iStock
Czy leci z nami pilot?
Autor: Krystian Lurka
Data: 07.05.2021
Działy:
Aktualności w Onkologia
Aktualności
| Tagi: | Rafał Janiszewski, Artur Fałek |
Nie ma spójnego i stabilnego systemu finansowania świadczeń zdrowotnych. Decyzje z nim związane są podejmowane w ciągu roku i z mocą wsteczną. Doraźnie. Uzasadnia to obawy, czy ktoś to w ogóle kontroluje.
Rozmowa z Rafałem Janiszewskim i Arturem Fałkiem.
Ostatnio dyrektorzy szpitali onkologicznych dowiedzieli się, że na podstawie zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 80/2021/DSOZ zmieniającego zarządzenie w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej stawki [wszystkie dokumenty, o których mowa w wywiadzie, są do ściągnięcia pod rozmową – wyjaśnia „Menedżer Zdrowia”] za świadczenia onkologiczne dla szpitali w sieci już nie będą mnożone przez współczynnik korygujący 1,2. W skrócie – Narodowy Fundusz Zdrowia zabiera im 20-procentowy dodatek.
Rafał Janiszewski: – Jeśli chodzi o zmiany w zasadach rozliczania świadczeń, sytuacja jest w ogóle pogmatwana, ale szczególnie zagrożona jest właśnie onkologia. Dlaczego? Bo jak pan wspomniał, NFZ „wycofuje się” z dodatku 20-procentowego dla świadczeń związanych z pakietem onkologicznym. Patrząc na sprawę całościowo – z jednej strony przyznaje się, że onkologia jest priorytetem, że trzeba dobrze finansować świadczenia dla pacjentów w pakiecie onkologicznym, mówiąc, że pacjenci z kartą DILO powinni jak najszybciej dostawać się do leczenia systemowego, a z drugiej strony płatnik obcina dodatek za tych chorych i tłumaczy to tym, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotowała nowe wyceny. To tło sytuacji, w której nagle wydaje się zarządzenie nr 69 prezesa NFZ, będące niejako sposobem realizacji zapisu artykułu 132c, który wprowadzono w przepisach związanych z walką z COVID-19 – chodzi o ustawę z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19. Skupmy się przede wszystkim na tym właśnie artykule, który w mojej ocenie odnosi się do wszystkich kwot zobowiązań – wszystkich umów, które mają świadczeniodawcy! Dlaczego podkreślam, że wszystkich? Dlatego, że wydano również zarządzenie nr 56 prezesa NFZ, z którego wynika, że jeśli chodzi o świadczenia onkologiczne, to w przypadku przekroczenia wartości kwoty umowy świadczeniodawca po kwartale zgłaszał to przekroczenie i umowa była dostosowywana. Gdyby zatem czytać literalnie art. 132c znowelizowanej ustawy o świadczeniach zdrowotnych, to zarządzenie dotyczące możliwości kwartalnego zwiększania umów jest z nim w sprzeczności. Bo przecież art. 132c mówi, że możemy wnioskować o zapłatę za nadwykonania na koniec okresu rozliczeniowego, czyli na koniec umowy. Dostrzegam zagrożenie dla płynności finansowania programów lekowych, chemioterapii, ale również pakietu onkologicznego – tych wszystkich świadczeń, które są nielimitowane.
Także porodów?
R.J.: – Porodów, świadczeń dla dzieci.
Artur Fałek: – Jest problem. Powstało dosyć duże zamieszanie prawne. Mam obawy, czy w ogóle leci z nami pilot, czy jest osoba albo grupa osób, które w sposób świadomy podejmują decyzje związane z systemem. Do tej pory wszystkie reformy finansowania ochrony zdrowia były przeprowadzane pod hasłami stabilizacji finansowej świadczeniodawcy. Co to jest za stabilizacja, skoro w ciągu roku wielokrotnie zmieniają się zasady finansowania? Nie dość, że zmieniają się stawki, nie dość, że są „poprawiane” wstecznie, to jeszcze zmieniają się być może nawet zasadniczo zasady rozliczania! Jest taka zasada, z której wynika, że system dąży do stanu równowagi, czyli nawet jeśli jest jakiś chaos, to ten chaos zmniejsza się, sytuacja się normuje, powstają jakieś rozwiązania praktyczne i to wszystko zaczyna funkcjonować. Abstrahując od tego, czy świadczenia są wycenione dobrze czy źle – mniej więcej wszyscy uczestnicy systemu wiedzieli, jakie są zasady rozliczania. Mieliśmy jakąś stabilizację. Do czasu, bo co rusz ktoś w tym miesza i nie wiadomo, co dalej. A skutki tego mieszania są wsteczne. Już dawno przestaliśmy przestrzegać zasady, że prawo nie działa wstecz. Dopuszczamy do sytuacji, że w maju dowiadujemy się, że stawki za świadczenia udzielone w kwietniu nie były takie, pod jakimi tych świadczeń udzielaliśmy. Jak więc można mówić o jakiejś racjonalnej gospodarce finansowej po stronie podmiotów? Nie można. O próbie dążenia do bilansowania się, do osiągania jakiegoś wyniku finansowego? To jest niemożliwe. Wciąż ktoś włącza wierzgającego byka – ci biedni dyrektorzy szpitali muszą się chwycić jedną ręką łęku i utrzymać się w siodle, a drugą ręką jeszcze zdejmować przed kimś czapkę, bo są stawiani do pionu – bo wojewoda, bo marszałek, bo każdy czegoś od nich chce…
R.J.: Żeby to jasno określić – 30 kwietnia wchodzi zarządzenie, które „poprawia” warunki umów i narzuca te zmiany od 1 kwietnia, czyli działa wstecz. Menedżer, który zarządza placówką w warunkach pandemicznych, ogląda każdą złotówkę cztery razy i organizuje świadczenia tak, żeby zbilansować placówkę, działał ze świadomością, że funkcjonuje na jakichś zasadach od 1 do 30 kwietnia. Ba, niejednokrotnie świadczeniodawca rozliczył się cząstkowo z płatnikiem. I nagle 30 kwietnia dowiaduje się, że jego misterny plan może uznać za niebyły, bo zmieniono mu zasady wstecz. To jest niestabilność i zamieszanie, o którym mówi Artur.
Ale wróćmy do artykułu 132c – wydaje mi się, że kłopot tkwi właśnie w nim. Wynika z niego, że NFZ może wypłacić wynagrodzenie za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie umowy ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w artykule 136, czyli w zasadzie dotyczy to większości świadczeń – ale do prezesa NFZ świadczeniodawca składa wniosek nie wcześniej niż po rozliczeniu tej umowy!
Czyli pod koniec roku.
R.J.: – Tak. W dużej mierze dotyczy to umów kończących się z końcem roku. Po pierwsze, dopiero po rozliczeniu umowy można złożyć wniosek, a po drugie, jest powiedziane, że to może dotyczyć świadczeń udzielonych nie wcześniej niż sześć miesięcy wstecz.
Jeśli nadwykonanie powstało w marcu, w lutym…
R.J.: – Zarządzający już nie będę mogli wnioskować, by fundusz za to zapłacił. Skoro odwołujemy się do artykułu 136, to trzeba wiedzieć, że zapisano w nim w zasadzie wymienione wszystkie świadczenia i odwołanie do kwot zobowiązań ze wszystkich umów. Na przykład programów lekowych i chemioterapii.
Zwróciłbym uwagę również na to, że często w nowych programach lekowych, w których w trakcie roku wydawana jest decyzja refundacyjna, NFZ nie ma zaplanowanych w budżecie na to pieniędzy. A więc umowy – te wartości kwot zobowiązań – początkowo są niskie. Dopiero później relatywnie dostosowywane i wpisywane przez Fundusz do planu finansowego. Czytając literalnie art. 132c, wydaje się, że dopiero po zakończeniu umowy świadczeniodawca będzie mógł wnioskować o refundację.
Czy to nie jest sprzeczne z założeniami ustawy o refundacji?
A.F.: – Jeżeli czytać to tak jak Rafał, to jest. Refundacja w moim przekonaniu ma charakter bezwzględny – to koszty, które regulator musi przewidzieć, a płatnik musi je ponieść, bo w innym przypadku „przerywane” jest dostarczanie leków do pacjentów i możliwość udzielania świadczeń. Tak dzieje się i w aptekach otwartych, i w programach lekowych, i w chemioterapii. To są świadczenia gwarantowane, które bezwzględnie pacjentom się należą. Nie ma możliwości ich kolejkowania.
Przytoczę mój ulubiony cytat z twórczości Juliusza Słowackiego: „Aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli głowa”. Mówię o tym, nawiązując do pewnego znanego menedżera ochrony zdrowia, który zawsze biorąc do ręki jakąś regulację, pytał, co podmiot liryczny miał na myśli. I pytanie jest aktualne. Bo gdy czytamy, że jeśli „w terminie sześciu miesięcy od dnia ich udzielenia nie wcześniej jednak niż po rozliczeniu umowy”, to interpretowałbym ten przepis całościowo – że być może te świadczenia nie przepadają po tych sześciu miesiącach, tylko można je rozliczyć nie wcześniej niż po rozliczeniu całej umowy. To jednak świadczy o odraczaniu płatności za świadczenia aż do zakończenia umowy. A teraz rozliczenie umowy jest wydłużane i okres umowy jest dwuletni, więc może dojść do takiej sytuacji, że świadczenia będą finansowane dopiero po okresie blisko dwóch lat od ich udzielenia.
Aberracja.
A.F.: – To absurd. Tak nie powinna działać instytucja finansująca świadczenia. Mam nadzieję na praktyczną interpretację polegającą na tym, że w tym trybie rozliczane są świadczenia, które do tej pory nie zostały rozliczone na podstawie przepisów umowy – i te wszystkie świadczenia, które mieliśmy w umowie podstawowej sieci zabezpieczenia w paragrafie 14 [w zarządzeniu 56/2021/DSOZ – wyjaśnia „Menedżer Zdrowia”], czyli świadczenia udzielone na podstawie karty DILO, porody, udary, zawały, zaćmy, endoprotezy itd., mają swój tryb zwiększania wartości umowy przewidziany w zarządzeniu. Wartość tych umów w tym zakresie dostosowywana jest na bieżąco. Tak samo w ciągu roku zwiększana jest wartość umów na programy lekowe i chemoterapię. Więc być może ten przepis miałby służyć rozliczeniom tylko tych świadczeń, które nie zostały na podstawie tych narzędzi, które są w warunkach realizacji umów, rozliczone?
Dyrektor szpitala może wziąć taką interpretację za pewnik?
R.J.: – Nikt tego nie wie.
A.F.: – To taka nadzieja optymisty, który jak dostanie w pozłotku końskie łajno, to się rozgląda i mówi: „No przecież nikt by mi nie dał tylko końskiego łajna, gdzieś tu musi stać koń z zaprzęgiem!”.
R.J.: – Artur, rozumiem twoją intencję i chęć dobrego wytłumaczenia tego, że jest zarządzenie nr 56 prezesa NFZ mówiące o tym, jak świadczenia finansowane na zasadach odrębnych są rozliczane kwartalnie…
A.F.: – Tak.
R.J.: – Ale czy w takim razie art. 132c ustawy jest ważniejszy, czy ważniejsze jest zarządzenie nr 56? Ponieważ z art. 132c wynika zupełnie coś innego niż z zarządzenia. Może prezes NFZ zamiast wypuszczać zarządzenie nr 69 powinien spojrzeć na to całościowo i – co prawda to nie on jest od interpretacji ustawy – zobaczyć, że art. 132c mówi w ogóle o kwotach zobowiązań. Przecież świadczenia finansowane na zasadach odrębnych również mają kwoty zobowiązań.
A.F.: – One są w umowie szpitalnej, więc są objęte tym, o czym mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5. To jest kwota zobowiązania. Fakt, pytań jest wiele. Zgodzę się, że po pierwsze, masz rację – jest hierarchia aktów prawnych i zarządzenia prezesa nie mogą być powyżej zapisu ustawowego, a po drugie – w artykule 136 jest też mowa o kwocie zobowiązania i skoro tę kwotę możemy regulować, bo mamy też rozporządzenie mówiące o liście świadczeń, które wymagają odrębnego sposobu finansowania, to być może ta regulacja niezbyt fortunnie została potraktowana jako sposób na rozliczenie tego, co pozostałe.
R.J.: – Wtedy trzeba byłoby w nowelizacji ustawy, w artykule 132c, tak to opisać! Ty mówisz, że czytasz art. 132c jak rozszerzenie zarządzenia nr 56 – wtedy trzeba by określić, że „zarządzenie 56 obowiązuje, tzn. rozliczamy świadczenia finansowane na zasadach odrębnych kwartalnie, ale są takie świadczenia, których tam nie ma, a które chcielibyśmy rozliczyć i na to nam pozwala 132c”. Ale wtedy treść art. 132c powinna być inna!
A.F.: – No tak. „Chodzi o to, aby język giętki…”.
Panowie, wielokrotnie w „Menedżerze Zdrowia” krytykowaliście rozwiązania wprowadzane podczas epidemii – między innymi pośpieszną legislację covidową.
A.F.: – To, o czym rozmawiamy, to też „wrzutka” covidowa – z sierpnia 2020 r. Być może taki sposób modyfikacji prawa nie daje czasu na refleksje i popatrzenie, czy ta cała regulacja, która w danej chwili wydaje nam się potrzebna, jest spójna z systemem. To wszystko, o czym mówił Rafał, czyli hierarchia aktów prawnych i pierwszeństwo ustawy nad zarządzeniami prezesa NFZ, to jest przecież racja.
Bez wątpienia.
A.F.: – To prawda i tak powinno być. Prawo powinno być stanowione w sposób jasny i jednoznaczny. Pomijam, że powinno być robione z sensem, że musi być spójne z tym, z czym mieliśmy do czynienia do tej pory.
R.J.: – I z nadrzędnym celem! A nadrzędnym celem jest sfinansowanie udzielonych świadczeń. To nie jest wolnorynkowa gra, w której poprzez zakup steruje się kształtem produktu. Stan pacjenta i dostępność wiedzy, możliwości terapeutycznych oraz diagnostycznych to kształt „produktu”, a zobowiązaniem systemu jest finansować to w sposób racjonalny i płynny.
A.F.: – Tak.
R.J.: – A to, o czym mówimy, nie daje takiego racjonalnego i płynnego finansowania. Odracza to finansowanie. Artur, chciałbym odczytać intencję tak, jak ty to robisz – że „robimy zmianę w ustawie 132c, żeby płynniej finansować”, że „jakby jeszcze komuś za coś trzeba było zapłacić, to mu dodamy”, ale według mnie tak nie jest. Uważam, że kolejność jest następująca – najpierw zabieramy 20 proc. ze świadczeń wykonanych w onkologii, a następnie mówimy dyrektorom wszystkich szpitali, że jak będą robić nadwykonania, to będą je musieli kredytować do przyszłego roku.
A.F.: – Będąc adwokatem diabła i dopatrując się logiki oraz jasnej myśli w tej regulacji, zakładając racjonalność ustawodawcy i jego niezmierzoną mądrość – twierdzę, że być może nie było sposobu finansowania niektórych świadczeń, które bywają nadwykonywane. Abstrahuję od tego, co można nadwykonać, a czego nie można – bo byśmy rozpoczęli dyskusję o tym, czy w ryczałcie możemy nadwykonać umowę czy nie. Mamy tutaj następujące sposoby finansowania świadczeń: ryczałt, świadczenia fee for service, mamy sposób na zwiększanie wartości umowy w momencie, kiedy tych świadczeń się udziela, ale nie mamy przepisów na taką okoliczność, że po rozliczeniu roku zostały jakieś świadczenia, które nie są jednak sfinansowane, i właśnie tryb wnioskowy ma służyć tym hipotetycznym świadczeniom. Tyle że trudno mi w tym momencie nawet wskazać, jakie by to mogły być świadczenia szpitalne, które zostały udzielone, a nie zostały sfinansowane. Pamiętajmy, że my mamy raczej niedowykonania w większości obszarów świadczeń związane z pandemią. Dalej jest nierozstrzygnięta sytuacja i uważam, że to jest duże zaniedbanie ze strony regulatora, że szpitale wciąż nie wiedzą, jak będą rozliczane za dwa lata: 2020 i 2021, także w kontekście poleceń powstrzymania się od wykonywania świadczeń planowych itd.
Wiosną 2020 r. apelowaliście panowie, by uznać ryczałtowy sposób finansowania ochrony zdrowia na okres pandemii.
A.F.: – I aby nie za bardzo zwracać uwagę na liczbę udzielonych świadczeń. Ale NFZ wciąż nie podejmuje takich rozstrzygnięć i twierdzi, że te świadczenia rozliczy, tylko przesuwa termin, co by oznaczało, że na koniec 2021 r. lub początek 2022 r. nastąpi finansowy armagedon, bo szpitalom zostaną potrącone pieniądze za niewykonane świadczenia.
Poza tym, był niewypał ze zmianą sposobu finansowania świadczeń pediatrycznych. Nie o to chodziło w ustawie o Funduszu Medycznym, żeby je wszystkie przenieść do świadczeń finansowanych fee for service!
Chodziło o to, by znieść limity w pediatrii.
A.F.: – By zapłacić za nadwykonania z Funduszu Medycznego. To wszystko zwiększa moje obawy, że koncepcja finansowania naszego systemu ochrony zdrowia gdzieś komuś się rozjechała. Czy ktoś to kontroluje, czy jest jakiś zespół ludzi, którzy mają spójną koncepcję i podejmują świadomie decyzje w sposób zaplanowany, a nie doraźny? To, że te decyzje są podejmowane w ciągu roku, i to z mocą wsteczną, pokazuje, że działamy doraźnie, że próbujemy gdzieś przesuwać pieniądze, gasić jakieś pożary, ale nie mamy spójnego, stabilnego systemu finansowania.
R.J.: – Artur, zwróć uwagę na to, co powiedziałeś. To zła sytuacja, gdyby czytać tak intencje regulatora – jego mądrość niezmierzoną, że on myśli sobie, że mogą być takie świadczenia, które pomimo „superszczelnych” zasad rozliczeń nie zostały jednak rozliczone. To jest chore, jeśli jest system, w którym reguluję każdą rzecz, a zakładam, że czegoś nie reguluję i robię taką protezę. Skoro zasady są określone i są rzeczy, za które płacę i za które nie płacę, to nie mogę przewidywać, że będą jeszcze takie rzeczy, za które może uznaniowo powinienem zapłacić, ale tego nie wiem i nawet nie wiem, jakie to będą.
A.F.: – Zwróćmy uwagę na słowo „uznaniowo”. Fundusz może zapłacić, ale nie są określone kryteria, na podstawie jakich ma płacić. To oznacza, że jeśli będzie mieć pieniądze, to wtedy rozważy, czy może zapłacić, czy chce zapłacić i czy zapłaci w ogóle. Tak absolutnie nie powinno być.
R.J.: – Najbardziej martwi to, że ciągle mówimy o intencjach. O tym, co też podmiot liryczny miał na myśli, tworząc ten przepis. No nie może tak być, przepis musi wskazywać jasno. Trzeba też przypomnieć pewną podstawową zasadę – aktem normatywnym, czyli prawem, jest ustawa. Ustawa jako przepis stanowiony. Do niego możemy mieć akt wykonawczy w postaci rozporządzenia. Natomiast zarządzenie prezesa NFZ nie jest stanowionym prawem – to przepisy tworzone przez szefa organizacji, z których wynika, jak ona ma działać. Zarządzenie dotyczy funkcjonowania NFZ, nie jest natomiast prawem dla innych organizacji.
Ale w praktyce to działa inaczej.
R.J.: – Oczywiście, stało się tak, że zarządzenia prezesa NFZ wpływają na zmiany warunków umów, więc zmieniają również rzeczywistość świadczeniodawców. Ale co do zasady trzeba to interpretować tak: „Pracowniku Funduszu, dyrektorze oddziału, możesz zapłacić za świadczenia ponadumowne, ale możesz zapłacić według zasad, które określiłem w tym zarządzeniu zgodnie z art. 132c”. Pytam więc, zgodnie z czym prezes NFZ będzie weryfikować, które tak, a które nie? Co się w takim razie dzieje wobec art. 132c z zarządzeniem nr 56, które pozwala niektóre świadczenia rozliczać w systemie kwartalnym? Bo traktując ustawę jako akt nadrzędny, może należałoby albo ten artykuł napisać inaczej, albo poszukiwać innych rozwiązań na gruncie kształtowania umów? Pamiętajmy, że minister zdrowia – wyjaśniając prosto – mówi, co będzie finansowane, a prezes NFZ określa, na jakich zasadach to finansowanie będzie organizować. I w tych dwóch obszarach te dwa ośrodki mogą w różny sposób prawo interpretować, a dzisiaj rozmawiamy na temat tego, co poeta miał na myśli w artykule 132c. Czekam, co na to minister zdrowia, bo co powie prezes NFZ, to się domyślam. Prezes nie pokusił się w zarządzeniu o próbę jakiejś interpretacji, wskazania, dania instrukcji, jakich świadczeń by to dotyczyło. Nie próbował nawet uspokoić ewentualnego niepokoju świadczeniodawców, że mogłoby to dotyczyć świadczeń, które do tej pory były rozliczane kwartalnie, a to jest przecież również pytanie o ryczałt. Zawsze staliśmy na stanowisku, że ryczałt jest niezmienny – on jest ryczałtem i już, kropka. Ale, ale… On jest też kwotą zobowiązania. A jeśli jest kwotą zobowiązania ujętą w artykule 136, na który powołuje się art. 132c, to mogłoby oznaczać, że i ryczałt będzie można nadwykonać!
A.F.: – Zgoda, są te pytania, ale jest też artykuł 136. Zaczęliśmy od świadczeń onkologicznych. Czytając artykuł 136, doszukiwałbym się usankcjonowania rozliczania świadczeń onkologicznych udzielonych na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego – karty DILO – w trakcie wykonywania umowy. Natomiast pozostałe świadczenia nie są w ustawie uregulowane i mają tylko tę regulację, jak powiedziałeś, na podstawie zarządzenia nr 56. Dochodzimy do konkluzji, że po pierwsze, system finansowania jest nieprzejrzysty, a po drugie, że nie zostały podjęte decyzje, które powinny zmierzać do osiągnięcia nadrzędnego celu, jaki ma system finansowania, czyli stabilizacji sytuacji finansowej świadczeniodawców.
Delikatnie mówiąc. W tej chwili dyrektorzy mają prawo być przerażeni.
A.F.: – Zgadza się. Nie jest możliwe planowanie, nawet krótkookresowe. Sporo się pojawia uwag o jakości naszej kadry menedżerskiej, ale zwróćmy uwagę na to, w jakich warunkach ci ludzie pracują.
Co by panowie powiedzieli dyrektorom szpitali, którzy się czują zagubieni i przestraszeni?
A.F.: – Powiedziałbym, że mają prawo oczekiwać od NFZ jednoznacznego komunikatu, w jaki sposób będą finansowane świadczenia. Nie wiem, czy to powinien zrobić minister zdrowia czy prezes NFZ, ale ktoś z pozycji regulatora systemu powinien tę sytuację rozstrzygnąć. Albo zapowiedzieć nowelizację przepisów, albo powinny się pojawić spójne z ustawą zarządzenia prezesa. Ktoś powinien zakomunikować zarządzającym placówkami ochrony zdrowia, co ich czeka. Jest 2021 r. – nadal nie jest rozstrzygnięta kwestia rozliczenia według liczby wykonanych świadczeń w części pozaryczałtowej. Nie jest też rozstrzygnięta kwestia, jak będzie liczony ryczałt, ponieważ we wzorze na ryczałt jest ilość zrealizowanych świadczeń w okresie poprzedzającym.
R.J.: – Artur, puśćmy wodze fantazji – przedstawmy spiskową teorię dziejów. Zabierany jest 20-procentowy dodatek na onkologię – to może dotyczyć onkologii w całości, chyba że… dotknie tylko mniejszych placówek i oddziałów onkologicznych, bo wkrótce rozpocznie działanie sieć onkologiczna, która dostanie zupełnie nowe warunki.
To taki sposób na wykończenie onkologii powiatowej?
R.J.: – Nie można zlikwidować onkologii w małym szpitalu powiatowym czy wojewódzkim, bo jest oczywiste, że spotkałoby się to ze sprzeciwem i protestem. A co, jeśli zabrano by zarządzającym podmiotami 20-procentowy dodatek za świadczenia onkologiczne albo jeśli jakaś część świadczeń nadwykonanych rozliczana będzie po roku lub po dwóch? Co? Sami padną. A dofinansowana będzie sieć. Dalej przedstawiając teorię spiskową – jak te zasady uznaniowości płacenia za nadwykonania, pokrycia kosztów poniesionych przez świadczeniodawcę na leczenie pacjentów, mają się do planów zmiany własnościowej i sposobu zarządzania szpitalami, głównie powiatowymi? Przecież skutki takiej regulacji można by w sposób ostry zastosować wobec tych placówek, względem których regulator ma plany co do ich likwidacji, przekształcenia, przejęcia.
A.F.: – Tak bym to rozumiał, gdyby te zmiany szły równolegle – zabierany byłby współczynnik 1,2 i jednocześnie przedstawiany nowy cennik świadczeń, który jest skorygowany, bo powstała sieć. Ale wiemy, że będzie „dziura czasowa” między zabraniem współczynnika, a pojawieniem się nowego sposobu finansowania…
R.J.: – Zgadzam się, ale uważam, że to jest jak w kawale o wprowadzeniu kozy do domu: „Jest ciasno w chałupie? Wprowadź do środka kozę, potem ją wyprowadź i zobaczysz, jak dużo masz miejsca!”.
A.F.: – No tak, tylko ten stan będzie trwać nie wiadomo jak długo. Nie wiadomo, kiedy powstanie sieć onkologiczna!
R.J.: – Jednak ja nadal uważam, że nic tutaj nie jest robione bez powodu i po nic. Wszystko ma swój cel i jeśli taki kształt art. 132c nie był zamierzony przez pana ministra, jeśli pan minister uważa, że celem było zupełnie coś innego – że celem było zapłacenie za jakieś inne, dodatkowe rzeczy, no to trzeba to jak najszybciej wyprostować, wyjaśnić. Jeżeli natomiast to było zamierzonym celem, jeśli o to właśnie chodziło, to będzie to przyduszało szpitale i powstrzymywało nie nadwykonania, ale podniesienie i tak obniżonego realizowania świadczeń dla pacjentów, którzy w pandemii zostali odsunięci. To będzie zmniejszenie dostępności leczenia. Mówiliśmy wielokrotnie, że to działa na zasadzie kuli śnieżnej – dużo ludzi nie poszło do lekarzy, nie miało wykonanych planowanych zabiegów…
Pogorszył się więc ich stan zdrowia…
R.J.: – A teraz otwieramy, tak? Mówimy, że teraz robimy planowe świadczenia, ale jednocześnie jeśli przekroczycie wartość umów, to zapłacimy wam dopiero za rok.
A.F.: – Albo za dwa!
Wywiad przeprowadzono 6 maja 2021 r.
Jeśli chcesz ściągnąć dokumenty, o których mowa w wywiadzie, kliknij w: Zarządzenie nr 80/2021/DSOZ zmieniające zarządzenie w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, Obwieszczenie prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z 17 lutego 2021 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych z obszaru leczenia chorób nowotworowych, Zarządzenie nr 69/2021/DEF w sprawie szczegółowych warunków umów o sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych świadczeniobiorcom w okresie obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiazania, Ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu i Zarządzenie nr 56/2021/DSOZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Przeczytaj także: „Paraliż onkologii” i „Onkologia jeszcze bardziej niedoszacowana”.
Ostatnio dyrektorzy szpitali onkologicznych dowiedzieli się, że na podstawie zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 80/2021/DSOZ zmieniającego zarządzenie w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej stawki [wszystkie dokumenty, o których mowa w wywiadzie, są do ściągnięcia pod rozmową – wyjaśnia „Menedżer Zdrowia”] za świadczenia onkologiczne dla szpitali w sieci już nie będą mnożone przez współczynnik korygujący 1,2. W skrócie – Narodowy Fundusz Zdrowia zabiera im 20-procentowy dodatek.
Rafał Janiszewski: – Jeśli chodzi o zmiany w zasadach rozliczania świadczeń, sytuacja jest w ogóle pogmatwana, ale szczególnie zagrożona jest właśnie onkologia. Dlaczego? Bo jak pan wspomniał, NFZ „wycofuje się” z dodatku 20-procentowego dla świadczeń związanych z pakietem onkologicznym. Patrząc na sprawę całościowo – z jednej strony przyznaje się, że onkologia jest priorytetem, że trzeba dobrze finansować świadczenia dla pacjentów w pakiecie onkologicznym, mówiąc, że pacjenci z kartą DILO powinni jak najszybciej dostawać się do leczenia systemowego, a z drugiej strony płatnik obcina dodatek za tych chorych i tłumaczy to tym, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotowała nowe wyceny. To tło sytuacji, w której nagle wydaje się zarządzenie nr 69 prezesa NFZ, będące niejako sposobem realizacji zapisu artykułu 132c, który wprowadzono w przepisach związanych z walką z COVID-19 – chodzi o ustawę z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19. Skupmy się przede wszystkim na tym właśnie artykule, który w mojej ocenie odnosi się do wszystkich kwot zobowiązań – wszystkich umów, które mają świadczeniodawcy! Dlaczego podkreślam, że wszystkich? Dlatego, że wydano również zarządzenie nr 56 prezesa NFZ, z którego wynika, że jeśli chodzi o świadczenia onkologiczne, to w przypadku przekroczenia wartości kwoty umowy świadczeniodawca po kwartale zgłaszał to przekroczenie i umowa była dostosowywana. Gdyby zatem czytać literalnie art. 132c znowelizowanej ustawy o świadczeniach zdrowotnych, to zarządzenie dotyczące możliwości kwartalnego zwiększania umów jest z nim w sprzeczności. Bo przecież art. 132c mówi, że możemy wnioskować o zapłatę za nadwykonania na koniec okresu rozliczeniowego, czyli na koniec umowy. Dostrzegam zagrożenie dla płynności finansowania programów lekowych, chemioterapii, ale również pakietu onkologicznego – tych wszystkich świadczeń, które są nielimitowane.
Także porodów?
R.J.: – Porodów, świadczeń dla dzieci.
Artur Fałek: – Jest problem. Powstało dosyć duże zamieszanie prawne. Mam obawy, czy w ogóle leci z nami pilot, czy jest osoba albo grupa osób, które w sposób świadomy podejmują decyzje związane z systemem. Do tej pory wszystkie reformy finansowania ochrony zdrowia były przeprowadzane pod hasłami stabilizacji finansowej świadczeniodawcy. Co to jest za stabilizacja, skoro w ciągu roku wielokrotnie zmieniają się zasady finansowania? Nie dość, że zmieniają się stawki, nie dość, że są „poprawiane” wstecznie, to jeszcze zmieniają się być może nawet zasadniczo zasady rozliczania! Jest taka zasada, z której wynika, że system dąży do stanu równowagi, czyli nawet jeśli jest jakiś chaos, to ten chaos zmniejsza się, sytuacja się normuje, powstają jakieś rozwiązania praktyczne i to wszystko zaczyna funkcjonować. Abstrahując od tego, czy świadczenia są wycenione dobrze czy źle – mniej więcej wszyscy uczestnicy systemu wiedzieli, jakie są zasady rozliczania. Mieliśmy jakąś stabilizację. Do czasu, bo co rusz ktoś w tym miesza i nie wiadomo, co dalej. A skutki tego mieszania są wsteczne. Już dawno przestaliśmy przestrzegać zasady, że prawo nie działa wstecz. Dopuszczamy do sytuacji, że w maju dowiadujemy się, że stawki za świadczenia udzielone w kwietniu nie były takie, pod jakimi tych świadczeń udzielaliśmy. Jak więc można mówić o jakiejś racjonalnej gospodarce finansowej po stronie podmiotów? Nie można. O próbie dążenia do bilansowania się, do osiągania jakiegoś wyniku finansowego? To jest niemożliwe. Wciąż ktoś włącza wierzgającego byka – ci biedni dyrektorzy szpitali muszą się chwycić jedną ręką łęku i utrzymać się w siodle, a drugą ręką jeszcze zdejmować przed kimś czapkę, bo są stawiani do pionu – bo wojewoda, bo marszałek, bo każdy czegoś od nich chce…
R.J.: Żeby to jasno określić – 30 kwietnia wchodzi zarządzenie, które „poprawia” warunki umów i narzuca te zmiany od 1 kwietnia, czyli działa wstecz. Menedżer, który zarządza placówką w warunkach pandemicznych, ogląda każdą złotówkę cztery razy i organizuje świadczenia tak, żeby zbilansować placówkę, działał ze świadomością, że funkcjonuje na jakichś zasadach od 1 do 30 kwietnia. Ba, niejednokrotnie świadczeniodawca rozliczył się cząstkowo z płatnikiem. I nagle 30 kwietnia dowiaduje się, że jego misterny plan może uznać za niebyły, bo zmieniono mu zasady wstecz. To jest niestabilność i zamieszanie, o którym mówi Artur.
Ale wróćmy do artykułu 132c – wydaje mi się, że kłopot tkwi właśnie w nim. Wynika z niego, że NFZ może wypłacić wynagrodzenie za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie umowy ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w artykule 136, czyli w zasadzie dotyczy to większości świadczeń – ale do prezesa NFZ świadczeniodawca składa wniosek nie wcześniej niż po rozliczeniu tej umowy!
Czyli pod koniec roku.
R.J.: – Tak. W dużej mierze dotyczy to umów kończących się z końcem roku. Po pierwsze, dopiero po rozliczeniu umowy można złożyć wniosek, a po drugie, jest powiedziane, że to może dotyczyć świadczeń udzielonych nie wcześniej niż sześć miesięcy wstecz.
Jeśli nadwykonanie powstało w marcu, w lutym…
R.J.: – Zarządzający już nie będę mogli wnioskować, by fundusz za to zapłacił. Skoro odwołujemy się do artykułu 136, to trzeba wiedzieć, że zapisano w nim w zasadzie wymienione wszystkie świadczenia i odwołanie do kwot zobowiązań ze wszystkich umów. Na przykład programów lekowych i chemioterapii.
Zwróciłbym uwagę również na to, że często w nowych programach lekowych, w których w trakcie roku wydawana jest decyzja refundacyjna, NFZ nie ma zaplanowanych w budżecie na to pieniędzy. A więc umowy – te wartości kwot zobowiązań – początkowo są niskie. Dopiero później relatywnie dostosowywane i wpisywane przez Fundusz do planu finansowego. Czytając literalnie art. 132c, wydaje się, że dopiero po zakończeniu umowy świadczeniodawca będzie mógł wnioskować o refundację.
Czy to nie jest sprzeczne z założeniami ustawy o refundacji?
A.F.: – Jeżeli czytać to tak jak Rafał, to jest. Refundacja w moim przekonaniu ma charakter bezwzględny – to koszty, które regulator musi przewidzieć, a płatnik musi je ponieść, bo w innym przypadku „przerywane” jest dostarczanie leków do pacjentów i możliwość udzielania świadczeń. Tak dzieje się i w aptekach otwartych, i w programach lekowych, i w chemioterapii. To są świadczenia gwarantowane, które bezwzględnie pacjentom się należą. Nie ma możliwości ich kolejkowania.
Przytoczę mój ulubiony cytat z twórczości Juliusza Słowackiego: „Aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli głowa”. Mówię o tym, nawiązując do pewnego znanego menedżera ochrony zdrowia, który zawsze biorąc do ręki jakąś regulację, pytał, co podmiot liryczny miał na myśli. I pytanie jest aktualne. Bo gdy czytamy, że jeśli „w terminie sześciu miesięcy od dnia ich udzielenia nie wcześniej jednak niż po rozliczeniu umowy”, to interpretowałbym ten przepis całościowo – że być może te świadczenia nie przepadają po tych sześciu miesiącach, tylko można je rozliczyć nie wcześniej niż po rozliczeniu całej umowy. To jednak świadczy o odraczaniu płatności za świadczenia aż do zakończenia umowy. A teraz rozliczenie umowy jest wydłużane i okres umowy jest dwuletni, więc może dojść do takiej sytuacji, że świadczenia będą finansowane dopiero po okresie blisko dwóch lat od ich udzielenia.
Aberracja.
A.F.: – To absurd. Tak nie powinna działać instytucja finansująca świadczenia. Mam nadzieję na praktyczną interpretację polegającą na tym, że w tym trybie rozliczane są świadczenia, które do tej pory nie zostały rozliczone na podstawie przepisów umowy – i te wszystkie świadczenia, które mieliśmy w umowie podstawowej sieci zabezpieczenia w paragrafie 14 [w zarządzeniu 56/2021/DSOZ – wyjaśnia „Menedżer Zdrowia”], czyli świadczenia udzielone na podstawie karty DILO, porody, udary, zawały, zaćmy, endoprotezy itd., mają swój tryb zwiększania wartości umowy przewidziany w zarządzeniu. Wartość tych umów w tym zakresie dostosowywana jest na bieżąco. Tak samo w ciągu roku zwiększana jest wartość umów na programy lekowe i chemoterapię. Więc być może ten przepis miałby służyć rozliczeniom tylko tych świadczeń, które nie zostały na podstawie tych narzędzi, które są w warunkach realizacji umów, rozliczone?
Dyrektor szpitala może wziąć taką interpretację za pewnik?
R.J.: – Nikt tego nie wie.
A.F.: – To taka nadzieja optymisty, który jak dostanie w pozłotku końskie łajno, to się rozgląda i mówi: „No przecież nikt by mi nie dał tylko końskiego łajna, gdzieś tu musi stać koń z zaprzęgiem!”.
R.J.: – Artur, rozumiem twoją intencję i chęć dobrego wytłumaczenia tego, że jest zarządzenie nr 56 prezesa NFZ mówiące o tym, jak świadczenia finansowane na zasadach odrębnych są rozliczane kwartalnie…
A.F.: – Tak.
R.J.: – Ale czy w takim razie art. 132c ustawy jest ważniejszy, czy ważniejsze jest zarządzenie nr 56? Ponieważ z art. 132c wynika zupełnie coś innego niż z zarządzenia. Może prezes NFZ zamiast wypuszczać zarządzenie nr 69 powinien spojrzeć na to całościowo i – co prawda to nie on jest od interpretacji ustawy – zobaczyć, że art. 132c mówi w ogóle o kwotach zobowiązań. Przecież świadczenia finansowane na zasadach odrębnych również mają kwoty zobowiązań.
A.F.: – One są w umowie szpitalnej, więc są objęte tym, o czym mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5. To jest kwota zobowiązania. Fakt, pytań jest wiele. Zgodzę się, że po pierwsze, masz rację – jest hierarchia aktów prawnych i zarządzenia prezesa nie mogą być powyżej zapisu ustawowego, a po drugie – w artykule 136 jest też mowa o kwocie zobowiązania i skoro tę kwotę możemy regulować, bo mamy też rozporządzenie mówiące o liście świadczeń, które wymagają odrębnego sposobu finansowania, to być może ta regulacja niezbyt fortunnie została potraktowana jako sposób na rozliczenie tego, co pozostałe.
R.J.: – Wtedy trzeba byłoby w nowelizacji ustawy, w artykule 132c, tak to opisać! Ty mówisz, że czytasz art. 132c jak rozszerzenie zarządzenia nr 56 – wtedy trzeba by określić, że „zarządzenie 56 obowiązuje, tzn. rozliczamy świadczenia finansowane na zasadach odrębnych kwartalnie, ale są takie świadczenia, których tam nie ma, a które chcielibyśmy rozliczyć i na to nam pozwala 132c”. Ale wtedy treść art. 132c powinna być inna!
A.F.: – No tak. „Chodzi o to, aby język giętki…”.
Panowie, wielokrotnie w „Menedżerze Zdrowia” krytykowaliście rozwiązania wprowadzane podczas epidemii – między innymi pośpieszną legislację covidową.
A.F.: – To, o czym rozmawiamy, to też „wrzutka” covidowa – z sierpnia 2020 r. Być może taki sposób modyfikacji prawa nie daje czasu na refleksje i popatrzenie, czy ta cała regulacja, która w danej chwili wydaje nam się potrzebna, jest spójna z systemem. To wszystko, o czym mówił Rafał, czyli hierarchia aktów prawnych i pierwszeństwo ustawy nad zarządzeniami prezesa NFZ, to jest przecież racja.
Bez wątpienia.
A.F.: – To prawda i tak powinno być. Prawo powinno być stanowione w sposób jasny i jednoznaczny. Pomijam, że powinno być robione z sensem, że musi być spójne z tym, z czym mieliśmy do czynienia do tej pory.
R.J.: – I z nadrzędnym celem! A nadrzędnym celem jest sfinansowanie udzielonych świadczeń. To nie jest wolnorynkowa gra, w której poprzez zakup steruje się kształtem produktu. Stan pacjenta i dostępność wiedzy, możliwości terapeutycznych oraz diagnostycznych to kształt „produktu”, a zobowiązaniem systemu jest finansować to w sposób racjonalny i płynny.
A.F.: – Tak.
R.J.: – A to, o czym mówimy, nie daje takiego racjonalnego i płynnego finansowania. Odracza to finansowanie. Artur, chciałbym odczytać intencję tak, jak ty to robisz – że „robimy zmianę w ustawie 132c, żeby płynniej finansować”, że „jakby jeszcze komuś za coś trzeba było zapłacić, to mu dodamy”, ale według mnie tak nie jest. Uważam, że kolejność jest następująca – najpierw zabieramy 20 proc. ze świadczeń wykonanych w onkologii, a następnie mówimy dyrektorom wszystkich szpitali, że jak będą robić nadwykonania, to będą je musieli kredytować do przyszłego roku.
A.F.: – Będąc adwokatem diabła i dopatrując się logiki oraz jasnej myśli w tej regulacji, zakładając racjonalność ustawodawcy i jego niezmierzoną mądrość – twierdzę, że być może nie było sposobu finansowania niektórych świadczeń, które bywają nadwykonywane. Abstrahuję od tego, co można nadwykonać, a czego nie można – bo byśmy rozpoczęli dyskusję o tym, czy w ryczałcie możemy nadwykonać umowę czy nie. Mamy tutaj następujące sposoby finansowania świadczeń: ryczałt, świadczenia fee for service, mamy sposób na zwiększanie wartości umowy w momencie, kiedy tych świadczeń się udziela, ale nie mamy przepisów na taką okoliczność, że po rozliczeniu roku zostały jakieś świadczenia, które nie są jednak sfinansowane, i właśnie tryb wnioskowy ma służyć tym hipotetycznym świadczeniom. Tyle że trudno mi w tym momencie nawet wskazać, jakie by to mogły być świadczenia szpitalne, które zostały udzielone, a nie zostały sfinansowane. Pamiętajmy, że my mamy raczej niedowykonania w większości obszarów świadczeń związane z pandemią. Dalej jest nierozstrzygnięta sytuacja i uważam, że to jest duże zaniedbanie ze strony regulatora, że szpitale wciąż nie wiedzą, jak będą rozliczane za dwa lata: 2020 i 2021, także w kontekście poleceń powstrzymania się od wykonywania świadczeń planowych itd.
Wiosną 2020 r. apelowaliście panowie, by uznać ryczałtowy sposób finansowania ochrony zdrowia na okres pandemii.
A.F.: – I aby nie za bardzo zwracać uwagę na liczbę udzielonych świadczeń. Ale NFZ wciąż nie podejmuje takich rozstrzygnięć i twierdzi, że te świadczenia rozliczy, tylko przesuwa termin, co by oznaczało, że na koniec 2021 r. lub początek 2022 r. nastąpi finansowy armagedon, bo szpitalom zostaną potrącone pieniądze za niewykonane świadczenia.
Poza tym, był niewypał ze zmianą sposobu finansowania świadczeń pediatrycznych. Nie o to chodziło w ustawie o Funduszu Medycznym, żeby je wszystkie przenieść do świadczeń finansowanych fee for service!
Chodziło o to, by znieść limity w pediatrii.
A.F.: – By zapłacić za nadwykonania z Funduszu Medycznego. To wszystko zwiększa moje obawy, że koncepcja finansowania naszego systemu ochrony zdrowia gdzieś komuś się rozjechała. Czy ktoś to kontroluje, czy jest jakiś zespół ludzi, którzy mają spójną koncepcję i podejmują świadomie decyzje w sposób zaplanowany, a nie doraźny? To, że te decyzje są podejmowane w ciągu roku, i to z mocą wsteczną, pokazuje, że działamy doraźnie, że próbujemy gdzieś przesuwać pieniądze, gasić jakieś pożary, ale nie mamy spójnego, stabilnego systemu finansowania.
R.J.: – Artur, zwróć uwagę na to, co powiedziałeś. To zła sytuacja, gdyby czytać tak intencje regulatora – jego mądrość niezmierzoną, że on myśli sobie, że mogą być takie świadczenia, które pomimo „superszczelnych” zasad rozliczeń nie zostały jednak rozliczone. To jest chore, jeśli jest system, w którym reguluję każdą rzecz, a zakładam, że czegoś nie reguluję i robię taką protezę. Skoro zasady są określone i są rzeczy, za które płacę i za które nie płacę, to nie mogę przewidywać, że będą jeszcze takie rzeczy, za które może uznaniowo powinienem zapłacić, ale tego nie wiem i nawet nie wiem, jakie to będą.
A.F.: – Zwróćmy uwagę na słowo „uznaniowo”. Fundusz może zapłacić, ale nie są określone kryteria, na podstawie jakich ma płacić. To oznacza, że jeśli będzie mieć pieniądze, to wtedy rozważy, czy może zapłacić, czy chce zapłacić i czy zapłaci w ogóle. Tak absolutnie nie powinno być.
R.J.: – Najbardziej martwi to, że ciągle mówimy o intencjach. O tym, co też podmiot liryczny miał na myśli, tworząc ten przepis. No nie może tak być, przepis musi wskazywać jasno. Trzeba też przypomnieć pewną podstawową zasadę – aktem normatywnym, czyli prawem, jest ustawa. Ustawa jako przepis stanowiony. Do niego możemy mieć akt wykonawczy w postaci rozporządzenia. Natomiast zarządzenie prezesa NFZ nie jest stanowionym prawem – to przepisy tworzone przez szefa organizacji, z których wynika, jak ona ma działać. Zarządzenie dotyczy funkcjonowania NFZ, nie jest natomiast prawem dla innych organizacji.
Ale w praktyce to działa inaczej.
R.J.: – Oczywiście, stało się tak, że zarządzenia prezesa NFZ wpływają na zmiany warunków umów, więc zmieniają również rzeczywistość świadczeniodawców. Ale co do zasady trzeba to interpretować tak: „Pracowniku Funduszu, dyrektorze oddziału, możesz zapłacić za świadczenia ponadumowne, ale możesz zapłacić według zasad, które określiłem w tym zarządzeniu zgodnie z art. 132c”. Pytam więc, zgodnie z czym prezes NFZ będzie weryfikować, które tak, a które nie? Co się w takim razie dzieje wobec art. 132c z zarządzeniem nr 56, które pozwala niektóre świadczenia rozliczać w systemie kwartalnym? Bo traktując ustawę jako akt nadrzędny, może należałoby albo ten artykuł napisać inaczej, albo poszukiwać innych rozwiązań na gruncie kształtowania umów? Pamiętajmy, że minister zdrowia – wyjaśniając prosto – mówi, co będzie finansowane, a prezes NFZ określa, na jakich zasadach to finansowanie będzie organizować. I w tych dwóch obszarach te dwa ośrodki mogą w różny sposób prawo interpretować, a dzisiaj rozmawiamy na temat tego, co poeta miał na myśli w artykule 132c. Czekam, co na to minister zdrowia, bo co powie prezes NFZ, to się domyślam. Prezes nie pokusił się w zarządzeniu o próbę jakiejś interpretacji, wskazania, dania instrukcji, jakich świadczeń by to dotyczyło. Nie próbował nawet uspokoić ewentualnego niepokoju świadczeniodawców, że mogłoby to dotyczyć świadczeń, które do tej pory były rozliczane kwartalnie, a to jest przecież również pytanie o ryczałt. Zawsze staliśmy na stanowisku, że ryczałt jest niezmienny – on jest ryczałtem i już, kropka. Ale, ale… On jest też kwotą zobowiązania. A jeśli jest kwotą zobowiązania ujętą w artykule 136, na który powołuje się art. 132c, to mogłoby oznaczać, że i ryczałt będzie można nadwykonać!
A.F.: – Zgoda, są te pytania, ale jest też artykuł 136. Zaczęliśmy od świadczeń onkologicznych. Czytając artykuł 136, doszukiwałbym się usankcjonowania rozliczania świadczeń onkologicznych udzielonych na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego – karty DILO – w trakcie wykonywania umowy. Natomiast pozostałe świadczenia nie są w ustawie uregulowane i mają tylko tę regulację, jak powiedziałeś, na podstawie zarządzenia nr 56. Dochodzimy do konkluzji, że po pierwsze, system finansowania jest nieprzejrzysty, a po drugie, że nie zostały podjęte decyzje, które powinny zmierzać do osiągnięcia nadrzędnego celu, jaki ma system finansowania, czyli stabilizacji sytuacji finansowej świadczeniodawców.
Delikatnie mówiąc. W tej chwili dyrektorzy mają prawo być przerażeni.
A.F.: – Zgadza się. Nie jest możliwe planowanie, nawet krótkookresowe. Sporo się pojawia uwag o jakości naszej kadry menedżerskiej, ale zwróćmy uwagę na to, w jakich warunkach ci ludzie pracują.
Co by panowie powiedzieli dyrektorom szpitali, którzy się czują zagubieni i przestraszeni?
A.F.: – Powiedziałbym, że mają prawo oczekiwać od NFZ jednoznacznego komunikatu, w jaki sposób będą finansowane świadczenia. Nie wiem, czy to powinien zrobić minister zdrowia czy prezes NFZ, ale ktoś z pozycji regulatora systemu powinien tę sytuację rozstrzygnąć. Albo zapowiedzieć nowelizację przepisów, albo powinny się pojawić spójne z ustawą zarządzenia prezesa. Ktoś powinien zakomunikować zarządzającym placówkami ochrony zdrowia, co ich czeka. Jest 2021 r. – nadal nie jest rozstrzygnięta kwestia rozliczenia według liczby wykonanych świadczeń w części pozaryczałtowej. Nie jest też rozstrzygnięta kwestia, jak będzie liczony ryczałt, ponieważ we wzorze na ryczałt jest ilość zrealizowanych świadczeń w okresie poprzedzającym.
R.J.: – Artur, puśćmy wodze fantazji – przedstawmy spiskową teorię dziejów. Zabierany jest 20-procentowy dodatek na onkologię – to może dotyczyć onkologii w całości, chyba że… dotknie tylko mniejszych placówek i oddziałów onkologicznych, bo wkrótce rozpocznie działanie sieć onkologiczna, która dostanie zupełnie nowe warunki.
To taki sposób na wykończenie onkologii powiatowej?
R.J.: – Nie można zlikwidować onkologii w małym szpitalu powiatowym czy wojewódzkim, bo jest oczywiste, że spotkałoby się to ze sprzeciwem i protestem. A co, jeśli zabrano by zarządzającym podmiotami 20-procentowy dodatek za świadczenia onkologiczne albo jeśli jakaś część świadczeń nadwykonanych rozliczana będzie po roku lub po dwóch? Co? Sami padną. A dofinansowana będzie sieć. Dalej przedstawiając teorię spiskową – jak te zasady uznaniowości płacenia za nadwykonania, pokrycia kosztów poniesionych przez świadczeniodawcę na leczenie pacjentów, mają się do planów zmiany własnościowej i sposobu zarządzania szpitalami, głównie powiatowymi? Przecież skutki takiej regulacji można by w sposób ostry zastosować wobec tych placówek, względem których regulator ma plany co do ich likwidacji, przekształcenia, przejęcia.
A.F.: – Tak bym to rozumiał, gdyby te zmiany szły równolegle – zabierany byłby współczynnik 1,2 i jednocześnie przedstawiany nowy cennik świadczeń, który jest skorygowany, bo powstała sieć. Ale wiemy, że będzie „dziura czasowa” między zabraniem współczynnika, a pojawieniem się nowego sposobu finansowania…
R.J.: – Zgadzam się, ale uważam, że to jest jak w kawale o wprowadzeniu kozy do domu: „Jest ciasno w chałupie? Wprowadź do środka kozę, potem ją wyprowadź i zobaczysz, jak dużo masz miejsca!”.
A.F.: – No tak, tylko ten stan będzie trwać nie wiadomo jak długo. Nie wiadomo, kiedy powstanie sieć onkologiczna!
R.J.: – Jednak ja nadal uważam, że nic tutaj nie jest robione bez powodu i po nic. Wszystko ma swój cel i jeśli taki kształt art. 132c nie był zamierzony przez pana ministra, jeśli pan minister uważa, że celem było zupełnie coś innego – że celem było zapłacenie za jakieś inne, dodatkowe rzeczy, no to trzeba to jak najszybciej wyprostować, wyjaśnić. Jeżeli natomiast to było zamierzonym celem, jeśli o to właśnie chodziło, to będzie to przyduszało szpitale i powstrzymywało nie nadwykonania, ale podniesienie i tak obniżonego realizowania świadczeń dla pacjentów, którzy w pandemii zostali odsunięci. To będzie zmniejszenie dostępności leczenia. Mówiliśmy wielokrotnie, że to działa na zasadzie kuli śnieżnej – dużo ludzi nie poszło do lekarzy, nie miało wykonanych planowanych zabiegów…
Pogorszył się więc ich stan zdrowia…
R.J.: – A teraz otwieramy, tak? Mówimy, że teraz robimy planowe świadczenia, ale jednocześnie jeśli przekroczycie wartość umów, to zapłacimy wam dopiero za rok.
A.F.: – Albo za dwa!
Wywiad przeprowadzono 6 maja 2021 r.
Jeśli chcesz ściągnąć dokumenty, o których mowa w wywiadzie, kliknij w: Zarządzenie nr 80/2021/DSOZ zmieniające zarządzenie w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, Obwieszczenie prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z 17 lutego 2021 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych z obszaru leczenia chorób nowotworowych, Zarządzenie nr 69/2021/DEF w sprawie szczegółowych warunków umów o sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych świadczeniobiorcom w okresie obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiazania, Ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu i Zarządzenie nr 56/2021/DSOZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Przeczytaj także: „Paraliż onkologii” i „Onkologia jeszcze bardziej niedoszacowana”.
