SMA – efekty i korzyści z długofalowego leczenia

Na rdzeniowy zanik mięśni choruje w Polsce ok. 1100 osób. Każdego roku lekarze rozpoznają ok. 50 nowych zachorowań. Korzyści z terapii odnoszą wszyscy chorzy, niezależnie od wieku i stopnia zaawansowania choroby. Leczenie nie tylko zatrzymuje postęp choroby, ale też u znacznej większości z nich poprawia stan zdrowia albo stabilizuje chorobę.

SMA to ciężka choroba rzadka, w której dochodzi do obumierania neuronów ruchowych znajdujących się w rdzeniu kręgowym i w dolnej części pnia mózgu. Przyczyną tego jest wada genu SMN1, która sprawia, że organizm nie produkuje wystarczającej ilości białka warunkującego przeżycie neuronów ruchowych (SMN). Prowadzi to do poważnego osłabienia mięśni szkieletowych i stopniowo do ich częściowego albo całkowitego zaniku. Choroba ujawnia się u osób w różnym wieku, jednak w ponad 90 proc. przypadków objawy pojawiają się w okresie niemowlęctwa albo wczesnym dzieciństwie. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do 2. roku życia.

2016 rok – przełom w leczeniu SMA
Pierwsza terapia w leczeniu SMA, lekiem nusinersen, została zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych w 2016 r. do stosowania u niemowląt, dzieci i osób dorosłych z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA). Obecnie jest dostępna w ramach refundacji w 65 krajach na świecie, w tym w Polsce od stycznia 2019 r.. Sukcesem, jest włączenie do leczenia w ramach programu lekowego już ok. 90 proc. chorych, a także wprowadzenie w marcu 2022 r. badań przesiewowych noworodków pod kątem SMA na terenie wszystkich województw.

Leczenie pacjentów, którzy rozpoczną terapię w okresie przedobjawowym, jest najbardziej skuteczne, o czym przekonuje prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA z Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Ekspertka wskazuje, że w grupie pacjentów leczonych nusinersenem nie zdarzyło się, aby jakikolwiek chory spełniał kryterium nieskuteczności leczenia, zdefiniowanego w programie, jako trwałe pogorszenie kliniczne. Dodaje również, że u ponad 85 proc. pacjentów nastąpiła poprawa stanu zdrowia, a u ponad 12 proc. osiągnięto stabilizację choroby. Poprawa stanu klinicznego wynosi w ciągu roku średnio 8 punktów w 64-punktowej skali, przy czym już poprawa o 4 punkty jest zmianą, która wiąże się z odzyskaniem przez pacjenta funkcji o istotnym dla jego jakości życia znaczeniu.

Jak wyjaśnia prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, na wysoką efektywność leczenia przedobjawowego wskazują trwające już 6. rok badania NURTURE, w których bierze udział 25 dzieci. Pokazują one, że większość pacjentów rozwija się ruchowo, co bez leczenia w ogóle nie byłoby możliwe i co ważne - większość rozwija się zgodnie z kalendarzem rozwojowym. 100 proc. dzieci samodzielnie siedzi i oddycha, 96 proc. chodzi z podparciem, a 88 proc. samodzielnie.

– Nasze doświadczenia z leczenia pierwszych pacjentów przedobjawowych wskazują, że uzyskaliśmy taką odpowiedź na leczenie, która nas najbardziej satysfakcjonuje – wszystkie dzieci wyglądają jak zdrowe. Ta wyższa skuteczność w naszej populacji niż w badaniach klinicznych może wynikać po pierwsze z tego, że nasza grupa jest jeszcze mała, a po drugie w Polsce wyniki z przesiewu otrzymywane są w niecałe dwa tygodnie, po czym w ciągu 2-3 dni rozpoczynamy leczenie. To szybciej niż gdziekolwiek na świecie i szybciej niż w badaniu NURTURE – podkreśla ekspertka.

Doświadczenia z kliniki a efekty leczenia
– W trakcie trzyletniej terapii obserwujemy zarówno skuteczność, jak i dobrą tolerancję leczenia. Udało nam się nie tylko zatrzymać postęp choroby, ale obserwujemy również poprawy, często bardzo istotne. Dotyczą one zarówno młodych dorosłych, jak też osób po 60. roku życia, które chorują od kilkudziesięciu lat, a leczenie rozpoczynali z bardzo zaawansowanymi objawami SMA – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM, wiceprzewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na SMA.

Jak podkreśla ekspertka, obiektywizacji skuteczności leczenia służy System Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT). To spojrzenie przez pryzmat całego systemu, które pokazuje, że terapia nusinersenem charakteryzuje się wysoką skutecznością zarówno u dzieci, jak i dorosłych.

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk dodaje, że polskie wyniki leczenia pochodzące z obserwacji klinicznej, są porównywalne z wynikami badań z rzeczywistych obserwacji klinicznych (RWE), raportowanych przez inne kraje europejskie. Obserwacje dotyczą często pacjentów starszych, bardziej zaawansowanych w objawach niż tych, którzy uczestniczyli w badaniach klinicznych.

Za przykład można podać badanie obserwacyjne Meyer i wsp.¹ prowadzone w dziewięciu ośrodkach w Niemczech na grupie 151 pacjentów w wieku 15-69 lat z SMA typu 1, 2, 3, leczonych średnio 19 miesięcy. Wyniki badania wskazują na istotnie statystyczną poprawę u dorosłych w takich parametrach jak pionizacja głowy i funkcja połykania. Aż 96 proc. pacjentów biorących udział w obserwacji stwierdziło, że jest usatysfakcjonowanych z leczenia nusinersenem mimo drogi podania (bezpośrednio do kanału kręgowego).

Podobne wnioski płyną z jednoośrodkowego badania Osmanovic i wsp.² w Niemczech, w którym brało udział 24 dorosłych chorych w wieku 19-65 lat, z SMA 2 i 3. Przez dziesięć miesięcy 75 proc. leczonych pacjentów zaobserwowało u siebie znaczną poprawę, a kolejne 13 proc. stabilizację choroby. Pacjenci w tym badaniu rozpoczynając leczenie w 83 proc. oczekiwali skuteczności terapii i mieli do niej pełne zaufanie.

Inne badanie – Chen i wsp.³ – wykazało, że dla pacjentów o wiele ważniejsze są skuteczność i profil bezpieczeństwa leku niż wygoda drogi podawania. Opiekunowie pacjentów wskazali, że najistotniejsze dla nich są zmiany doświadczane przez chorych w obszarach: energii i wytrzymałości (73 proc.), czynności ruchowej (61 proc.), funkcjonowania społecznego (61 proc.). Z kolei dorośli z SMA wskazali na następujące obszary: energia i wytrzymałość (58 proc.), czynność układu oddechowego (56 proc.), czynność ruchowa (47 proc.).

W badaniu Gusset i wsp.⁴, w którym uczestniczyło 1471 pacjentów lub ich opiekunów z 19 krajów EU, aż 96,6 proc. respondentów przyznało, że stabilizacja choroby stanowiłaby dla nich istotny postęp w leczeniu.

Efekty terapii oczami pacjentów
Dostępność leczenia dała chorym i ich rodzinom poczucie względnego bezpieczeństwa. Katarzyna Pedrycz, wiceprezes Fundacji SMA i mama 6,5 -letniego Benia, chorującego na SMA typu 1. leczonego nusinersenem od ponad pięciu lat, podkreśla, że diametralnie zmieniło się postrzeganie diagnozy SMA w obecnych czasach. Choroba ta coraz częściej nie jest już postrzegana jako śmiertelna, ale przewlekła, w której można spokojnie planować długie życie.

Michał Woroch, dorosły chorujący na SMA typu 3. leczony od ponad dwóch lat, przekonuje, że odkąd otrzymuje leczenie, nie utracił żadnej kolejnej funkcji motorycznej z powodu choroby. – Przed podjęciem leczenia mogłem bardzo dokładnie opisać określoną czynność, która została mi odebrana przez SMA, w ciągu mijających sześciu-dwunastu miesięcy choroby. Taką czynnością była np. utrata zdolności przemieszczania się na kolanach. Leczenie oprócz zahamowania postępu choroby przyniosło też istotne zmiany w moim funkcjonowaniu – nie słabnę w ciągu dnia, mam więcej siły. Budzę się rano z określonym poziomem energii, a pod koniec dnia mogę funkcjonować z tą samą energią. Zauważyłem też, że w trakcie ćwiczeń usprawniających mogę powtórzyć daną czynność wielokrotnie, a nawet jestem w stanie przy asyście fizjoterapeuty pionizować się.

Swoją historię przytacza także Jagoda Rabczuk, mama 4-letniej Oliwki z SMA typu 2. Choroba u jej córki zatrzymała się już po pierwszej dawce, a po czterech dawkach nastąpiła zauważalna poprawa i stopniowy powrót wszystkich utraconych umiejętności. Oliwka zaczęła ponownie samodzielnie siadać, potem pełzać, raczkować, podnosić się na kolana i w końcu stanęła na nogi. Teraz chodzi przy meblach, jest w stanie sporo przejść nie trzymając się niczego, potrafi samodzielnie wstać. W domu nie korzysta z wózka inwalidzkiego.

Bracia Bartek i Dominik Bakalarze to dorośli chorujący na SMA typu 1. Leczenie przyjmują od ponad dwóch lat. Bartek opowiada, że miał nie tylko problemy z poruszaniem się, ale także jedzeniem, gryzieniem, połykaniem, swobodnym piciem. Zanikła także u niego zdolność pisania długopisem, nie mógł podnieść kubka. Groziło mu włączenie żywienia dojelitowego. Od momentu rozpoczęcia leczenia nie tylko postęp choroby się zatrzymał, ale powoli pewne funkcje zaczynają wracać. Odzyskał zdolność samodzielnego jedzenia, gryzienia twardszych produktów spożywczych. Jest również o wiele bardziej wydajny w pracy.

Dominik opowiada o pojawiających się u braci częstych infekcjach dróg oddechowych, które kończyły się zapaleniem oskrzeli, a nawet płuc. Dodatkowo choroba bardzo angażowała ich matkę, która musiała zapewnić im drenaż płuc, aby usunąć zalegającą wydzielinę. Po rozpoczęciu leczenia nie doszło u nich do żadnej poważnej infekcji. Takich drobnych postępów jest o wiele więcej. Zwiększył się zakres działań w obrębie palców dłoni, co ułatwia kierowanie wózkiem, czy przesuwanie myszki komputerowej w trakcie pracy. Lepiej utrzymują głowę. Są to wprawdzie drobne zmiany, ale bardzo ważne funkcje życiowe.

Materiały źródłowe:
1. Meyer et.al.: Treatment expectations and perception of therapy in adult patients with spinal muscular atrophy receiving nusinersen. Eur J Neurol. 2021;28:2582–2595
2. Osmanovic et.al.:Treatment expectations and patient reported outcomes of nusinersen therapy in adult spinal muscular atrophy. Journal of Neurology (2020) 267:2398–2407
3. Chen et. al.: Early experiences of nusinersen for the treatment of spinal muscular atrophy: Results from a large survey of patients and caregivers. Muscle & Nerve. 2021;63:311–319