Dzieci z padaczkami lekoopornymi potrzebują dostępu do nowoczesnej terapii

Zespoły Lennoxa-Gastauta oraz Dravet (DS) to encefalopatie padaczkowe pojawiające się we wczesnym dzieciństwie. Napady zdarzają się wielokrotnie, wiążą się z gorszym rozwojem dziecka i charakteryzują się lekoopornością. Szansą na lepsze funkcjonowanie dziecka jest zapewnienie dostępu do dobrze tolerowanego leczenia, skutecznie kontrolującego napady – wyjaśnia dr Marta Żołnowska z Centrum Medycznego Plejady.

– W wypadku obu zespołów częstość i liczba napadów padaczkowych ma wpływ na funkcjonowanie pacjenta, a co się z tym wiąże, jego rozwój ruchowy i poznawczy – wskazuje dr Żołnowska.

Oba zespoły są bardzo rzadkie
Wprawdzie w ramach obu zespołów dochodzi do ataków padaczkowych, jednak są to bardzo różne jednostki chorobowe.

Ekspertka wyjaśnia, że zespół Dravet jest encefalopatią padaczkową, która zaczyna się w pierwszym roku życia i ma bardzo charakterystyczny przebieg kliniczny. – Diagnozę opiera się na objawach klinicznych występujących w określonym czasie, popartych badaniem genetycznym. U 75 proc. pacjentów występuje mutacja w genie SCN1A, a u pozostałych mutacja dotyczy innych genów lub jej nie ma – zaznacza.

Natomiast – jak wskazuje – w przypadku zespołu Lennoxa-Gastauta, mówimy o rozpoznaniu elektroklinicznym, co oznacza, że pewne cechy kliniczne powstają z różnych powodów, np. wrodzonych malformacji budowy mózgu czy centralnego systemu nerwowego, mutacji genetycznych. Bywa też, że przyczyny nie są znane.

– Zgodnie z aktualną definicją międzynarodowej ligi przeciwpadaczkowej na zespół ten składa się niepełnosprawność intelektualna, pewne charakterystyczne cechy zapisu EEG i polimorficzne, czyli różnorodne napady padaczkowe. Nie jest to jednak jedyna definicja tego zespołu – dodaje.

– Z uwagi na brak precyzyjnej definicji trudno mówić o tym, jak często ten zespół występuje. Jedno jest pewne, zarówno jedna, jak i druga choroba należą do grupy schorzeń rzadkich – mówi.

Cechą wspólną obu encefalopatii padaczkowych są napady lekooporne, czyli takie, w wypadku których uzyskanie pełnej kontroli napadu jest właściwie niemożliwe. Dzieje się to jedynie w pojedynczych przypadkach i to tylko wówczas, gdy zastosowana zostanie politerapia.

– Napadów jest bardzo dużo, a w każdym z zespołów przebieg jest nieco inny. Na przykład w zespole Lennoxa-Gastauta mamy do czynienia z napadami polimorficznymi, czyli bardzo różnorodnymi, w tym typowymi napadami tonicznymi i atonicznymi – zaznacza.

Napady blokują rozwój dziecka
Oba zespoły zaliczają się do encefalopatii padaczkowych, co oznacza, że liczba napadów padaczkowych implikuje rozwój dziecka. Bardzo często u chorych mamy do czynienia z niepełnosprawnością, nie tylko intelektualną, ale również ruchową.

– W wypadku zespołu Lennoxa-Gastauta, z uwagi na tło encefalopatii oraz zdecydowanie częstsze i bardzo zróżnicowane napady, wpływ choroby na niepełnosprawność intelektualną jest dużo większy. Zespół Dravet charakteryzuje się czasami mniejszą częstość napadów i większą liczbą dni wolnych od nich. Niestety, tym, co wpływa w tym zespole bardzo destrukcyjnie na rozwój dziecka, jest fakt, że w pierwszych dwóch latach życia – kluczowych dla rozwoju mózgu – mamy do czynienia ze stanami padaczkowymi, indukowanymi najczęściej gorączką i infekcją. W takich sytuacjach napady trwają ponad 30 minut i w większości przypadków pacjent musi zostać przewieziony na oddział intensywnej terapii, ponieważ trzeba go wprowadzić w śpiączkę farmakologiczną. Z uwagi na to, że u 2-, 3-letnich dzieci infekcje zdarzają się bardzo często, dziecko z zespołem Dravet może nawet raz w miesiącu trafiać na OIOM. To pokazuje, jak olbrzymi wpływ na jego rozwój ma to schorzenie – tłumaczy dr Żołnowska. – W przypadku napadów gromadnych czy stanów padaczkowych, najczęściej dziecko zatrzymuje się w osiąganiu kolejnych kamieni milowych, a czasami rozwój ulega regresowi – dodaje.

– Kiedy tę sytuacją udaje się opanować choćby przejściowo i dochodzi do chwilowej redukcję liczby napadów, wówczas rozwój dziecka, wspierany niefarmakologicznymi metodami, podążą do przodu. Niestety, gdy dochodzi do kolejnego stanu padaczkowego, następuje pogorszenie rozwoju, zatrzymanie albo wręcz regres, np. dziecko, które już zaczynało mówić, po intensywnym okresie napadowym w ogóle przestaje mówić – zaznacza ekspertka.

Dostępne metody terapeutyczne
Dr Żołnowska wyjaśnia, że leczenie padaczki w obu zespołach to głównie farmakoterapia. – W przypadku zespołu Dravet pierwszą linię leczenia stanowi kwas walproinowy, do którego dokłada się clobazam i stiripentol – lek sierocy – mówi.

– Taki schemat do niedawna był uznawany za złoty standard leczenia zespołu Dravet. Kiedy terapia nie przynosiła rezultatu modyfikowano ją, sięgając po różne inne leki. Doświadczenie pokazywało, że mimo stosowania tego standardu, zwykle nie uzyskuje się skutecznej kontroli napadów. Pojawienie się pierwszych doniesień płynących ze Stanów Zjednoczonych o leczeniu medyczną marihuaną (CBD) wpłynęło na zmianę podejścia do stosowanych terapii – tłumaczy. – Pierwsze badania dotyczyły wyciągów z marihuany, czyli rośliny bardzo bogatej w aktywnie działające cząsteczki. Jednym z kamieni milowych w badaniach nad zastosowaniem CBD w leczeniu padaczki lekoopornej był artykuł opublikowany w grudniu 2016 r. w czasopiśmie „Lancet”. Badanie było otwartą próbą, w której pacjenci otrzymywali 99-procentowy ekstrakt CBD na bazie czystego oleju sezamowego o stałym składzie (Epidiolex, GW Pharmaceuticals, Londyn, Wielka Brytania). W badaniu klinicznym wzięło udział 214 pacjentów w wieku od roku do 30 lat, cierpiących na lekooporną padaczkę, a głównym celem badania było ustalenie bezpieczeństwa i tolerancji CBD. Wskaźnikiem skuteczności było zmniejszenie procentowe średniej miesięcznej częstości napadów motorycznych po 12 tygodniach.

– Wyniki sugerowały, że CBD może zmniejszać częstotliwość napadów padaczkowych i mieć odpowiedni profil bezpieczeństwa u dzieci i młodych dorosłych cierpiących padaczkę lekooporną. Badanie zapoczątkowało kolejne próby kliniczne. Wkrótce zaprojektowano program GWPCARE, na który składało się pięć wieloośrodkowych badań randomizowanych, kontrolowanych placebo z podwójną ślepą próbą, oraz badania otwarte, będące kontynuacją badań głównych – wyjaśnia ekspertka.

– Po analizie tych wyników eksperci uznali, że w przypadku zespołu Dravet należy wprowadzić do wytycznych i zaleceń międzynarodowych środowisk kannabidiol jako lek nawet drugiego rzutu. Oznacza to, że jeżeli u pacjenta nie działa kwas walproinowy, a także schemat z klobazamem i stiripentolem, wówczas należy podać choremu od razu kannabidiol. Takie leczenia stwarza pacjentowi szansę na lepszy rozwój i redukcję liczby napadów – dodaje.

Nieco trudniejsza jest sytuacja w przypadku zespołu Lennoxa-Gastauta. Z uwagi na brak rzetelnych badań dotyczących racjonalnej politerapii często leczymy pacjentów empirycznie, metodą prób i błędów. – W tym wypadku mamy jedynie siedem leków, które zgodnie z badaniami klinicznymi są rekomendowane dla dzieci z zespołem Lennoxa-Gastauta: clobazam, lamotryginę, topiramat, rufinamid, felbamat, CBD, fenfluraminę. Niestety w Polsce jedynie pierwsze trzy z tych leków są refundowane. Do pozostałych, z uwagi na cenę, chorzy nie mają dostępu lub wymagają one procedury importu docelowego. W tej grupie skutecznych terapii nierefundowanych dla polskich pacjentów jest właśnie CBD – zaznacza dr Marta Żołnowska.

– Na podkreślenie zasługuje fakt, że spośród wymienionych leków kannabidiol wyróżnia się dobrym profilem bezpieczeństwa. To bardzo ważne, ponieważ, w grupie skutecznych, ale niedostępnych w Polsce, farmaceutyków znajduje się np. lek, felbamat, obarczony bardzo poważnymi działaniami niepożądanymi, w tym złośliwą hepatotoksycznością czy aplazją szpiku – dodaje.

– Kannabidiol pozwala leczyć pacjentów, szczególnie korzystających z politerapii, bez ryzyka wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Niestety z uwagi na brak refundacji i wysoką cenę pacjenci nie są w stanie korzystać z tej terapii – mówi.

Klinicyści wysoko oceniają leczenie CBD
Dr Żołnowska należy do tych klinicystów, którzy mieli okazję brać udział w badaniach klinicznych nad CBD. – Prowadziłam u siebie w klinice ponad 65 pacjentów z padaczką lekooporną, w tym z zespołami Dravet i Lennoxa-Gastauta. Moje obserwacje potwierdzają spostrzeżenia poczynione w badaniach klinicznych. Ponad jedna trzecia pacjentów odniosła korzyść z podawania leku, co jak na tę grupę pacjentów jest bardzo dobrym wynikiem – podkreśla. – Budujące jest to, że podanie CBD przede wszystkim zmniejszało liczbę i częstość napadów, co usprawniało funkcjonowanie pacjenta i stwarzało większą szansę na lepszy rozwój. W prowadzonych badaniach oceniano również funkcjonowanie chorego niezależnie od napadów, w tym aspekcie opiekunowie również bardzo często zwracali uwagę na poprawę w zakresie takich funkcji, jak komunikacja i motoryka.

Kolejna korzyść wynikająca z podania kannabiodilu – jak wyjaśniała ekspertka – to wpływ na lepsze funkcjonowanie całej rodziny. – W obu zespołach, choroba dziecka zmusza rodzinę do objęcie pacjenta całodobową osobistą opieką, ponieważ trudno znaleźć placówki skłonne przyjąć dziecko z tak dużą liczbą napadów padaczkowych. Dodatkowo, jeżeli dziecko ma w nocy 3, 4 napady padaczkowe, to rodzic nie przesypia żadnej nocy. Stąd redukcja liczby napadów zdecydowanie poprawia funkcjonowanie nie tylko pacjenta, ale całej rodziny i wpływa na jej jakość życia – podsumowuje.

Przeczytaj także: "Neurologia stała się dziedziną priorytetową, ale czy mamy dostęp do innowacyjnych terapii?".