DCIS – ustalono wytyczne dotyczące minimalnego marginesu wycięcia zmian
Autor: Aleksandra Lang
Data: 09.09.2016
Źródło: Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ. i wsp. Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology–American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcino
Trzy organizacje medyczne, w tym Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ang. American Society of Clinical Oncology, ASCO) opracowały zalecenia dotyczące szerokości marginesu leczenia chirurgicznego raka przewodowego in situ (ang. ductal carcinoma in situ, DCIS). Nowe rekomendacje opublikowano na stronie internetowej Journal of Clinical Oncology.
Panel ekspertów z ASCO, Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (ang. Society of Surgical Oncology, SSO) oraz z Amerykańskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej (ang. American Society for Radiation Oncology, ASTRO) zaleca 2 mm margines wycięcia jako standard leczenia oszczędzającego DCIS u chorych, u których następowo przeprowadza się napromienianie całej piersi.
Ustalono, że 2 mm margines wiąże się ze zmniejszeniem odsetka nawrotów choroby oraz konieczności ponownego zabiegu chirurgicznego, podobnie jak ma wpływ na poprawę efektów kosmetycznych i zmniejszenie kosztów leczenia.
W przypadku ujemnego marginesu mniejszego niż 2 mm należy podjąć decyzję co do poszerzenia zabiegu chirurgicznego. Natomiast wykazano, że margines wyraźnie szerszy niż 2 mm nie wiąże się z dalszą redukcją odsetka nawrotów raka piersi, zatem rutynowe poszerzanie marginesu wycięcia nie jest zalecane.
Panel ekspertów, w tym badacze i klinicyści oparli swoje rekomendacje dotyczące szerokości marginesu na danych pochodzących z 20 opublikowanych badań, do których włączono w sumie 7883 chorych, wśród których odnotowano 865 wznów raka operowanej piersi. Wszystkie badania za wyjątkiem dwóch były obserwacyjnymi analizami retrospektywnymi. Rekomendacja szerokości marginesu oparta była na statystycznie istotnym zmniejszeniu odsetka wznów przy marginesie wynoszącym 2 mm w porównaniu do marginesu o szerokości 0-1 mm (OR 0,51, p = 0,01).
Wcześniej nie istniał konsensus dotyczący optymalnej szerokości negatywnego marginesu w leczeniu oszczędzającym DCIS, co według badaczy skutkowało odsetkiem ponownych zabiegów chirurgicznych wynoszącym 33% i miało wpływ zarówno na śmiertelność jak i koszty leczenia.
Zalecenia panelu ekspertów dotyczące chorych na DCIS są następujące:
1. Pozytywny margines związany jest z istotnym wzrostem ryzyka nawrotu w operowanej piersi – zwiększonego ryzyka nie zmniejsza radioterapia całej piersi
2. A) Margines o szerokości co najmniej 2 mm związany jest ze zmniejszeniem ryzyka nawrotu w porównaniu do węższego ujemnego marginesu u chorych poddanych radioterapii piersi B) rutynowe dążenie do poszerzenia negatywnego marginesu powyżej 2 mm nie jest poparte dowodami medycznymi
3. Leczenie jedynie chirurgiczne, niezależnie od szerokości marginesu wiąże się z istotnie większymi odsetkami nawrotów raka w operowanej piersi niż leczenie chirurgiczne w skojarzeniu z radioterapią piersi (nawet u chorych niskiego ryzyka).
4. Optymalna szerokość marginesu u chorych leczonych jedynie chirurgicznie jest nieznana, ale powinna wynosić przynajmniej 2 mm. Niektóre wyniki sugerują niższe odsetki wznów w operowanej piersi, jeśli szerokość marginesu jest większa niż 2 mm.
Autorzy podkreślają, że wytyczne te dotyczą jedynie leczenia chirurgicznego chorych na DCIS lub DCIS z mikroinwazją, które następowo poddane są napromienianiu całej piersi i nie należy ich odnosić do chorych na DCIS i raka naciekającego, dla których obowiązują oddzielne wytyczne.
Ustalono, że 2 mm margines wiąże się ze zmniejszeniem odsetka nawrotów choroby oraz konieczności ponownego zabiegu chirurgicznego, podobnie jak ma wpływ na poprawę efektów kosmetycznych i zmniejszenie kosztów leczenia.
W przypadku ujemnego marginesu mniejszego niż 2 mm należy podjąć decyzję co do poszerzenia zabiegu chirurgicznego. Natomiast wykazano, że margines wyraźnie szerszy niż 2 mm nie wiąże się z dalszą redukcją odsetka nawrotów raka piersi, zatem rutynowe poszerzanie marginesu wycięcia nie jest zalecane.
Panel ekspertów, w tym badacze i klinicyści oparli swoje rekomendacje dotyczące szerokości marginesu na danych pochodzących z 20 opublikowanych badań, do których włączono w sumie 7883 chorych, wśród których odnotowano 865 wznów raka operowanej piersi. Wszystkie badania za wyjątkiem dwóch były obserwacyjnymi analizami retrospektywnymi. Rekomendacja szerokości marginesu oparta była na statystycznie istotnym zmniejszeniu odsetka wznów przy marginesie wynoszącym 2 mm w porównaniu do marginesu o szerokości 0-1 mm (OR 0,51, p = 0,01).
Wcześniej nie istniał konsensus dotyczący optymalnej szerokości negatywnego marginesu w leczeniu oszczędzającym DCIS, co według badaczy skutkowało odsetkiem ponownych zabiegów chirurgicznych wynoszącym 33% i miało wpływ zarówno na śmiertelność jak i koszty leczenia.
Zalecenia panelu ekspertów dotyczące chorych na DCIS są następujące:
1. Pozytywny margines związany jest z istotnym wzrostem ryzyka nawrotu w operowanej piersi – zwiększonego ryzyka nie zmniejsza radioterapia całej piersi
2. A) Margines o szerokości co najmniej 2 mm związany jest ze zmniejszeniem ryzyka nawrotu w porównaniu do węższego ujemnego marginesu u chorych poddanych radioterapii piersi B) rutynowe dążenie do poszerzenia negatywnego marginesu powyżej 2 mm nie jest poparte dowodami medycznymi
3. Leczenie jedynie chirurgiczne, niezależnie od szerokości marginesu wiąże się z istotnie większymi odsetkami nawrotów raka w operowanej piersi niż leczenie chirurgiczne w skojarzeniu z radioterapią piersi (nawet u chorych niskiego ryzyka).
4. Optymalna szerokość marginesu u chorych leczonych jedynie chirurgicznie jest nieznana, ale powinna wynosić przynajmniej 2 mm. Niektóre wyniki sugerują niższe odsetki wznów w operowanej piersi, jeśli szerokość marginesu jest większa niż 2 mm.
Autorzy podkreślają, że wytyczne te dotyczą jedynie leczenia chirurgicznego chorych na DCIS lub DCIS z mikroinwazją, które następowo poddane są napromienianiu całej piersi i nie należy ich odnosić do chorych na DCIS i raka naciekającego, dla których obowiązują oddzielne wytyczne.
