![](https://www.termedia.pl/f/pages/37045_2b40b9a3f11d322dd3b5cdebb85dfb30_blog.jpg)
Białe plamy programu lekowego, czyli kogo nie leczymy zgodnie z wytycznymi NDRP
Autor: Maciej Chyziak
Data: 03.03.2020
Źródło: MC
Przełom każdego roku obfituje w raporty, podsumowania i zestawienia. Obecnie bardzo wiele z nich poświęconych jest rakowi płuca – są to analizy zarówno dotyczące skali problemu , jak i obszarów w leczeniu, które wymagają poprawy. Zestawienie i porównanie danych z różnych dokumentów nie tylko daje pełen obraz sytuacji, ale również uwypukla niedoskonałości.
Rak płuca w Polsce
Najczęstszym nowotworem złośliwym i pierwszą przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych w Polsce jest rak płuca. Na podstawie danych z raportu Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie „Nowotwory złośliwe w Polsce w 2017 r.” można oszacować, że rocznie rozpoznawany jest u ok. 21,5 tys. osób. Z tego samego raportu wynika również, że roczna śmiertelność w następstwie tej choroby jest wyższa niż zachorowalność i wynosi ponad 23 tys.
W porównującym różne europejskie kraje opracowaniu „The Economist” Breathing in new era obliczono, że wskaźnik śmiertelności w Polsce z powodu raka płuca to 39 osób na każde 100 tys. mieszkańców. Wskaźnik ten jest najwyższy spośród opisywanych w raporcie krajów i ponad dwukrotnie wyższy niż w najlepszej pod tym względem w zestawieniu Szwecji. W Polsce rak płuca odpowiada za 24% wszystkich zgonów z powodu nowotworu. Z czego może wynikać tak wysoka śmiertelność? Co wpływa na ten wskaźnik?
Na pewno problemem jest późne rozpoznanie choroby. W Polsce większość pacjentów, u których diagnozuje się raka płuca w, trafia do lekarza za późno, co sprawia, że rozpoznanie stawiane jest w zaawansowanym stadium choroby. Niektóre opracowania mówią, że odsetek takich rozpoznań to aż 70%. Jest to następstwem słabo rozwiniętej profilaktyki.
Bardzo istotna jest również dostępność do nowoczesnych leków, które zwiększają trwałość remisji i przedłużają życie pacjentów. Jak to wygląda w Polsce?
Leczenie raka płuca
Nowoczesne leczenie jest następstwem nowoczesnej diagnostyki, w tym molekularnej. Wskazanie w wytycznych ESMO jest jasne: „U wszystkich chorych na zaawansowanego, możliwego, prawdopodobnego lub rozpoznanego raka gruczołowego należy przeprowadzić badanie w kierunku mutacji genetycznych kwalifikujących do leczenia ukierunkowanego molekularnie. Nie zaleca się wykonywania badań molekularnych u chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, z wyjątkiem chorych nigdy niepalących, długotrwale palących w przeszłości lub palących niewiele (< 15 paczkolat)”. I w dalszej części: „U wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Niestety w wielu przypadkach w Polsce nie dochodzi do oznaczenia ekspresji PD-L1, co przekłada się na zastosowane leczenie.
Około 80% populacji chorych na raka płuca to pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP). W tym rozpoznaniu należy do ścieżki diagnostycznej włączyć badania molekularne, aby później dobrać dla tych chorych odpowiednie leczenie wprost zależne od wyników badań. Czy taką ścieżkę przechodzi w Polsce każdy pacjent, którego następnie leczy się na NDRP? Odpowiedzią mogą być znowu liczby.
Tabela. Rozkład populacji chorych
![](/f/f/f87d9ceae1b6e3edbe851e4e521747c1.jpg)
Przy ok. 21,5 tys. rozpoznań raka płuca w roku 2017 i założeniu 80% udziału NDRP otrzymujemy ponad 17 tys. potencjalnych pacjentów. Z danych pokazanych w raporcie „Programy lekowe 2018” Sabiny Wierzganowskiej z portalu GET MEDI wynika, że, w 2018 roku w ramach programów lekowych B.6 oraz B.63, obu dotyczących NDRP, łącznie leczonych było tylko 1618 pacjentów, czyli niecałe 10% z zdiagnozowanym NDRP. Można powiedzieć, że to już jest historia i sytuacja się zmieniła. Przecież lata 2017-2019 były znakomite w Polsce, jeśli chodzi o poprawę dostępności do nowoczesnego leczenia. Wprowadzono wiele pozytywnych rozwiązań w zakresie opieki nad chorymi na raka płuca. Umożliwiono nowoczesne leczenie NDRP z obecnością mutacji EGFR, ALK czy ROS-1. Włączono możliwość stosowania immunoterapii w NDRP (zarówno w pierwszej, jak i drugiej linii), poprawiono dostępność do diagnostyki. Prowadzone są również rozmowy na temat tzw. lung cancer unit.
To pierwsza linia leczenia najczęściej determinuje, jak długo i w jakim stanie pacjent będzie żył mimo choroby. Spójrzmy na aktualny stan (styczeń 2020r.) Programu lekowego B.6. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (ICD-10 C 34) i udział w nim najnowocześniejszych terapii dostępnych dla różnych populacji chorych oraz odnieśmy kształt programu do wskazań Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Stosunkowo dobrą opieką otoczeni są chorzy z mutacjami genetycznymi kwalifikującymi do leczenia ukierunkowanego molekularnie – ok. 30% całej populacji chorych na raka płuca. W wytycznych ESMO 2019 algorytm postępowania u chorych na NDRP w IV stadium zaawansowania klinicznego, z dodatnimi wynikami badań molekularnych (ALK/BRAF/EGFR/ROS1), wskazuje opcje preferowane i poza ozymertynibem dla chorych z mutacją w genie EGFR (jest preferowanym przez ESMO leczeniem dla chorych z tą mutacją, w Polsce dostępny dopiero w II linii leczenia) polski program lekowy jest z nim zgodny. Dla chorych z mutacją BRAF (ok. 2% populacji chorych) nie ma jeszcze systemowego leczenia w polskim programie. Można więc powiedzieć, że średnio 30% z ok. 21,5 tys. potwierdzanych rocznie chorych z rakiem płuca ma zapewnione leczenie zgodne z wytycznymi.
Co zatem z chorymi, u których badania nie potwierdzą możliwości leczenia ukierunkowanego molekularnie? Z racji tego, że jest to o wiele większa grupa chorych, ocena nie jest już tak jednoznaczna jak powyżej.
Wytyczne wskazują jasno, że „u wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Jak wpływają na możliwości leczenia wyniki tego badania? Które terapie są dostępne dla polskich chorych?
Tu wytyczne ESMO 2019 pokazują dwa możliwe scenariusze, w zależności od wyników badań. Zgodnie z pierwszym pembrolizumab jest standardową opcją pierwszej linii leczenia u chorych na zaawansowanego NDRP z ekspresją PD-L1 na nie mniej niż 50% - oczywiście dla pacjentów bez przeciwskazań do immunoterapii. Według drugiego, który jest niezależny od poziomu ekspresji PD-L1, standardową opcja leczenia w I linii to pembrolizumab w skojarzeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny i pemetrexedem lub (nab-)paklitakselem, w zależności od tego, czy leczenie dotyczy raka niepłaskonabłonkowego, czy płaskonabłonkowego. Jak zwracają uwagę autorzy wytycznych ESMO, korzyści w zakresie przeżycia całkowitego w przypadku skojarzenia immunoterapii z chemioterapią są widoczne niezależnie od poziomu ekspresji PD-L1.
Opcja dla poziomu ekspresji PD-L1 ≥ 50% jest systemowo dostępna w programie lekowym, jednak zwraca uwagę fakt, iż ten poziom ekspresji spotykany jest tylko u 30% chorych, którzy nie kwalifikowali się do leczenia molekularnego, a wykazują ekspresję PD-L1. Reszta chorych na NDRP nie ma zagwarantowanego leczenia zgodnego z wytycznymi ESMO dla nowotworów płuca i klatki piersiowej. Innymi słowy, prawie połowa chorych z NDRP jest leczona w pierwszej linii inaczej niż wskazują zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego. Wprowadzenie do programu lekowego immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią zarówno w raku niepłaskonabłonkowym, jak i płaskonabłonkowym umożliwi chorym z niską lub bez ekspresji PD-L1 dostęp do innowacyjnego leczenia już w pierwszej linii.
Druga linia leczenia jest dużo bliżej wytycznych i mamy w programie zapewnioną znaczną część wskazywanych przez wytyczne terapii, jednak również nie wszystkie.
Co może dać uzupełnienie braków? Polska na tle Europy
Widać zależność pomiędzy dostępem do nowoczesnego leczenia a niższymi wskaźnikami śmiertelności z powodu raka płuca. Dobrym przykładem jest wskazywana wcześniej Szwecja, mająca ponad dwukrotnie niższy wskaźnik umieralności niż Polska, gdzie refunduje się dostęp do wszystkich nowoczesnych terapii uwzględnianych w wytycznych (na podstawie stanowiska Lung Cancer Europe – „Nierówności i wyzwania w dostępie do diagnostyki i leczenia raka płuca w Europie”). Inny przykład potwierdzający korzyści płynące z dostępności do nowoczesnego leczenia to Holandia, która mimo sporo wyższego współczynnika zachorowalności na raka płuca niż Polska?, dzięki pełnej palecie możliwości leczenia ma niższy wskaźnik śmiertelności z powodu tej choroby. To dowód wprost na potwierdzenie tezy, iż dostęp do leczenia powoduje, że chorzy mimo diagnozy żyją dłużej i często jest to życie lepszej jakości.
Tabela. Dostępność leków na raka płuca Polska (Styczeń 2020) na tle Europy (listopad 2019 r.) na podstawie danych ze stanowiska Lung Cancer Europe
![](/f/f/746f09191b65899563ec19805bc36cfb.jpg)
a) Pembrolizumab (wskaz. 2) jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie 1-49% w Chorwacji i Hiszpanii
b) Durwalumab jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 25% w Danii
c) Brygatynib jest dostępny we Francji w drodze tymczasowej zgody na użytkowanie (ATU)
d) Ozymertynib jest refundowany tylko w leczeniu drugiego rzutu po progresji do poprzedniego poziomu EGFR TKI we Włoszech i w Polsce
e) Kryzotynib jest dostępny na Łotwie za pośrednictwem programów leczenia indywidualnego
f) Niwolumab nie jest refundowany w przypadku PD-L1 ujemnego raka niepłaskonabłonkowego w Norwegii i Polsce
g) Gefitynib nie jest refundowany w Szkocji
Kryteria wyboru kraju: organizacje członkowskie LuCE działające w tych krajach. Kryteria wyboru leku: Leki zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (EMA), z wyjątkiem: necitumumabu, ramucirumabu, pemetreksedu, bewacyzumabu i erlotynibu, ponieważ dane te nie zostały dostarczone. Wskazania do stosowania leków przedstawiono poniżej tekstu.
Wyniki leczenia NDRP w Polsce pozostawiają wiele do życzenia i widać pole do poprawy, porównując wskaźniki z innych krajów europejskich. W naszym kraju 5-letnie przeżycia uzyskuje się zaledwie u 15 proc. chorych.
Co powinno się zmienić?
Aby myśleć o poprawie sytuacji chorych na NDRP, należy wziąć pod uwagę kilka aspektów. Prewencja i profilaktyka – tu może pomóc startujący za chwilę program badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Diagnostyka – wszelkie zalecane wytycznymi badania składające się na ścieżkę diagnostyczną NDRP powinny być obligatoryjne i finansowane z budżetu. Postępowanie lekarza w inny sposób winno być traktowane jako błąd w sztuce.
Dostęp do nowoczesnego leczenia
W ustawie z 26 kwietnia 2019 r. o Narodowej Strategii Onkologicznej jako cele strategiczne wskazane są m.in. poprawa profilaktyki, wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych oraz zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej w obszarze onkologii udzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Nie da się tego dokonać w leczeniu NDRP bez aktualizacji programu lekowego i uzupełnienia leczenia w I linii o rekomendowane przez ESMO jako standard opieki leczenie dla największej grupy chorych.
Jeśli min. Gadomski zapowiada, że rak płuca w 2020 r. będzie traktowany priorytetowo, to nie może powtarzać się sytuacja, że śmiertelność z powodu raka płuca jest równa łącznej śmiertelności z powodu raka piersi, jelita grubego, prostaty, czerniaka, szpiczaka i raka nerki, a finansowanie nowotworu płuc jest 7,5 razy mniejsze niż programów lekowych we wskazanych nowotworach.
Droga do zmian została otwarta, populacja chorych bez należytego zabezpieczenia w terapie lekową jasno określona. Deklaracje o priorytecie raka płuca na poziomie ministerialnym padły. Pozostaje tylko czekać na pozytywne decyzje refundacyjne, które w myśl NSO i rekomendacji ESMO pozwolą leczyć wszystkich chorych na NDRP na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i wydłużać życie pacjentów dotkniętych tą chorobą.
Wskazania do stosowania leków:
• Afatynib (wskazanie 1): jako monoterapia w leczeniu nieleczonych wcześniej inhibitorami kinaz tyrozynowych (TKI) związanych z receptorem naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami (mutacją) EGFR.
• Afatynib (wskazanie 2): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP
o płaskonabłonkowej histologii postępującego w trakcie lub po chemioterapii opartej na platynie.
• Abraksan: w skojarzeniu z karboplatyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu NDRP u dorosłych pacjentów, którzy nie są kandydatami do potencjalnie leczniczej operacji i/lub radioterapii.
• Pembrolizumab (wskazanie 1): jako monoterapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego NDRP z u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 50% komórek guza (TPS) bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 2): w skojarzeniu z pemetreksedem i platyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, niepłaskonabłonkowego NDRP u dorosłych bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 3): w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem lub nab-paklitakselem jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, płaskonabłonkowego NDRP u dorosłych.
• Pembrolizumab (wskazanie 4): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP u dorosłych, u których guzy wykazują ekspresję PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza (TPS) i którzy przeszli wcześniej co najmniej jeden schemat chemioterapii. Pacjenci z EGFR lub ALK-dodatnimi mutacjami guza powinni również otrzymać celowaną terapię, zanim otrzymają pembrolizumab.
• Ozymertynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP wykazującym mutację T790M receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).
• Gefitynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu.
• Durwalumab: w leczeniu miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego NDRP u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza, u których nie nastąpiła progresja choroby po chemioterapii opartej na platynie.
• Kryzotynib (wskazanie 1): jako terapia pierwszego rzutu u dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 2): jako terapia u dorosłych z uprzednio leczonym, zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 3): jako terapia u dorosłych z zaawansowanym, ROS-1-dodatnim NDRP.
• Brygatynib: jako monoterapia w leczeniu dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP leczonym uprzednio kryzotynibem.
• Niwolumab: jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP po wcześniejszej chemioterapii u dorosłych.
Najczęstszym nowotworem złośliwym i pierwszą przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych w Polsce jest rak płuca. Na podstawie danych z raportu Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie „Nowotwory złośliwe w Polsce w 2017 r.” można oszacować, że rocznie rozpoznawany jest u ok. 21,5 tys. osób. Z tego samego raportu wynika również, że roczna śmiertelność w następstwie tej choroby jest wyższa niż zachorowalność i wynosi ponad 23 tys.
W porównującym różne europejskie kraje opracowaniu „The Economist” Breathing in new era obliczono, że wskaźnik śmiertelności w Polsce z powodu raka płuca to 39 osób na każde 100 tys. mieszkańców. Wskaźnik ten jest najwyższy spośród opisywanych w raporcie krajów i ponad dwukrotnie wyższy niż w najlepszej pod tym względem w zestawieniu Szwecji. W Polsce rak płuca odpowiada za 24% wszystkich zgonów z powodu nowotworu. Z czego może wynikać tak wysoka śmiertelność? Co wpływa na ten wskaźnik?
Na pewno problemem jest późne rozpoznanie choroby. W Polsce większość pacjentów, u których diagnozuje się raka płuca w, trafia do lekarza za późno, co sprawia, że rozpoznanie stawiane jest w zaawansowanym stadium choroby. Niektóre opracowania mówią, że odsetek takich rozpoznań to aż 70%. Jest to następstwem słabo rozwiniętej profilaktyki.
Bardzo istotna jest również dostępność do nowoczesnych leków, które zwiększają trwałość remisji i przedłużają życie pacjentów. Jak to wygląda w Polsce?
Leczenie raka płuca
Nowoczesne leczenie jest następstwem nowoczesnej diagnostyki, w tym molekularnej. Wskazanie w wytycznych ESMO jest jasne: „U wszystkich chorych na zaawansowanego, możliwego, prawdopodobnego lub rozpoznanego raka gruczołowego należy przeprowadzić badanie w kierunku mutacji genetycznych kwalifikujących do leczenia ukierunkowanego molekularnie. Nie zaleca się wykonywania badań molekularnych u chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, z wyjątkiem chorych nigdy niepalących, długotrwale palących w przeszłości lub palących niewiele (< 15 paczkolat)”. I w dalszej części: „U wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Niestety w wielu przypadkach w Polsce nie dochodzi do oznaczenia ekspresji PD-L1, co przekłada się na zastosowane leczenie.
Około 80% populacji chorych na raka płuca to pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP). W tym rozpoznaniu należy do ścieżki diagnostycznej włączyć badania molekularne, aby później dobrać dla tych chorych odpowiednie leczenie wprost zależne od wyników badań. Czy taką ścieżkę przechodzi w Polsce każdy pacjent, którego następnie leczy się na NDRP? Odpowiedzią mogą być znowu liczby.
Tabela. Rozkład populacji chorych
![](/f/f/f87d9ceae1b6e3edbe851e4e521747c1.jpg)
Przy ok. 21,5 tys. rozpoznań raka płuca w roku 2017 i założeniu 80% udziału NDRP otrzymujemy ponad 17 tys. potencjalnych pacjentów. Z danych pokazanych w raporcie „Programy lekowe 2018” Sabiny Wierzganowskiej z portalu GET MEDI wynika, że, w 2018 roku w ramach programów lekowych B.6 oraz B.63, obu dotyczących NDRP, łącznie leczonych było tylko 1618 pacjentów, czyli niecałe 10% z zdiagnozowanym NDRP. Można powiedzieć, że to już jest historia i sytuacja się zmieniła. Przecież lata 2017-2019 były znakomite w Polsce, jeśli chodzi o poprawę dostępności do nowoczesnego leczenia. Wprowadzono wiele pozytywnych rozwiązań w zakresie opieki nad chorymi na raka płuca. Umożliwiono nowoczesne leczenie NDRP z obecnością mutacji EGFR, ALK czy ROS-1. Włączono możliwość stosowania immunoterapii w NDRP (zarówno w pierwszej, jak i drugiej linii), poprawiono dostępność do diagnostyki. Prowadzone są również rozmowy na temat tzw. lung cancer unit.
To pierwsza linia leczenia najczęściej determinuje, jak długo i w jakim stanie pacjent będzie żył mimo choroby. Spójrzmy na aktualny stan (styczeń 2020r.) Programu lekowego B.6. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (ICD-10 C 34) i udział w nim najnowocześniejszych terapii dostępnych dla różnych populacji chorych oraz odnieśmy kształt programu do wskazań Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Stosunkowo dobrą opieką otoczeni są chorzy z mutacjami genetycznymi kwalifikującymi do leczenia ukierunkowanego molekularnie – ok. 30% całej populacji chorych na raka płuca. W wytycznych ESMO 2019 algorytm postępowania u chorych na NDRP w IV stadium zaawansowania klinicznego, z dodatnimi wynikami badań molekularnych (ALK/BRAF/EGFR/ROS1), wskazuje opcje preferowane i poza ozymertynibem dla chorych z mutacją w genie EGFR (jest preferowanym przez ESMO leczeniem dla chorych z tą mutacją, w Polsce dostępny dopiero w II linii leczenia) polski program lekowy jest z nim zgodny. Dla chorych z mutacją BRAF (ok. 2% populacji chorych) nie ma jeszcze systemowego leczenia w polskim programie. Można więc powiedzieć, że średnio 30% z ok. 21,5 tys. potwierdzanych rocznie chorych z rakiem płuca ma zapewnione leczenie zgodne z wytycznymi.
Co zatem z chorymi, u których badania nie potwierdzą możliwości leczenia ukierunkowanego molekularnie? Z racji tego, że jest to o wiele większa grupa chorych, ocena nie jest już tak jednoznaczna jak powyżej.
Wytyczne wskazują jasno, że „u wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Jak wpływają na możliwości leczenia wyniki tego badania? Które terapie są dostępne dla polskich chorych?
Tu wytyczne ESMO 2019 pokazują dwa możliwe scenariusze, w zależności od wyników badań. Zgodnie z pierwszym pembrolizumab jest standardową opcją pierwszej linii leczenia u chorych na zaawansowanego NDRP z ekspresją PD-L1 na nie mniej niż 50% - oczywiście dla pacjentów bez przeciwskazań do immunoterapii. Według drugiego, który jest niezależny od poziomu ekspresji PD-L1, standardową opcja leczenia w I linii to pembrolizumab w skojarzeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny i pemetrexedem lub (nab-)paklitakselem, w zależności od tego, czy leczenie dotyczy raka niepłaskonabłonkowego, czy płaskonabłonkowego. Jak zwracają uwagę autorzy wytycznych ESMO, korzyści w zakresie przeżycia całkowitego w przypadku skojarzenia immunoterapii z chemioterapią są widoczne niezależnie od poziomu ekspresji PD-L1.
Opcja dla poziomu ekspresji PD-L1 ≥ 50% jest systemowo dostępna w programie lekowym, jednak zwraca uwagę fakt, iż ten poziom ekspresji spotykany jest tylko u 30% chorych, którzy nie kwalifikowali się do leczenia molekularnego, a wykazują ekspresję PD-L1. Reszta chorych na NDRP nie ma zagwarantowanego leczenia zgodnego z wytycznymi ESMO dla nowotworów płuca i klatki piersiowej. Innymi słowy, prawie połowa chorych z NDRP jest leczona w pierwszej linii inaczej niż wskazują zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego. Wprowadzenie do programu lekowego immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią zarówno w raku niepłaskonabłonkowym, jak i płaskonabłonkowym umożliwi chorym z niską lub bez ekspresji PD-L1 dostęp do innowacyjnego leczenia już w pierwszej linii.
Druga linia leczenia jest dużo bliżej wytycznych i mamy w programie zapewnioną znaczną część wskazywanych przez wytyczne terapii, jednak również nie wszystkie.
Co może dać uzupełnienie braków? Polska na tle Europy
Widać zależność pomiędzy dostępem do nowoczesnego leczenia a niższymi wskaźnikami śmiertelności z powodu raka płuca. Dobrym przykładem jest wskazywana wcześniej Szwecja, mająca ponad dwukrotnie niższy wskaźnik umieralności niż Polska, gdzie refunduje się dostęp do wszystkich nowoczesnych terapii uwzględnianych w wytycznych (na podstawie stanowiska Lung Cancer Europe – „Nierówności i wyzwania w dostępie do diagnostyki i leczenia raka płuca w Europie”). Inny przykład potwierdzający korzyści płynące z dostępności do nowoczesnego leczenia to Holandia, która mimo sporo wyższego współczynnika zachorowalności na raka płuca niż Polska?, dzięki pełnej palecie możliwości leczenia ma niższy wskaźnik śmiertelności z powodu tej choroby. To dowód wprost na potwierdzenie tezy, iż dostęp do leczenia powoduje, że chorzy mimo diagnozy żyją dłużej i często jest to życie lepszej jakości.
Tabela. Dostępność leków na raka płuca Polska (Styczeń 2020) na tle Europy (listopad 2019 r.) na podstawie danych ze stanowiska Lung Cancer Europe
![](/f/f/746f09191b65899563ec19805bc36cfb.jpg)
a) Pembrolizumab (wskaz. 2) jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie 1-49% w Chorwacji i Hiszpanii
b) Durwalumab jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 25% w Danii
c) Brygatynib jest dostępny we Francji w drodze tymczasowej zgody na użytkowanie (ATU)
d) Ozymertynib jest refundowany tylko w leczeniu drugiego rzutu po progresji do poprzedniego poziomu EGFR TKI we Włoszech i w Polsce
e) Kryzotynib jest dostępny na Łotwie za pośrednictwem programów leczenia indywidualnego
f) Niwolumab nie jest refundowany w przypadku PD-L1 ujemnego raka niepłaskonabłonkowego w Norwegii i Polsce
g) Gefitynib nie jest refundowany w Szkocji
Kryteria wyboru kraju: organizacje członkowskie LuCE działające w tych krajach. Kryteria wyboru leku: Leki zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (EMA), z wyjątkiem: necitumumabu, ramucirumabu, pemetreksedu, bewacyzumabu i erlotynibu, ponieważ dane te nie zostały dostarczone. Wskazania do stosowania leków przedstawiono poniżej tekstu.
Wyniki leczenia NDRP w Polsce pozostawiają wiele do życzenia i widać pole do poprawy, porównując wskaźniki z innych krajów europejskich. W naszym kraju 5-letnie przeżycia uzyskuje się zaledwie u 15 proc. chorych.
Co powinno się zmienić?
Aby myśleć o poprawie sytuacji chorych na NDRP, należy wziąć pod uwagę kilka aspektów. Prewencja i profilaktyka – tu może pomóc startujący za chwilę program badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Diagnostyka – wszelkie zalecane wytycznymi badania składające się na ścieżkę diagnostyczną NDRP powinny być obligatoryjne i finansowane z budżetu. Postępowanie lekarza w inny sposób winno być traktowane jako błąd w sztuce.
Dostęp do nowoczesnego leczenia
W ustawie z 26 kwietnia 2019 r. o Narodowej Strategii Onkologicznej jako cele strategiczne wskazane są m.in. poprawa profilaktyki, wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych oraz zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej w obszarze onkologii udzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Nie da się tego dokonać w leczeniu NDRP bez aktualizacji programu lekowego i uzupełnienia leczenia w I linii o rekomendowane przez ESMO jako standard opieki leczenie dla największej grupy chorych.
Jeśli min. Gadomski zapowiada, że rak płuca w 2020 r. będzie traktowany priorytetowo, to nie może powtarzać się sytuacja, że śmiertelność z powodu raka płuca jest równa łącznej śmiertelności z powodu raka piersi, jelita grubego, prostaty, czerniaka, szpiczaka i raka nerki, a finansowanie nowotworu płuc jest 7,5 razy mniejsze niż programów lekowych we wskazanych nowotworach.
Droga do zmian została otwarta, populacja chorych bez należytego zabezpieczenia w terapie lekową jasno określona. Deklaracje o priorytecie raka płuca na poziomie ministerialnym padły. Pozostaje tylko czekać na pozytywne decyzje refundacyjne, które w myśl NSO i rekomendacji ESMO pozwolą leczyć wszystkich chorych na NDRP na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i wydłużać życie pacjentów dotkniętych tą chorobą.
Wskazania do stosowania leków:
• Afatynib (wskazanie 1): jako monoterapia w leczeniu nieleczonych wcześniej inhibitorami kinaz tyrozynowych (TKI) związanych z receptorem naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami (mutacją) EGFR.
• Afatynib (wskazanie 2): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP
o płaskonabłonkowej histologii postępującego w trakcie lub po chemioterapii opartej na platynie.
• Abraksan: w skojarzeniu z karboplatyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu NDRP u dorosłych pacjentów, którzy nie są kandydatami do potencjalnie leczniczej operacji i/lub radioterapii.
• Pembrolizumab (wskazanie 1): jako monoterapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego NDRP z u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 50% komórek guza (TPS) bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 2): w skojarzeniu z pemetreksedem i platyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, niepłaskonabłonkowego NDRP u dorosłych bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 3): w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem lub nab-paklitakselem jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, płaskonabłonkowego NDRP u dorosłych.
• Pembrolizumab (wskazanie 4): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP u dorosłych, u których guzy wykazują ekspresję PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza (TPS) i którzy przeszli wcześniej co najmniej jeden schemat chemioterapii. Pacjenci z EGFR lub ALK-dodatnimi mutacjami guza powinni również otrzymać celowaną terapię, zanim otrzymają pembrolizumab.
• Ozymertynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP wykazującym mutację T790M receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).
• Gefitynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu.
• Durwalumab: w leczeniu miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego NDRP u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza, u których nie nastąpiła progresja choroby po chemioterapii opartej na platynie.
• Kryzotynib (wskazanie 1): jako terapia pierwszego rzutu u dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 2): jako terapia u dorosłych z uprzednio leczonym, zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 3): jako terapia u dorosłych z zaawansowanym, ROS-1-dodatnim NDRP.
• Brygatynib: jako monoterapia w leczeniu dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP leczonym uprzednio kryzotynibem.
• Niwolumab: jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP po wcześniejszej chemioterapii u dorosłych.