Tromboliza skuteczna w drugim udarze i u pacjentów z cukrzycą

Alteplaza nie jest w Europie zarejestrowana w leczeniu niedokrwiennego udaru mózgu u pacjentów z cukrzycą i u tych, którzy już wcześniej przebyli udar. Wyniki badania Mishra i wsp. opublikowane w bieżącym numerze Neurology wskazują, że zastosowanie trombolizy u tych osób przynosi istotne korzyści.

Tromboliza przy pomocy alteplazy będącej rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu jest metodą leczenia niedokrwiennego udaru mózgu o uznanej skuteczności. W ostatnim czasie dyskusję wywołują analizy wskazujące, że tromboliza jest bezpieczna i skuteczna poza zarejestrowanymi wskazaniami. Przykład może tu stanowić badanie ECASS 3 z 2008 r. Pod jego wpływem w 15 krajach Unii Europejskiej od listopada bieżącego roku alteplazę będzie można podawać nawet 4.5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów udaru. Omawiany artykuł Mishra i wsp. przedstawia silny argument na rzecz poszerzenia wskazań do trombolizy. Badanie było oparte na informacjach pochodzących z dwóch baz danych: International Stroke Thrombolysis Register oraz Virtual International Stroke Trials Archive. W jego pierwszym etapie wyselekcjonowano pacjentów, których wiek i wartości w skali udarów NIH (NIHSS) przy przyjęciu oraz w zmodyfikowanej skali Rankina (mRS) po 90 dniach były znane. Autorzy artykułu porównywali wyniki w mRS po dostosowaniu dla wieku, wyróżniając grupy z cukrzycą, z przebytym udarem, zarówno z cukrzycą, jak i z przebytym udarem oraz bez obciążenia tymi czynnikami. Zebrano dane dotyczące 29500 pacjentów, w tym 5411 z cukrzycą oraz 5019 z wcześniej przebytym udarem mózgu. W tej liczbie znalazło się również 1141 chorych na cukrzycę, którzy już wcześniej mieli udar. Po wzięciu pod uwagę wymienionych zmiennych stwierdzono lepsze wyniki mRS u chorych trombolizowanych: z cukrzycą (względem nietrombolizowanych z cukrzycą, iloraz szans OR = 1.45), z uprzednio przebytym udarem mózgu (względem nietrombolizowanych z przebytym udarem, OR = 1.55), oraz przy współwystępowaniu tych cech (OR = 1.23, p = 0.05). Wartość p obliczona testem CMH dla analiz dotyczących osób z cukrzycą i przebytym udarem była mniejsza niż 0.0001. Iloraz szans uzyskania poprawy mRS u osób nieobciążonych wywiadem udaru czy cukrzycy był podobny (OR = 1.53, p < 0.0001). Większy lub mniejszy niż 80 lat wiek pacjenta nie miał wpływu na efekt trombolizy. W podsumowaniu autorzy piszą, że nie znajdują statystycznego uzasadnienia dla odmawiania terapii trombolitycznej chorym z cukrzycą i z już przebytym udarem.