Bez diagnostyki obrazowej trudno wyobrazić sobie postępowanie w chorobach nowotworowych
Autor: Aleksandra Lang
Data: 23.02.2016
Źródło: KG/AL
O diagnostyce nowotworu płuca – kiedy PET, TK, czy ranga obrazowania w przypadku tego nowotworu rośnie i jest właściwie doceniana oraz wykorzystywana w Polsce oraz jak poprawić jego rozpoznawalność np. przy wsparciu lekarzy POZ – mówi prof. Jerzy Walecki, konsultant krajowy w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, kierownik Zakładu Diagnostyki Radiologicznej i Obrazowej CMKP CSK MSW w Warszawie.
Podczas konferencji „Pułapki w diagnostyce i farmakoterapii nowotworów” wystąpi pan z wykładem - Diagnostyka nowotworu płuca – kiedy PET, TK? Proszę zdradzić, o czym będzie pan mówił słuchaczom?
Jako radiolog przede wszystkim będę mówił o roli technik obrazowania w rozpoznawaniu raka płuca, a także w ocenie wznowy, odpowiedzi na leczenie, stopnia zaawansowania oraz jakie pułapki diagnostyczne możemy napotkać w codziennej praktyce. Od zmian, które imitują raka płuca, a nie są nimi, po zmiany wyglądające niewinnie, które mogłyby odpowiadać procesom nienowotworowym, a są rakiem płuca. Uważam, że jest to jeden z kluczowych punktów, jeśli chodzi o część kliniczną, która dotyczy raka płuca.
Będę mówił zarówno o tradycyjnych metodach diagnostycznych, jak i o PET. Aby wykład dla uczestników konferencji był bardziej pogłębiony i ciekawy, przygotowałem konkretne przypadki, które w spektakularny sposób ilustrują problem zarówno pobieżnej oceny zmian, jak i zbyt wnikliwej, często prowadzącej w złym kierunku. Prawdą uniwersalną jest, iż błędy i niewłaściwy dobór metod diagnostycznych do określonych schorzeń, to jedna z głównych przyczyn niepowodzeń leczenia.
W przypadku pacjentów z rakiem płuca, u których stan zaawansowania choroby pozwala na zakwalifikowanie do zabiegu operacyjnego – tzn. mieści się w szerokim zakresie zamian, które można resekować – chirurgia jest wiodącą metodą. Dalej wkraczamy w bardzo trudny cykl postępowania, do którego należy leczenie wspomagające chemioterapią, radioterapią, ocena wznowy guza, jak i próba różnicowania między zmianami pooperacyjnymi, zmianami popromiennymi po naświetlaniu, a wznową. To bardzo istotne zagadnienie z punku widzenia postępowania klinicznego.
Czy ranga obrazowania w przypadku tego nowotworu rośnie i jest właściwie doceniana oraz wykorzystywana w Polsce?
Jak najbardziej jest doceniana i wykorzystywana. Nasze ośrodki onkologiczne zajmujące się leczeniem raka płuca, w porównaniu z ośrodkami na świecie, plasują się na wysokiej pozycji. Odnosząc się do roli i rangi metod diagnostycznych – we wszystkich obszarach chorób onkologicznych – trzeba pamiętać, iż bez diagnostyki nie ma leczenia. Prawidłowa diagnostyka to podstawa do próby wstępnej oceny zaawansowania choroby, jak i odpowiedzi na leczenie np. w przypadku chemioterapii, radioterapii czy też zmian pooperacyjnych oraz ewentualnej wznowy.
Bez diagnostyki obrazowej, jak wspomniałem, trudno wyobrazić sobie postępowanie w chorobach nowotworowych. W przypadku raka płuca diagnostyka obrazowa to nie tylko badania rentgenowskie, tomografia komputerowa – a w wybranych przypadkach rezonans magnetyczny. To także pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa, która szczególnie w hybrydowym obrazowaniu z tomografią komputerową – czyli PET-CT, jest dziś referencyjnym badaniem, które musi być wykonane szczególnie w ocenie zmian miejscowych oraz w ocenie węzłów, wznowy czy przerzutów do narządów odległych. Każda z metod, tzn. klasyczna radiografia, tomografia komputerowa – która jest pogłębieniem diagnozy i złotym standardem postępowania, rezonans czy PET – mają swoje znaczenie i rangę diagnostyczną.
Trudno wyobrazić sobie rozstrzyganie czy chory ma guz w obrębie płuc lub też nie, bez tomografii komputerowej. Badanie jest także rozstrzygające w ocenie stopnia naciekania, szczególnie śródpiersia, lub ściany klatki piersiowej. Ważnym jest łatwiejszy dostęp do tego badania, niż do PET.
Gdy mamy do czynienia z pojedynczą zmianą, o średnicy między 4 mm, a 20 mm, co stwierdzane jest na radiogramie, lub w tomografii komputerowej, to koncentrujemy się na analizie zmiany, przyjmujemy taktykę ostrożnej obserwacji dynamiki. Zaś, jeżeli zmiana ma liczne zwapnienia, jest stabilna w swojej postaci, to można rozważyć dalsze kontrolne obserwacje. W przypadkach zastrzeżeń dotyczących np. wspomnianych wcześniej zwapnień, a z pomiarów wolumetrycznych wynika, że nie ma stabilności zmiany – widać jej powiększanie – bezzwłocznie należy wykonać biopsję oraz rozważyć dalsze postępowanie. Trzeba pamiętać, że od wyjściowej oceny zmiany ogniskowej owalnego ogniska bardzo istotny jest właściwy dobór technik. Decydujące znaczenie dla rozpoznania owalnego ogniska ma pozytonowa tomografia emisyjna PET.
Algorytm diagnostyczny, od klasycznego badania jest bardzo istotny. Zdjęcia przeglądowe w dwóch projekcjach pokazują nie tylko możliwość obecności guzka – zmiany owalnej – ale także wykazują zaburzenia wentylacji, bądź hiperwentylacji – tworzenie się ogniskowej rozedmy, bądź strefę ograniczonej niedodmy, która jest wynikiem zaburzeń wentylacji i niedrożnego małego oskrzela. Zdjęcia rentgenowskie, przy doświadczeniu radiologa oraz współpracy z pulmonologiem i onkologiem mają bardzo duże znaczenie. Rola tomografii komputerowej także jest nie do przecenienia. Dziś mamy aparaty o wyższej rozdzielczości, o znacznie niższych dawkach, przez co badania mogą być wykonywane częściej. Tomografia pozwala ponadto nie tylko na ocenę morfologii – w obrazach rentgenowskich, ale także na ocenę wzmocnienia kontrastowego, czyli tego, jak ukrwiona jest tkanka – dobrze, czy też nie.
Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ale przede wszystkim PET dają inną jakość oraz inną istotę obrazowania, niż jakiś czas temu. Zarówno TK i PET spełniają bardzo istotna rolę w ustalaniu stopnia zaawansowania guza. Badania te w sposób konkretny wskazują w jakiej grupie zaawansowania jest rak płuca. Co ma fundamentalne znaczenie dla chirurga-onkologa. Uzyskuje informacje o cechach zmiany – jej położeniu, wielkości w stosunku do naczyń. Jest drogowskazem wskazań do zabiegu operacyjnego. Inne cechy widoczne w tych badaniach są również podstawą do klasyfikacji i oceny stopnia zaawansowania guza.
Która z metod dostępnych w radiologii jest najbardziej czuła i jaka powinna być najczęściej wykorzystywana do obrazowania nowotworu płuca?
Po pierwsze, nie należy zrezygnować z klasycznej radiografii. Zdjęcia rentgenowskie wykonane odpowiednim sprzętem, oceniane przez doświadczonego radiologa wspólnie z pulmonologiem czy onkologiem mają swoją wartość. Nie wolno o tym zapominać, nie mniej radiogram powinien być wykonany i oceniony na wstępie, chociażby po to, aby np. w przypadku nacieku zapalnego móc wstępnie ukierunkować diagnostykę. Każde takie badanie u chorego podejrzanego o raka płuca musi mieć pogłębioną diagnostykę w tomografii komputerowej. Dziś, to złoty standard w raku płuca, bez niej trudno wyobrazić sobie dalsze postępowanie. Możliwości, które obecnie daje to badanie są kluczowe, m.in. doskonała rozdzielczość obrazu, wielopłaszczyznowość. Badanie rozstrzyga, co dzieje się w miąższu płucnym odnośnie zmian ogniskowych. Ale, gdy musimy zadecydować czy występuje naciek osierdzia czy też dużych pni naczyniowych możemy posłużyć się, w niektórych przypadkach, rezonansem magnetycznym, który daje dużo informacji na temat tkanek miękkich i struktur naczyniowych. Kolejnym ważnym poziomem referencyjnym w radiologii jest PET-CT. Lista przydatności tej metody jest coraz dłuższa. Czułość PET-u przy określeniu charakteru zmiany guzka okrągłego jest olbrzymia. Jednak w przypadku algorytmu postępowania PET należy traktować jako metodę uzupełniającą tomografię komputerową.
Rak płuca najczęściej diagnozowany jest w późnych stadiach choroby, długo nie daje objawów. Jak poprawić rozpoznawalność tego nowotworu np. przy wsparciu lekarzy POZ?
Moim zdaniem, rozpoznawalność raka płuc można i należy poprawić poprzez poprawę świadomości społecznej, świadomości potencjalnego pacjenta. Każdy nowotwór ma określone czynniki ryzyka, tj. wynika z określonych czynników, zachowań. W przypadku tego nowotworu wiadomo, że palacze, bierni palacze, osoby, które miały kontakt z azbestem, przebywające w miejscach, w których jest dużo dymu, tj. miejscach szkodliwych dla płuc, mogą być narażeni na raka płuca. Stoimy przed wyzwaniem poprawy świadomości społeczeństwa na temat czynników sprzyjających zachorowaniu na raka płuc. Popularyzacja wiedzy o czynnikach ryzyka, sposobach ich ograniczenia, to podstawa.
Lekarze POZ dysponują możliwością wykonania badań laboratoryjnych, mogą wysyłać na przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej. Niestety nawet w bogatych krajach ciągle nie mówi się o skryningu, chociażby w grupie osób narażonych, w grupie wysokiego ryzyka.
Warto podkreślić, że jeśli w klasycznym radiogramie wystąpią jakiekolwiek niepokojące zmiany, to zalecane jest szybkie wykonanie tomografii komputerowej. Obecnie dostępność do tego badania jest o wiele lepsza, niż kilka lat temu, tj. posiadamy 2-3 aparaty na 100 tys. mieszkańców. W większości są to nowe aparaty, które mają mniejsze dawki promieniowania, przez co są bardziej bezpieczne.
Z uwagi na demografię, starzejące się społeczeństwo musimy liczyć się ze wzrostem zachorowań na nowotwory. Czy mamy wystarczającą liczbę specjalistów w pana dziedzinie?
Lekarzy specjalistów w dziedzinie radiologii klinicznej, którzy zajmują się także diagnostyką chorób nowotworowych teoretycznie jest wystarczająco. Problemem jest brak, poza szkoleniem wynikającym ze specjalizacji oraz kursami organizowanymi przez towarzystwa naukowe, dodatkowej ścieżki edukacji lekarzy w kierunku wczesnego rozpoznawania chorób nowotworowych. Z pozycji konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej będę dążył do tego, aby większa liczba lekarzy radiologów ukierunkowywana była w kierunku onkologii. Uważam, że do zespołu, który ocenia przypadki podejrzane o chorobę nowotworową, w tym chorych podejrzanych o raka płuca, powinni dołączyć radiolodzy wyspecjalizowani w szeroko rozumianej onkologii. Wówczas, na początek w dużych, referencyjnych ośrodkach, wspólnie z onkologami, chirurgami, pulmonologami tworzyliby zespoły eksperckie. Co przełożyłoby się na lepszą diagnostykę i leczenie.
Udowodnionym naukowo jest, przez amerykańskich radiologów, iż niemal dwukrotnie zwiększa się skuteczność diagnostyczna w chorobach nowotworowych, jeśli zajmują się nią radiolodzy pracujący co najmniej pięć lat w referencyjnych ośrodkach onkologicznych.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Jako radiolog przede wszystkim będę mówił o roli technik obrazowania w rozpoznawaniu raka płuca, a także w ocenie wznowy, odpowiedzi na leczenie, stopnia zaawansowania oraz jakie pułapki diagnostyczne możemy napotkać w codziennej praktyce. Od zmian, które imitują raka płuca, a nie są nimi, po zmiany wyglądające niewinnie, które mogłyby odpowiadać procesom nienowotworowym, a są rakiem płuca. Uważam, że jest to jeden z kluczowych punktów, jeśli chodzi o część kliniczną, która dotyczy raka płuca.
Będę mówił zarówno o tradycyjnych metodach diagnostycznych, jak i o PET. Aby wykład dla uczestników konferencji był bardziej pogłębiony i ciekawy, przygotowałem konkretne przypadki, które w spektakularny sposób ilustrują problem zarówno pobieżnej oceny zmian, jak i zbyt wnikliwej, często prowadzącej w złym kierunku. Prawdą uniwersalną jest, iż błędy i niewłaściwy dobór metod diagnostycznych do określonych schorzeń, to jedna z głównych przyczyn niepowodzeń leczenia.
W przypadku pacjentów z rakiem płuca, u których stan zaawansowania choroby pozwala na zakwalifikowanie do zabiegu operacyjnego – tzn. mieści się w szerokim zakresie zamian, które można resekować – chirurgia jest wiodącą metodą. Dalej wkraczamy w bardzo trudny cykl postępowania, do którego należy leczenie wspomagające chemioterapią, radioterapią, ocena wznowy guza, jak i próba różnicowania między zmianami pooperacyjnymi, zmianami popromiennymi po naświetlaniu, a wznową. To bardzo istotne zagadnienie z punku widzenia postępowania klinicznego.
Czy ranga obrazowania w przypadku tego nowotworu rośnie i jest właściwie doceniana oraz wykorzystywana w Polsce?
Jak najbardziej jest doceniana i wykorzystywana. Nasze ośrodki onkologiczne zajmujące się leczeniem raka płuca, w porównaniu z ośrodkami na świecie, plasują się na wysokiej pozycji. Odnosząc się do roli i rangi metod diagnostycznych – we wszystkich obszarach chorób onkologicznych – trzeba pamiętać, iż bez diagnostyki nie ma leczenia. Prawidłowa diagnostyka to podstawa do próby wstępnej oceny zaawansowania choroby, jak i odpowiedzi na leczenie np. w przypadku chemioterapii, radioterapii czy też zmian pooperacyjnych oraz ewentualnej wznowy.
Bez diagnostyki obrazowej, jak wspomniałem, trudno wyobrazić sobie postępowanie w chorobach nowotworowych. W przypadku raka płuca diagnostyka obrazowa to nie tylko badania rentgenowskie, tomografia komputerowa – a w wybranych przypadkach rezonans magnetyczny. To także pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa, która szczególnie w hybrydowym obrazowaniu z tomografią komputerową – czyli PET-CT, jest dziś referencyjnym badaniem, które musi być wykonane szczególnie w ocenie zmian miejscowych oraz w ocenie węzłów, wznowy czy przerzutów do narządów odległych. Każda z metod, tzn. klasyczna radiografia, tomografia komputerowa – która jest pogłębieniem diagnozy i złotym standardem postępowania, rezonans czy PET – mają swoje znaczenie i rangę diagnostyczną.
Trudno wyobrazić sobie rozstrzyganie czy chory ma guz w obrębie płuc lub też nie, bez tomografii komputerowej. Badanie jest także rozstrzygające w ocenie stopnia naciekania, szczególnie śródpiersia, lub ściany klatki piersiowej. Ważnym jest łatwiejszy dostęp do tego badania, niż do PET.
Gdy mamy do czynienia z pojedynczą zmianą, o średnicy między 4 mm, a 20 mm, co stwierdzane jest na radiogramie, lub w tomografii komputerowej, to koncentrujemy się na analizie zmiany, przyjmujemy taktykę ostrożnej obserwacji dynamiki. Zaś, jeżeli zmiana ma liczne zwapnienia, jest stabilna w swojej postaci, to można rozważyć dalsze kontrolne obserwacje. W przypadkach zastrzeżeń dotyczących np. wspomnianych wcześniej zwapnień, a z pomiarów wolumetrycznych wynika, że nie ma stabilności zmiany – widać jej powiększanie – bezzwłocznie należy wykonać biopsję oraz rozważyć dalsze postępowanie. Trzeba pamiętać, że od wyjściowej oceny zmiany ogniskowej owalnego ogniska bardzo istotny jest właściwy dobór technik. Decydujące znaczenie dla rozpoznania owalnego ogniska ma pozytonowa tomografia emisyjna PET.
Algorytm diagnostyczny, od klasycznego badania jest bardzo istotny. Zdjęcia przeglądowe w dwóch projekcjach pokazują nie tylko możliwość obecności guzka – zmiany owalnej – ale także wykazują zaburzenia wentylacji, bądź hiperwentylacji – tworzenie się ogniskowej rozedmy, bądź strefę ograniczonej niedodmy, która jest wynikiem zaburzeń wentylacji i niedrożnego małego oskrzela. Zdjęcia rentgenowskie, przy doświadczeniu radiologa oraz współpracy z pulmonologiem i onkologiem mają bardzo duże znaczenie. Rola tomografii komputerowej także jest nie do przecenienia. Dziś mamy aparaty o wyższej rozdzielczości, o znacznie niższych dawkach, przez co badania mogą być wykonywane częściej. Tomografia pozwala ponadto nie tylko na ocenę morfologii – w obrazach rentgenowskich, ale także na ocenę wzmocnienia kontrastowego, czyli tego, jak ukrwiona jest tkanka – dobrze, czy też nie.
Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ale przede wszystkim PET dają inną jakość oraz inną istotę obrazowania, niż jakiś czas temu. Zarówno TK i PET spełniają bardzo istotna rolę w ustalaniu stopnia zaawansowania guza. Badania te w sposób konkretny wskazują w jakiej grupie zaawansowania jest rak płuca. Co ma fundamentalne znaczenie dla chirurga-onkologa. Uzyskuje informacje o cechach zmiany – jej położeniu, wielkości w stosunku do naczyń. Jest drogowskazem wskazań do zabiegu operacyjnego. Inne cechy widoczne w tych badaniach są również podstawą do klasyfikacji i oceny stopnia zaawansowania guza.
Która z metod dostępnych w radiologii jest najbardziej czuła i jaka powinna być najczęściej wykorzystywana do obrazowania nowotworu płuca?
Po pierwsze, nie należy zrezygnować z klasycznej radiografii. Zdjęcia rentgenowskie wykonane odpowiednim sprzętem, oceniane przez doświadczonego radiologa wspólnie z pulmonologiem czy onkologiem mają swoją wartość. Nie wolno o tym zapominać, nie mniej radiogram powinien być wykonany i oceniony na wstępie, chociażby po to, aby np. w przypadku nacieku zapalnego móc wstępnie ukierunkować diagnostykę. Każde takie badanie u chorego podejrzanego o raka płuca musi mieć pogłębioną diagnostykę w tomografii komputerowej. Dziś, to złoty standard w raku płuca, bez niej trudno wyobrazić sobie dalsze postępowanie. Możliwości, które obecnie daje to badanie są kluczowe, m.in. doskonała rozdzielczość obrazu, wielopłaszczyznowość. Badanie rozstrzyga, co dzieje się w miąższu płucnym odnośnie zmian ogniskowych. Ale, gdy musimy zadecydować czy występuje naciek osierdzia czy też dużych pni naczyniowych możemy posłużyć się, w niektórych przypadkach, rezonansem magnetycznym, który daje dużo informacji na temat tkanek miękkich i struktur naczyniowych. Kolejnym ważnym poziomem referencyjnym w radiologii jest PET-CT. Lista przydatności tej metody jest coraz dłuższa. Czułość PET-u przy określeniu charakteru zmiany guzka okrągłego jest olbrzymia. Jednak w przypadku algorytmu postępowania PET należy traktować jako metodę uzupełniającą tomografię komputerową.
Rak płuca najczęściej diagnozowany jest w późnych stadiach choroby, długo nie daje objawów. Jak poprawić rozpoznawalność tego nowotworu np. przy wsparciu lekarzy POZ?
Moim zdaniem, rozpoznawalność raka płuc można i należy poprawić poprzez poprawę świadomości społecznej, świadomości potencjalnego pacjenta. Każdy nowotwór ma określone czynniki ryzyka, tj. wynika z określonych czynników, zachowań. W przypadku tego nowotworu wiadomo, że palacze, bierni palacze, osoby, które miały kontakt z azbestem, przebywające w miejscach, w których jest dużo dymu, tj. miejscach szkodliwych dla płuc, mogą być narażeni na raka płuca. Stoimy przed wyzwaniem poprawy świadomości społeczeństwa na temat czynników sprzyjających zachorowaniu na raka płuc. Popularyzacja wiedzy o czynnikach ryzyka, sposobach ich ograniczenia, to podstawa.
Lekarze POZ dysponują możliwością wykonania badań laboratoryjnych, mogą wysyłać na przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej. Niestety nawet w bogatych krajach ciągle nie mówi się o skryningu, chociażby w grupie osób narażonych, w grupie wysokiego ryzyka.
Warto podkreślić, że jeśli w klasycznym radiogramie wystąpią jakiekolwiek niepokojące zmiany, to zalecane jest szybkie wykonanie tomografii komputerowej. Obecnie dostępność do tego badania jest o wiele lepsza, niż kilka lat temu, tj. posiadamy 2-3 aparaty na 100 tys. mieszkańców. W większości są to nowe aparaty, które mają mniejsze dawki promieniowania, przez co są bardziej bezpieczne.
Z uwagi na demografię, starzejące się społeczeństwo musimy liczyć się ze wzrostem zachorowań na nowotwory. Czy mamy wystarczającą liczbę specjalistów w pana dziedzinie?
Lekarzy specjalistów w dziedzinie radiologii klinicznej, którzy zajmują się także diagnostyką chorób nowotworowych teoretycznie jest wystarczająco. Problemem jest brak, poza szkoleniem wynikającym ze specjalizacji oraz kursami organizowanymi przez towarzystwa naukowe, dodatkowej ścieżki edukacji lekarzy w kierunku wczesnego rozpoznawania chorób nowotworowych. Z pozycji konsultanta krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej będę dążył do tego, aby większa liczba lekarzy radiologów ukierunkowywana była w kierunku onkologii. Uważam, że do zespołu, który ocenia przypadki podejrzane o chorobę nowotworową, w tym chorych podejrzanych o raka płuca, powinni dołączyć radiolodzy wyspecjalizowani w szeroko rozumianej onkologii. Wówczas, na początek w dużych, referencyjnych ośrodkach, wspólnie z onkologami, chirurgami, pulmonologami tworzyliby zespoły eksperckie. Co przełożyłoby się na lepszą diagnostykę i leczenie.
Udowodnionym naukowo jest, przez amerykańskich radiologów, iż niemal dwukrotnie zwiększa się skuteczność diagnostyczna w chorobach nowotworowych, jeśli zajmują się nią radiolodzy pracujący co najmniej pięć lat w referencyjnych ośrodkach onkologicznych.
Rozmawiała Kamilla Gębska
