukcję ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów stosujących ACE-I. Podobnego zjawiska nie zaobserwowano u chorych przyjmujących sartany. Co ciekawe, największy wpływ na zmniejszenie częstości zgonów zaobserwowano w badaniach z peryndoprylem (ASCOT-BPLA, ADVANCE, HYVET) – średnia redukcja częstości zgonów w tych badaniach wynosiła 13% (rycina 4).
Nadciśnienie tętnicze w czasie epidemii
Optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego jest nie zwykle istotną sprawą w dobie COVID-19, a schemat terapii nie różni się od tego sprzed epidemii (rycina 5).
Należy pamiętać o najnowszych zaleceniach, w których zwraca się szczególną uwagę na włączenie preparatów złożonych. Doskonale wpasowują się one w idealną charakterystykę leku hipotensyjnego zaproponowaną w wytycznych ISH (International Society of Hypertension) z 2020 roku: stosowane raz na dobę zapewniają 24-godzinną kontrolę ciśnienia tętniczego, mają udowodnioną skuteczność w redukcji chorobowości i/lub śmiertelności oraz są dobrze tolerowane [9] (tabela 3).
Jednym z takich preparatów złożonych spełniającym powyższe cechy jest połączenie peryndoprylu oraz amlodypiny – dwóch składowych o długim i stabilnym czasie działania oraz udowodnionej w licznych badaniach naukowych skuteczności w redukcji śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (24-proc. redukcja zgonów sercowo-naczyniowych w badaniu ASCOT potwierdzona długoletnią obserwacją w badaniu ASCOT Legacy) (ryciny 6 i 7).
Pamiętajmy!
• Pacjenci po przebytej chorobie COVID-19 wymagają stałej obserwacji. Dzięki temu można odpowiednio wcześnie zdiagnozować i leczyć możliwe powikłania. Niestety nie da się wykluczyć ryzyka wystąpienia trwałych zmian w układzie sercowo-naczyniowym po przejściu COVID-19. To zaś w przyszłości może doprowadzić do pocovidowej epidemii niewydolności serca.
• Uczulajmy pacjentów, aby mimo epidemii nie bagatelizowali niepokojących objawów. Chorzy nie powinni odwlekać kontaktu z wykwalifikowanym personelem medycznym, który oceni ich stan zdrowia oraz zadecyduje o dalszym postępowaniu. Czasami nawet kilkugodzinne opóźnienie w leczeniu może zadecydować o życiu pacjenta.
• Docelowe wartości ciśnienia tętniczego pozostają takie same jak przed epidemią i wynoszą 130/80 mmHg. Jako że nadciśnienie tętnicze jest silnym czynnikiem ryzyka powikłań covidowych, ścisła kontrola wartości ciśnienia tętniczego nabiera szczególnego znaczenia. W związku z tym ESC zaleca kontynuację leczenia nadciśnienia tętniczego (tabela 4).
• W tym kontekście szczególne znaczenie odgrywa stosowanie leków złożonych. Spełniają one wymogi idealnej terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wykazują 24-godzinną skuteczność oraz udowodniony w badaniach evidence-based medicine (EBM) wpływ na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Dzisiaj, wobec utrudnionego kontaktu z pacjentem (wizyty głównie telefoniczne), warto zatem wybierać leki składające się z substancji przebadanych w wielu badaniach klinicznych, o udowodnionej skuteczności, prostym dawkowaniu – takie, z którymi mieliśmy już doświadczenie w codziennej praktyce lekarskiej.
• Niebagatelne znaczenie w związku z powyższym ma połączenie peryndoprylu z amlodypiną. Ten lek złożony jest dobrze znany, zawiera długo działające składowe oraz ma udowodniony wpływ na redukcję zgonów sercowo-naczyniowych (rycina 8).
• Nie bójmy się szczepić pacjenta z obciążeniami sercowo-naczyniowymi. Wręcz przeciwnie – to właśnie ci chorzy mogą osiągnąć najwięcej korzyści ze szczepionki. Aktualnie nie ma żadnych znanych przeciwwskazań kardiologicznych do podania szczepionki przeciwko COVID-19.
Piśmiennictwo:
1. Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P i wsp. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo- naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol 2015; 73(10): 958–961.
2. Gao C, Cai Y, Zhang K i wsp. Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study. Eur Heart J 2020; 41(22): 2058–2066.
3. Raport z miesięcznej działalności POZ: sierpień 2020; https://zdrowedane.nfz.gov.pl.
4. Libby P. The heart in COVID-19: primary target or secondary bystander? JACC Basic Transl Sci 2020; 5(5): 537–542.
5. Rosenthal N, Cao Z, Gundrum J i wsp. Risk factors associated with in-hospital mortality in a US national sample of patients with COVID-19. JAMA Netw Open 2020; 3(12): e2029058.
6. Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PG M i wsp. Continuing versus suspending angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: impact on adverse outcomes in hospitalized patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) – The BRACE CORONA Trial. Am Heart J 2020; 226: 49–59.
7. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM i wsp. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J 2012; 33(16): 2088–2097.
8. Tykarski A, Filipiak KJ, Januszewicz A i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok. Wytyczne PTNT. Arterial Hypertens 2019; 23(2): 41–90.
9. Unger T, Borghi C, Charchar F i wsp. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020; 75(6): 1334–1357.
10. Flack JM, Nasser SA. Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vasc Health Risk Manag 2011; 7:777–787.
11. Lacourcière Y, Poirier L, Lefebvre J i wsp. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens 1995; 8(12): 1154–1159.
12. Song JC, White CM. Olmesartan medoxomil (CS-866). An angiotensin II receptor blocker for treatment of hypertension. Formulary 2001; 36(7): 487–499.
13. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A i wsp. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018; 392(10153): 1127–1137.
14. European Society of Hypertension / European Society for Cardiology: ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic; https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance (ostatnia aktualizacja: 10 czerwca 2020 r.).
15. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288(23): 2981–2997.
16. Bruining N, de Winter S, Roelandt JR i wsp. Coronary calcium significantly affects quantitative analysis of coronary ultrasound: importance for atherosclerosis progression/regression studies. Coron Artery Dis 2009; 20(6): 409–414.
17. Ceconi C, Francolini G, Olivares A i wsp. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors have different selectivity for bradykinin binding sites of human somatic ACE. Eur J Pharmacol 2007; 577(1–3): 1–6.
18. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL i wsp. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359(23): 2417–2428.
19. Williams B, Mancia G, Spiering W i wsp. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021–3104.
20. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362(9386): 782-788.
21. Dahlof B. Sever PS, Poulter NR i wsp. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anlgo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366 (9489): 895-90
