Prof. Rejdak o leczeniu choroby Devica

– O nowych możliwościach terapeutycznych w leczeniu pacjentów z NMOSD przebiegającą z ciężkimi rzutami zapalenia nerwów wzrokowych i zapalenia rdzenia kręgowego prowadzącymi do nasilonej niepełnosprawności – mówi prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UM w Lublinie, prezes PTN.

Długo chorobę Devica łączono z SM? Co pokazują nowe badania?
– NMOSD, czyli spektrum chorobowe neuromyelitis optica, jest chorobą opisaną już dawno temu przez Eugene’a Devica, stąd niekiedy nazywane jest zespołem lub chorobą Devica. Przez długie lata było uznawane za wariant stwardnienia rozsianego, dopiero stosunkowo niedawno udowodniono, że jest to zupełnie odmienny zespół chorobowy. Podobnie jak SM, jest to choroba ośrodkowego układu nerwowego o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca z zaostrzeniami. NMOSD ma jednak inną patofizjologię, inne objawy kliniczne i inną epidemiologię niż SM. Podstawowe zespoły objawów klinicznych w NMOSD to przede wszystkim: zapalenie nerwu wzrokowego; ostre poprzeczne zapalenie rdzenia; objawy zajęcia area postrema, z uporczywą czkawką, nudnościami i wymiotami; lub objawy wynikające z uszkodzenia pnia mózgu. Może też wystąpić narkolepsja z cechami uszkodzenia podwzgórza. Jeśli chodzi o epidemiologię, choroba ta z reguły zaczyna się później niż SM, najczęściej w 4., 5. dekadzie życia, ale oczywiście spotykane są przypadki zachorowań i w późniejszym, i we wcześniejszym wieku. W populacji chorych jest duża nadreprezentacja kobiet.

Jakie są przyczyny tej choroby?
Przyczyna NMOSD pozostaje nieznana, ale patomechanizm jest dobrze poznany i opisany. Kluczową rolę odgrywają patogenne przeciwciała skierowane przeciwko akwaporynie 4 (AQP4). Przeciwciała te, wraz z wytwarzającymi je komórkami plazmatycznymi, przenikają z surowicy do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie wiążą się z kanałami dla AQP4 na zakończeniach astrocytów okołonaczyniowych, co prowadzi do aktywacji kaskady układu dopełniacza i rozwoju odpowiedzi zapalnej – destrukcyjnej dla astrocytów. Wtórnie dochodzi do utraty oligodendrocytów i demielinizacji. Kluczowym mediatorem, zaangażowanym praktycznie na wszystkich etapach tego mechanizmu patogenetycznego – począwszy od aktywacji komórek immunologicznych na obwodzie, przenikanie ich przez barierę krew mózg, aż po uszkadzanie struktur w ośrodkowym układzie nerwowym – jest interleukina 6 (IL-6). To właśnie ta cytokina zapalna została wskazana jako cel działań terapeutycznych, zmierzających do zahamowania procesu uszkadzania OUN w przebiegu NMOSD.

Jakie są objawy kliniczne NMOSD?
Obraz kliniczny NMOSD jest także dobrze poznany. Najbardziej charakterystycznymi objawami są te wynikające z lokalizacji ognisk uszkodzenia w nerwach wzrokowych i rdzeniu kręgowym. Ostre zapalenie nerwu wzrokowego występuje u ponad połowy pacjentów, może być jednostronne lub obustronne. Wiąże się z nagłym pogorszeniem ostrości widzenia, często o silnym nasileniu, oraz z bólem w okolicy gałki ocznej. Zespół poprzecznego zapalenia rdzenia wiąże się z niedowładami w zakresie kończyn dolnych i górnych oraz zaburzeniami czucia i dysfunkcją pęcherza moczowego. Lokalizacja zmian w zakresie pnia mózgu może wiązać się z zaburzeniami oddechowymi, nudnościami, uporczywymi wymiotami i czkawką. Możliwa jest także lokalizacja zmian w mózgowiu, co wywołuje odpowiednie objawy neurologiczne lub pozostaje bezobjawowe. W przebiegu NMOSD może dojść także do uszkodzenia struktur osi podwzgórze – przysadka mózgowa, co prowadzi do zaburzeń hormonalnych, nadmiernej senności, obniżenia poziomu sodu we krwi czy obniżenia temperatury organizmu. Ataki chorobowe występują z różną częstotliwością, czasami mogą być rozdzielone w czasie kilkoma, kilkunastoma latami. Naszym zadaniem jest ochrona pacjentów przed tymi destrukcyjnymi atakami chorobowymi. Zwłaszcza że w przebiegu NMOSD nie obserwuje się – w odróżnieniu od SM – ewidentnej fazy progresywnej, więc wszystkie uszkodzenia związane są z rzutem chorobowym. Po rzucie najczęściej nie dochodzi do samoistnej poprawy, co grozi chociażby jednostronną lub obustronną ślepotą, a także oczywiście znacznym niedowładem kończyn.

Jak wygląda ścieżka diagnostyczna w NMOSD?
Kryteria diagnostyczne NMOSD kształtowały się na podstawie kumulowanej wiedzy, obecnie obowiązujące zostały opublikowane w 2015 roku. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny OUN. W obrazie rezonansowym uwidacznia się bardzo charakterystyczna lokalizacja zmian patologicznych. Przy zapaleniu nerwu wzrokowego widoczne jest poszerzenie na całej długości nerwu wzrokowego, ale zmiany te są zwykle bardziej rozległe i mogą sięgać nawet do skrzyżowania wzrokowego oraz przylegającego podwzgórza. Przy ostrym zapaleniu rdzenia wewnątrzrdzeniowe zmiany patologiczne widoczne w RM obejmują obszar co najmniej trzech segmentów, co nie zdarza się w SM. Innym bardzo użytecznym narzędziem diagnostycznym jest optyczna tomografia koherencyjna (OCT). W badaniu tym można wykazać znaczny ubytek w zakresie warstwy włókien nerwowych siatkówki, co także różnicuje NMOSD od SM.

Kluczowe są wyniki badań laboratoryjnych, w których oznacza się obecność przeciwciał dla akwaporyny 4 w surowicy. Wiemy, że stężenie tych przeciwciał w surowicy jest 500 razy wyższe niż w płynie mózgowo-rdzeniowym, a ich obecność koreluje z aktywnością choroby. Co ważne, przeciwciał dla AQP4 nie stwierdza się u chorych na SM. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego u chorych z ostrym rzutem NMOSD często stwierdza się pleocytozę powyżej 50 komórek/ml z wysokim odsetkiem neutrofili, a u części pacjentów także podwyższone stężenie białka. Charakterystyczne jest też znacznie rzadsze występowanie prążków oligoklonalnych niż u chorych na SM. Prążki oligoklonalne występują jedynie u 15-30% pacjentów z NMOSD i pojawiają się w okresie rzutu choroby, a następnie mogą znikać.

Warto wiedzieć, że rozróżniamy dwa podtypy NMOSD: z obecnością przeciwciał dla akwaporyny 4 (wówczas do postawienia rozpoznania wystarczy obecność jednego podstawowego objawu klinicznego i dodatnie miano tych przeciwciał oraz wykluczenie innych potencjalnych chorób przebiegających z podobnymi objawami), a także podtyp bez obecności przeciwciał dla AQP4 (wówczas do postawienia diagnozy NMOSD wymagana jest obecność co najmniej dwóch podstawowych objawów klinicznych, wystąpienie co najmniej jednego rzutu chorobowego oraz stwierdzenie w RM zmian typowych dla zapalenia nerwu wzrokowego, zapalenia rdzenia czy uszkodzenie area postrema; konieczne jest również wykluczenie innych chorób z podobnymi objawami klinicznymi).

Jakie są aktualnie możliwości leczenia NMOSD?
Generalnie należy rozróżnić leczenie ostrego rzutu choroby i leczenie przewlekłe, modyfikujące przebieg choroby, którego celem jest zapobieganie kolejnym rzutom. W leczeniu ostrym podstawę stanowią sterydy, a także plazmafereza i immunoglobuliny. Jeżeli chodzi o leczenie długoterminowe, to mamy leki od dawna stosowane w różnych dawkach i o bardzo słabo udokumentowanej w badaniach klinicznych skuteczności oraz nowe terapie o udowodnionej skuteczności. Są to przeciwciała monoklonalne – inebilizumab, satralizumab i ekulizumab – o różnych punktach uchwytu.

Satralizumab jest przeciwciałem monoklonalnym hamującym interleukinę 6 i jej receptor, natomiast ekulizumab działa na układ dopełniacza. Nasz ośrodek uczestniczył w badaniu klinicznym satralizumabu SAkuraStar. Drugim badaniem klinicznym tego leku było SAkuraSky. Dostępne są już wyniki długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa tego leku uzyskane w ciągu wieloletniej obserwacji pacjentów uczestniczących w tych badaniach. Skuteczność satralizumabu była oceniana za pomocą różnych parametrów, takich jak czas do wystąpienia rzutu, częstość rzutów i zmiany w skali EDSS u pacjentów. Stwierdzono bardzo wysoką skuteczność leku, jeśli chodzi o zahamowanie występowania rzutów, sięgającą powyżej 70 proc.

Satralizumab ma też korzystny profil bezpieczeństwa i tolerancji, który został ustalony na podstawie obserwacji wynoszącej ponad 650 pacjento-lat. Wraz z dłuższą ekspozycją na satralizumab (do 7 lat) nie obserwowano wzrostu częstości występowania zdarzeń niepożądanych czy zakażeń. Korzystne wyniki badań SAkura stały się podstawą do rejestracji satralizumabu w leczeniu pacjentów z NMOSD, posiadających dodatnie miano przeciwciał przeciwko AQP4.

W naszym ośrodku nadal prowadzimy to badanie, które weszło w fazę przedłużoną, otwartą. Widzimy, że pacjenci otrzymujący satralizumab – niektórzy już przez 10 lat – są stabilni, nie mają rzutów choroby i nie doświadczają działań niepożądanych. Jest więc to terapia, która daje długoterminową kontrolę aktywności choroby przy dobrym profilu bezpieczeństwa. Niestety w Polsce ten lek nie jest finansowany, choć nasi pacjenci bardzo go potrzebują. Ostatnio pojawiła się nadzieja dla chorych, bo lek znalazł się na najnowszej liście terapii o wysokiej innowacyjności i być może będzie finansowany z Funduszu Medycznego. Bardzo liczymy na dobre dla naszych pacjentów decyzje Ministerstwa Zdrowia.