Tromboliza w udarze mózgu poza zarejestrowanymi wskazaniami

Uznając, że zarejestrowane wskazania dla stosowania trombolizy ogólnej w świeżym niedokrwiennym udarze mózgu są zbyt ograniczone, Guillan i wsp. dowiedli, że jej stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami również przynosi istotne korzyści.

Mimo, że Europejska Agencja ds. Leków dopuściła tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) do stosowania w leczeniu świeżego udaru niedokrwiennego mózgu już w 2003 r., liczba pacjentów leczonych przy jego wykorzystaniu pozostaje niewielka. Wynika to zarówno z krótkiej listy zarejestrowanych wskazań, jak i konstrukcji badania SITS-MOST z 2007 r., które mając wykazać bezpieczeństwo tPA uwzględniało ograniczenia w jego stosowaniu oparte o opinie ekspertów, a nie poparte dowodami. W ostatnim czasie istotną zmianę wniosły wyniki badania ECASS-3, które zakwestionowały zasadność trzygodzinnego okna terapeutycznego. Guillan i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę, w której klasyfikowali przypadki zastosowania tPA w niedokrwiennym udarze mózgu zależnie od tego, czy leczenie odbywało się zgodnie z czy poza zarejestrowanymi wskazaniami. Głównymi punktami końcowymi były: objawowe krwawienie wewnątrzczaszkowe, istotne krwawienia układowe, punktacja według modyfikowanej skali Rankina oraz śmiertelność po upływie 3 miesięcy. Zebrano dane dotyczące 505 osób, spośród których 269 osób leczonych było zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami, a 236 poza nimi. Kryteria włączenia do grupy leczonej poza zarejestrowanymi wskazaniami obejmowały wiek powyżej 80 lat (129 pacjentów), czas od pojawienia się objawów do leczenia dłuższy niż 3 godziny (111), uprzednie leczenie przeciwkrzepliwe przy INR mniejszym lub równym 1.7 (41), występowanie cukrzycy u pacjenta z przebytym udarem (14), uraz lub operacje przebyte w ciągu poprzednich 3 miesięcy (13), wynik w skali udarów NIH powyżej 25 (11), guz wewnątrzczaszkowy (5), choroby układowe ze zwiększonym ryzykiem krwawienia (7) oraz drgawki towarzyszące pierwszym objawom udaru (2). Nie zarejestrowano istotnej różnicy w występowaniu krwawienia wewnątrzczaszkowego pomiędzy grupami leczonymi zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i poza nimi (2.2% względem 1.6%, p = 0.78) ani w śmiertelności po 3 miesiącach (11.1% względem 19%, p = 0.14). Nie wykazano także różnicy w stopniu samodzielności pacjentów po 3 miesiącach (modyfikowana skala Rankina < 3 - 64.3% względem 50.4%, p = 0.07). Autorzy podkreślają, że kryteria, które w świetle zebranych dowodów nie powinny już dłużej ograniczać stosowania tPA w świeżym udarze niedokrwiennym mózgu, to przede wszystkim czas od wystąpienia pierwszych objawów do leczenia oraz wiek.