Leczymy prawie wszystkich chorych na SMA ►

Pierwszym lekiem na SMA był nusinersen, w Polsce refundowany i stosowany z powodzeniem od ponad dwóch lat. Jakie opcje terapeutyczne są obecnie dostępne dla chorych na SMA i jaki jest mechanizm działania poszczególnych leków? O to pytamy prof. dr hab. n. med. Annę Kosterę-Pruszczyk, kierownika Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Anna Kostera-Pruszczyk: – W ciągu ostatnich lat, czy nawet miesięcy, sytuacja dotycząca leczenia rdzeniowego zaniku mięśni stała się niezwykle dynamiczna. Chciałabym zwrócić uwagę, że są zarejestrowane w Europie trzy leki w rdzeniowym zaniku mięśni o udowodnionej skuteczności, różniące się drogą podania i mechanizmem działania. Pierwszym jest nusinersen zarejestrowany w 2017 r. Mamy w Polsce znakomicie funkcjonujący program lekowy, w którym leczymy nusinersenem ponad 700 chorych – dzieci, dorosłych, pacjentów przedobjawowych, jak i z bardzo zaawansowanym SMA.

W Europie została również zarejestrowana terapia genowa. Jej działanie polega na wprowadzeniu za pomocą wektora wirusowego przypominającego wirusa AAV9 genu SMN1, czyli tego, którego mutacja powoduje objawy choroby. Jest to terapia jednorazowa, dożylna, która ma pewne możliwości, ale również ograniczenia. Warunki rejestracyjne mówią, że lek możemy stosować u pacjentów albo z SMA1, albo z SMA, którzy mają nie więcej niż trzy kopie genu SMN2. Mamy więc pewne zawężenie populacji pacjentów, którzy zgodnie z kryteriami rejestracyjnymi mogliby się do tej terapii kwalifikować. Ograniczenie dotyczy też masy ciała chorego, jak i przeciwciał przeciwko wirusowi AAV9. Terapia genowa przy dzisiejszym stanie wiedzy i rejestracji jest adresowana do najmniejszych dzieci.

I wreszcie najświeższe informacje dotyczą rysdyplamu. Jest to lek, którego rejestracja z marca tego roku pozwala nam leczyć pacjentów od 2. miesiąca życia, bez górnej granicy wiekowej. Na ostatnim zjeździe Europejskiej Akademii Neurologii były prezentowane wyniki badania prowadzonego z tym lekiem u dzieci przedobjawowych, które otrzymywały go w pierwszych 6 tygodniach życia. Również w pierwszym miesiącu życia wyniki są bardzo dobre i obiecujące, więc myślę, że jeżeli to badanie się zakończy, to być może charakterystyka produktu leczniczego rozszerzy się jeszcze o tę grupę wiekową.

Chciałabym zwrócić uwagę, że odnośnie terapii genowej i rysdyplamu nie mamy jeszcze decyzji refundacyjnej. Oczywiście zarówno nusinersen jak i rysdyplam wymagają przewlekłego podawania, jakkolwiek skuteczność tych leków widzimy na własne oczy.

Czy są pacjenci, którzy nie korzystają z obecnie dostępnej refundowanej opcji terapeutycznej?
– Mamy kilka grup chorych – dzieci, dorosłych, pacjentów przedobjawowych i objawowych. Jestem członkiem tzw. zespołu koordynującego, który zgodnie z obowiązującym w naszym kraju prawem i zasadami prowadzenia programu lekowego B.102 weryfikuje wskazania i kwalifikuje do leczenia nusinersenem. Z całą odpowiedzialnością mogę powiedzieć, że nie ma dzieci, które nie są u nas leczone, i w przypadku świeżo rozpoznanych maluchów mamy szybki szlak do włączenia terapii.

Natomiast jeśli chodzi o pacjentów dorosłych, w Polsce nie została jeszcze objęta terapią stuprocentowa populacja. Są dwa powody tego. Jeden z nich jest taki, że ośrodki pediatryczne wystartowały w programie bardzo szybko, w pierwszej połowie 2019 r. Natomiast ośrodki dla dorosłych dołączały do niego znacznie później, nawet w drugiej połowie 2020 r. Z drugiej strony ponad 45 proc. pacjentów leczonych w programie nusinersenem to osoby dorosłe. A nasze dane rejestrowe z prowadzonego w Klinice Neurologii WUM rejestru TREAT NMD mówią, że populacja powyżej 18. roku życia dzieli się prawie równo po połowie więc liczba osób dorosłych oczekujących na leczenie na pewno jest niewielka. Chciałabym podkreślić, że jeśli chodzi o liczbę i tempo włączonych do leczenia pacjentów dorosłych, jesteśmy absolutnym liderem w Europie, jednak nadal przed nami jest jeszcze trochę do zrobienia. Zwracam uwagę, że każdy dzień, w którym ktoś czeka na leczenie, jest dla niego dniem bardzo trudnym. Dlatego staramy się robić co w naszej mocy. Pamiętajmy, że mamy za sobą wszyscy bardzo trudny dla ochrony zdrowia rok covidowy. Wydarzyły się rzeczy, które były absolutnie poza możliwością naszej korekty. Jeżeli prawie pół kliniki musiałam przeznaczyć dla pacjentów COVID+, to naprawdę jestem bardzo zadowolona, że udało nam się bez większych zakłóceń kontynuować leczenie prawie 70 chorych na SMA, których w klinice mamy na co dzień pod opieką.

Jak pokazują ostatnie badania, terapia genowa nie działa u wszystkich pacjentów. Chorzy, którzy przyjęli terapię genową, nadal są leczeni nusinersenem. Co pani profesor sądzi o stosowaniu równocześnie obu tych terapii?
– Co do zasady nie zgadzam się z twierdzeniem, że coś działa lub też nie działa. Takich danych, które by pokazały, że któryś z tych leków u określonego chorego zupełnie nie działa – nie znam. Natomiast to, co nam towarzyszy od samego początku, od momentu rejestracji pierwszego leku, czyli nusinersenu, określiłabym jako racjonalne definiowanie oczekiwań dotyczących skuteczności terapii. Wiemy ponad wszelką wątpliwość, że w chorobie postępującej, którą jest rdzeniowy zanik mięśni, pułap poprawy pacjenta zależy w dużym stopniu od tego, jaka jest pula zachowanych motoneuronów i jaka jest pula mięśnia czyli efektora, który jest w stanie na terapię odpowiedzieć. W odniesieniu do wszystkich cząsteczek, do wszystkich leków zarejestrowanych, o których mówiłam, mamy fantastyczne dowody, jak bardzo są one skuteczne u dzieci leczonych w okresie przedobjawowym, zanim choroba zaczęła im coś zabierać.

Powiem o moich doświadczeniach z lekiem, który jest stosowany powszechnie, czyli nusinersenie. Mamy bardzo dobre doświadczenia również u osób dorosłych, które rozpoczynały leczenie w bardzo zaawansowanym okresie choroby. Jest jednak rzeczą absolutnie nieracjonalną oczekiwanie, że lek cofnie wszystko co odebrała choroba. W związku z tym myślę, że jeżeli terapia genowa jest podawana pacjentowi, który ma bardzo zaawansowany zanik mięśni, również nie cofniemy czasu. Z punktu widzenia merytorycznego odnośnie stosowania obu terapii wydaje się, że nie ma żadnej sprzeczności, teoretycznie żadnych ograniczeń, o czym wiemy również z publikacji. Są dzieci, które brały udział w pierwszym badaniu prowadzącym do rejestracji terapii genowej. Niektóre z nich pozostały wyłącznie w obserwacji i rodzice nie decydowali się na kolejne leki. Są też dzieci, które po zakończeniu badania nadal były leczone nusinersenem. O tym czy jest konieczność podawania więcej leków, będziemy wiedzieć śledząc dane z tzw. świata rzeczywistego, czyli tego co się toczy poza warunkiem badań klinicznych. Chciałabym jeszcze raz podkreślić, że błędem jest obiecywanie rodzicom dziecka, które ma bardzo zaawansowane SMA, że to dziecko po podaniu jakiejkolwiek terapii wyzdrowieje. Jestem natomiast przekonana, że terapie, które są dostępne znakomicie poprawiają rokowanie chorych i zmieniają na lepsze naturalny przebieg rdzeniowego zaniku mięśni. W Polsce w tym zakresie dzieją się fantastyczne rzeczy i jestem pewna, że w kolejnych miesiącach pojawi się dla pacjentów z SMA wiele nowych dobrych wiadomości. Zarówno dla tych, których już mamy i znamy, jak i dla tych, którzy dopiero przyjdą na świat.

Rzeczywiście w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni dużo się ostatnio dzieje. Mamy zarówno nowe leki, jak i badania przesiewowe. Wszyscy mamy nadzieję, że poprawi się nie tylko sytuacja nowonarodzonych dzieci z SMA ale też i osób dorosłych, które będą objęte coraz lepszą opieką w tym oczywiście rehabilitacją.