Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego – w czasie pandemii i nie tylko
Autor: Aleksandra Lang
Data: 16.06.2020
Rozmowa z dr. hab. n. med. Lucjanem Wyrwiczem, prof. nadzw. Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie.
Jak sytuacja z pandemią SARS-CoV2 wpłynęła na diagnostykę mCRC?
Rak jelita grubego jest chorobą, w której - do czasów pandemii – osiągaliśmy spore sukcesy w obszarze jego wykrywania. W Polsce funkcjonuje bardzo dobry, modelowo realizowany program badań przesiewowych, który ma na celu nie tylko usuwanie stanów przednowotworowych, ale również wykrywanie raka jelita grubego na wczesnym etapie. Z bardzo różnych przyczyn, w obecnym czasie związanym z pandemią, diagnostyka badań przesiewowych zmniejszyła swoje tempo, profilaktyka wręcz zatrzymała swoje działania. To oczywiście wpływa na to, że brakuje wczesnych diagnoz. Pacjenci z objawami raka jelita grubego zgłaszają się ciągle, ale mają duże trudności w dostaniu się na diagnostyczną kolonoskopię. Brakuje więc w ośrodkach chorych na wczesnych etapach leczenia. Oni się na pewną pojawią wraz ze zwiększoną „mocą” diagnostyczną w drugiej części tego roku, albo pojawią się jako przypadki objawowe, już trochę bardziej zaawansowane, w kolejnych miesiącach. Wiadomo jednak, że diagnostyka to nie tylko kolonoskopia, ale także badania obrazowe. Tutaj też były przejściowe problemy, ale od początku maja zwiększyła się ich dostępność - na przykład tomografii komputerowej, która jest elementem niezbędnym do ustalenia zmian zaawansowania choroby przed leczeniem radykalnym czy w ramach kontroli w trakcie leczenia.
Na którym etapie działań medycznych widzi pan obecnie największy problem? Czy chodzi o chirurgię, diagnostykę molekularną, kolonoskopię?
Wbrew pozorom z tych trzech podstawowych modalności jakimi są chirurgia, radioterapia czy onkologia kliniczna, największe perturbacje dotknęły chirurgię. Wynika to z tego, że w wielu miejscach „moce” anestezjologów zostały skierowane do walki z zaawansowaną postacią choroby COVID-19, co spowodowało problemy w niektórych szpitalach. Z tego co mi wiadomo, nie dotknęło to bezpośrednio Narodowego Instytut Onkologii, w którym pracuję, ale takie ryzyko się pojawiało. Anestezjolodzy są pożądaną specjalnością zarówno dla chirurgii jak i leczenia zaawansowanej postaci COVID-19. Diagnostyka molekularna powinna być w teorii podobnie funkcjonującą jak przed epidemią COVID, jakkolwiek diagnostyka tego zakażenia opiera się na technice, która jest jedną z podstawowych technik molekularnych w przypadku raka jelita grubego. Jak można było to ominąć? Na przykład tak, jak zrobiono to w Narodowym Instytucie Onkologii, czyli poprzez powołanie drugiej pracowni diagnostyki, zamiast ich zamykania. Oczywiście są to dodatkowe koszty, ale przy dobrze zarządzanej placówce takie ruchy muszą być podejmowane i cieszę się, że tak było u nas. W odniesieniu do endoskopii, rzeczywiście przejściowo nastąpił problem – zwłaszcza w momencie, kiedy nie wiadomo było do końca, jak rozwinie się epidemia. Było to związane z tym, że większość rozpoznań raka jelita grubego pochodzi z prywatnych przychodni, a te po prostu zamknięto. Obecnie to się poprawia. A więc reasumując: przejściowo każdy z tych etapów wymienionych powyżej był dotknięty jakimiś problemami, ale docelowo przeszliśmy już najgorszy moment.
Wspomniał pan, że ta sytuacja już się poprawia, natomiast dostęp do procedur chirurgicznych drastycznie zmalał. Jak wpływa to na planowanie terapii raka jelita grubego? Czy wpływa to na leczenie choroby rozsianej, a jeśli tak, to w jakim stopniu?
W różnych krajach pojawiły się różne zalecenia jakie procedury chirurgiczne wykonywać, a jakie nie. W leczeniu zaawansowanych postaci raka jelita grubego często posiłkujemy się resekcją guzka pierwotnego. Ma to znaczenie głównie dla komfortu prowadzenia pacjenta, choć nie wiemy, czy wpływa to na długość przeżycia. Z pojedynczego badania japońskiego wynika, że być może przeceniamy znaczenie tej resekcji. Kiedy więc stajemy przed wyborem, czy operować raka jelita grubego gdzie nie ma danych na temat rozsiewu, czy też z potwierdzonym rozsiewem, wydaje mi się, że przy ograniczonej dostępności bloku operacyjnego warto wybierać tych chorych, u których może to być koniec leczenia. Trochę zmienia się więc nam paradygmat. Czy przerywać skuteczną chemioterapię w chorobie uogólnionej w 2021 roku, aby dokonać resekcji ogniska pierwotnego? Wydaje mi się, że będzie to nieuprawnione. Pamiętajmy, że te operacje, które nie zostały wykonane w tym roku, pewnie będą musiały zostać przeprowadzone w roku następnym. Kierowanie więc tych chorych do operacji powinny być wykonywane wtedy, kiedy nie zabierze to dostępu do resekcji ogniska pierwotnego tym pacjentom, którzy powinni mieć ją wykonaną w pierwszej kolejności, czyli w sytuacji, gdy nie ma rozsiewu.
Jak zmienił się profil działania pana placówki w kontekście leczenia pandemii COVID-19? Czy jest teraz mniej hospitalizacji, a więcej leczenia ambulatoryjnego?
Po dwóch miesiącach tego gorącego okresu muszę powiedzieć, że w Klinice Onkologii i Radioterapii naszego Instytutu nie odmówiliśmy leczenia żadnemu choremu tylko z tego powodu, że było zagrożenie epidemiologiczne. Muszę powiedzieć, że sama droga docelowa pacjentów leczonych się nie zmieniła. Oczywiście, najbardziej zmienił się etap przedszpitalny, czyli wywiady, badanie temperatury itd. Ograniczenie hospitalizacji nastąpiło, ale nie w sposób drastyczny, bo i tak byliśmy już w fazie zaniżania przyjmowania pacjentów na oddział terapii raka jelita grubego w wyniku dwóch działań legislacyjnych, które zdarzyły się wcześniej. Pierwszym z nich była listopadowa lista refundacyjna, która w programie lekowym leczenia raka jelita grubego usunęła zapis dotyczący sposobu podawania chemioterapii. Do listopada niektóre schematy chemioterapii miały zawarty w opisie – niezgodny z praktyką codzienną – trochę sztucznie ułożony czasu wlewu, co powodowało, że chorych trzeba było hospitalizować tylko z tego powodu, że mieli otrzymać chemioterapię w programie lekowym. Taką samą chemioterapię poza programem lekowym otrzymywali w opiece ambulatoryjnej dzięki otrzymywaniu infuzorów jednorazowych, które w marcu tego roku NFZ uznał jako instrument, nazwijmy to „rozliczeniowy”, co oczywiście spowodowało większą chęć wykorzystywania infuzorów w praktyce codziennej. Muszę tu zwrócić uwagę na dwie rzeczy. W momencie kiedy były dane z zagranicy, że epidemia COVID wpływa na sposób funkcjonowania jednostek onkologicznych - co było wiadome na miesiąc przed wystąpieniem realnej epidemii w Polsce - użyliśmy wszystkich dostępnych środków, aby u każdego chorego, który jeszcze nie miał założonego portu naczyniowego, to zrobić. Drugi element to była rozmowa z pacjentami. Pamiętam pacjentów, którzy mówili, że chcą być bardzom mocno „zaopiekowani” w czasie chemioterapii. I mimo, że nie było medycznych wskazań oczekiwali chemioterapii w warunkach szpitalnych, bo jest to dla nich spokojniejsze i nie muszą dojeżdżać po raz drugi do szpitala na zakończenie i „odłączenie” chemioterapii. Pamiętam też kilku pacjentów, z którymi od miesięcy „walczyłem”, żeby wypuścić ich ze szpitala na czas leczenia, a oni zawsze wracali. Dopiero argument odnośnie zagrożenia COVID-em był dla nich przekonywujący, by zgodzili się na usługi ambulatoryjne – tożsame z usługą szpitalną. Tak więc można powiedzieć: mniej hospitalizacji, więcej ambulatorium, chemioterapia doustna, leczenie z wyboru jeśli można, wydawanie leków do chemioterapii doustnej na dwa cykle leczenia, telewizyty pomiędzy tymi cyklami. Te telewizyty zawierają także jakiś element obrazu wideo. Pacjentów na leczeniu proszę o przesyłanie zdjęć, aby móc ocenić objawy. Wchodzimy coraz bardziej w elektronikę i mam nadzieję, że NFZ także to dostrzeże i uzna to za jakieś rozwiązanie. To wątek poboczny, ale bardzo liczę na to, że telemedycyna pozostanie z nami także po pandemii.
Co oznacza w praktyce optymalizacja leczenia mCRC w czasie epidemii? Zmianę schematów leczenia, infuzory, a może wakacje od chemioterapii?
Jeśli przygotuje się populację pacjentów, odpowiedni zespół, infuzory i zacznie stosować wakacje od chemioterapii dla pacjentów, którzy z tego skorzystają, to w sytuacji epidemii nie musimy nic zmieniać w leczeniu. Jestem zaskoczony pytaniami lekarzy na temat tego, czy teraz leczę inaczej. Już wcześniej zachęcałem do zakładania portów naczyniowych i ograniczenia hospitalizacji. Nie optymalizowałem więc terapii w okresie pandemii inaczej niż zachęcając wszystkich, u których było to możliwe, do założenia portu naczyniowego. Najprawdopodobniej przeceniamy intensywność leczenia w terapii raka jelita grubego. Podobne czasy przeżycia całkowitego można było osiągnąć jeszcze przed zmianami niektórych schematów leczenia - tylko za pomocą dokładniejszego dobierania leczenia do pacjenta. Obserwuję, że od około roku jest taka tendencja, aby u chorych z zaawansowanymi postaciami raka jelita grubego nadmiernie stosować leczenie agresywne. I w przypadku choćby najmniejszego, nawet potencjalnego śladu postępu choroby przechodzić na inne leczenie. To co przyjęło się w praktyce światowej to przeróżne podziały. Jest ich sporo i różne ośrodki je różnie interpretują. Celem leczenia jest jednak na pewno personalizacja terapii. Unikam wiązania personalizacji leczenia raka jelita grubego z lekami celowanymi. Uważam, że raczej chodzi o optymalny cel dla chorego, który powinien być uzyskany jak najmniejszą ilością „odrębności” od standardu. U pacjentów którzy mają istotną toksyczność terapii i są leczeni z celem wyłącznie paliatywnym, możemy proponować wakacje od chemioterapii – zwłaszcza w pierwszej linii leczenia i zwłaszcza po wielomiesięcznej chemioterapii. Można także rozważyć skierowanie chorego do innego ośrodka. Jeśli nie mam możliwości leczenia, nie mam personelu, jestem przekonany, że telefon do ośrodka, który jest w okolicy, może rozwiązać wiele problemów. A obecnie ośrodków onkologicznych na pewno nie jest za mało.
Co jest istotne z punktu widzenia planowania terapii raka jelita grubego? Dobór schematów leczenia, dostępność chirurgii i radioterapii?
Radioterapię stosowana w przypadku raka odbytnicy - do momentu epidemii - uznawaliśmy jako dobrze dostępną. Organizacja ośrodka radioterapeutycznego jest oddzielnym zagadnieniem na dłuższą rozmowę. Mam wrażenie, że dobrze planując i różnicując pewne populacje pacjentów, stosując zalecenia towarzystw - czy to polskich, czy międzynarodowych - przy tym nasileniu epidemii w Polsce można było uniknąć większych ograniczeń. W raku odbytnicy mamy już wystarczające dane, mówiące o tym, że tzw. długotrwała, czyli ponadpięciotygodniowa radioterapia może zostać zastąpiona leczeniem tygodniowym, czyli pofrakcjonowanym. Jedyna sytuacja, w której nie możemy tych zmian dokonać, to leczenie pooperacyjne. W leczeniu pooperacyjnym raka odbytnicy możemy stosować tylko radio-chemioterapię, czyli terapię pięciotygodniową. I stąd na konsyliach często pada pytanie, czy chory wymaga leczenia przedoperacyjnego? A jeśli nie, czy chory będzie wymagał możliwego, ale trudnego do zrealizowania leczenia jakim jest radio-chemioterapia? Krytyczne dla tych decyzji jest wykonanie dobrego jakościowo rezonansu magnetycznego miednicy. Nie możemy odstąpić od dobrego rezonansu miednicy przed leczeniem raka odbytnicy w erze COVID-19. Czasem trzeba też porozmawiać z chorym, czy będzie mógł się izolować w czasie leczenia - w szczególności, gdy pochodzi z dużej rodziny. Jeśli nie, należy go hospitalizować. Dobór schematów musi być więc zawsze spersonalizowany i odnosić się do kontekstu zarówno rodzinnego, jak i społecznego. Pytanie o warunki mieszkaniowe, jak chory będzie dojeżdżał na leczenie, czy ma go kto dowieźć itd. są kluczowymi kwestiami w planowaniu terapii. W mojej ocenie zawsze potrzebna była, jest i będzie rozmowa z zespołem, przekazanie założeń. Przykładowo wszyscy chorzy przyjmowani do kliniki mają dzień przed zbierany wywiad telefoniczny przez lekarza dyżurnego, z pytaniami o pewne krytyczne elementy zapobiegające przyjęciu pacjenta z koronawirusem. Pacjent w drodze na radio-chemioterapię ma maskę, jest też pod opieką sanitariusza itd. Z punktu widzenia planowania terapii nie można zamknąć lekarza w gabinecie lekarskim i tylko oczekiwać, że wejdzie do niego niezainfekowany pacjent. Ostatnia rzecz – bardzo trudna, ale myślę, że odnieśliśmy w niej sukces, to izolacja personelu - chociaż legislacja mogłaby nam w tym zakresie trochę bardziej pomóc.
Rak jelita grubego jest chorobą, w której - do czasów pandemii – osiągaliśmy spore sukcesy w obszarze jego wykrywania. W Polsce funkcjonuje bardzo dobry, modelowo realizowany program badań przesiewowych, który ma na celu nie tylko usuwanie stanów przednowotworowych, ale również wykrywanie raka jelita grubego na wczesnym etapie. Z bardzo różnych przyczyn, w obecnym czasie związanym z pandemią, diagnostyka badań przesiewowych zmniejszyła swoje tempo, profilaktyka wręcz zatrzymała swoje działania. To oczywiście wpływa na to, że brakuje wczesnych diagnoz. Pacjenci z objawami raka jelita grubego zgłaszają się ciągle, ale mają duże trudności w dostaniu się na diagnostyczną kolonoskopię. Brakuje więc w ośrodkach chorych na wczesnych etapach leczenia. Oni się na pewną pojawią wraz ze zwiększoną „mocą” diagnostyczną w drugiej części tego roku, albo pojawią się jako przypadki objawowe, już trochę bardziej zaawansowane, w kolejnych miesiącach. Wiadomo jednak, że diagnostyka to nie tylko kolonoskopia, ale także badania obrazowe. Tutaj też były przejściowe problemy, ale od początku maja zwiększyła się ich dostępność - na przykład tomografii komputerowej, która jest elementem niezbędnym do ustalenia zmian zaawansowania choroby przed leczeniem radykalnym czy w ramach kontroli w trakcie leczenia.
Na którym etapie działań medycznych widzi pan obecnie największy problem? Czy chodzi o chirurgię, diagnostykę molekularną, kolonoskopię?
Wbrew pozorom z tych trzech podstawowych modalności jakimi są chirurgia, radioterapia czy onkologia kliniczna, największe perturbacje dotknęły chirurgię. Wynika to z tego, że w wielu miejscach „moce” anestezjologów zostały skierowane do walki z zaawansowaną postacią choroby COVID-19, co spowodowało problemy w niektórych szpitalach. Z tego co mi wiadomo, nie dotknęło to bezpośrednio Narodowego Instytut Onkologii, w którym pracuję, ale takie ryzyko się pojawiało. Anestezjolodzy są pożądaną specjalnością zarówno dla chirurgii jak i leczenia zaawansowanej postaci COVID-19. Diagnostyka molekularna powinna być w teorii podobnie funkcjonującą jak przed epidemią COVID, jakkolwiek diagnostyka tego zakażenia opiera się na technice, która jest jedną z podstawowych technik molekularnych w przypadku raka jelita grubego. Jak można było to ominąć? Na przykład tak, jak zrobiono to w Narodowym Instytucie Onkologii, czyli poprzez powołanie drugiej pracowni diagnostyki, zamiast ich zamykania. Oczywiście są to dodatkowe koszty, ale przy dobrze zarządzanej placówce takie ruchy muszą być podejmowane i cieszę się, że tak było u nas. W odniesieniu do endoskopii, rzeczywiście przejściowo nastąpił problem – zwłaszcza w momencie, kiedy nie wiadomo było do końca, jak rozwinie się epidemia. Było to związane z tym, że większość rozpoznań raka jelita grubego pochodzi z prywatnych przychodni, a te po prostu zamknięto. Obecnie to się poprawia. A więc reasumując: przejściowo każdy z tych etapów wymienionych powyżej był dotknięty jakimiś problemami, ale docelowo przeszliśmy już najgorszy moment.
Wspomniał pan, że ta sytuacja już się poprawia, natomiast dostęp do procedur chirurgicznych drastycznie zmalał. Jak wpływa to na planowanie terapii raka jelita grubego? Czy wpływa to na leczenie choroby rozsianej, a jeśli tak, to w jakim stopniu?
W różnych krajach pojawiły się różne zalecenia jakie procedury chirurgiczne wykonywać, a jakie nie. W leczeniu zaawansowanych postaci raka jelita grubego często posiłkujemy się resekcją guzka pierwotnego. Ma to znaczenie głównie dla komfortu prowadzenia pacjenta, choć nie wiemy, czy wpływa to na długość przeżycia. Z pojedynczego badania japońskiego wynika, że być może przeceniamy znaczenie tej resekcji. Kiedy więc stajemy przed wyborem, czy operować raka jelita grubego gdzie nie ma danych na temat rozsiewu, czy też z potwierdzonym rozsiewem, wydaje mi się, że przy ograniczonej dostępności bloku operacyjnego warto wybierać tych chorych, u których może to być koniec leczenia. Trochę zmienia się więc nam paradygmat. Czy przerywać skuteczną chemioterapię w chorobie uogólnionej w 2021 roku, aby dokonać resekcji ogniska pierwotnego? Wydaje mi się, że będzie to nieuprawnione. Pamiętajmy, że te operacje, które nie zostały wykonane w tym roku, pewnie będą musiały zostać przeprowadzone w roku następnym. Kierowanie więc tych chorych do operacji powinny być wykonywane wtedy, kiedy nie zabierze to dostępu do resekcji ogniska pierwotnego tym pacjentom, którzy powinni mieć ją wykonaną w pierwszej kolejności, czyli w sytuacji, gdy nie ma rozsiewu.
Jak zmienił się profil działania pana placówki w kontekście leczenia pandemii COVID-19? Czy jest teraz mniej hospitalizacji, a więcej leczenia ambulatoryjnego?
Po dwóch miesiącach tego gorącego okresu muszę powiedzieć, że w Klinice Onkologii i Radioterapii naszego Instytutu nie odmówiliśmy leczenia żadnemu choremu tylko z tego powodu, że było zagrożenie epidemiologiczne. Muszę powiedzieć, że sama droga docelowa pacjentów leczonych się nie zmieniła. Oczywiście, najbardziej zmienił się etap przedszpitalny, czyli wywiady, badanie temperatury itd. Ograniczenie hospitalizacji nastąpiło, ale nie w sposób drastyczny, bo i tak byliśmy już w fazie zaniżania przyjmowania pacjentów na oddział terapii raka jelita grubego w wyniku dwóch działań legislacyjnych, które zdarzyły się wcześniej. Pierwszym z nich była listopadowa lista refundacyjna, która w programie lekowym leczenia raka jelita grubego usunęła zapis dotyczący sposobu podawania chemioterapii. Do listopada niektóre schematy chemioterapii miały zawarty w opisie – niezgodny z praktyką codzienną – trochę sztucznie ułożony czasu wlewu, co powodowało, że chorych trzeba było hospitalizować tylko z tego powodu, że mieli otrzymać chemioterapię w programie lekowym. Taką samą chemioterapię poza programem lekowym otrzymywali w opiece ambulatoryjnej dzięki otrzymywaniu infuzorów jednorazowych, które w marcu tego roku NFZ uznał jako instrument, nazwijmy to „rozliczeniowy”, co oczywiście spowodowało większą chęć wykorzystywania infuzorów w praktyce codziennej. Muszę tu zwrócić uwagę na dwie rzeczy. W momencie kiedy były dane z zagranicy, że epidemia COVID wpływa na sposób funkcjonowania jednostek onkologicznych - co było wiadome na miesiąc przed wystąpieniem realnej epidemii w Polsce - użyliśmy wszystkich dostępnych środków, aby u każdego chorego, który jeszcze nie miał założonego portu naczyniowego, to zrobić. Drugi element to była rozmowa z pacjentami. Pamiętam pacjentów, którzy mówili, że chcą być bardzom mocno „zaopiekowani” w czasie chemioterapii. I mimo, że nie było medycznych wskazań oczekiwali chemioterapii w warunkach szpitalnych, bo jest to dla nich spokojniejsze i nie muszą dojeżdżać po raz drugi do szpitala na zakończenie i „odłączenie” chemioterapii. Pamiętam też kilku pacjentów, z którymi od miesięcy „walczyłem”, żeby wypuścić ich ze szpitala na czas leczenia, a oni zawsze wracali. Dopiero argument odnośnie zagrożenia COVID-em był dla nich przekonywujący, by zgodzili się na usługi ambulatoryjne – tożsame z usługą szpitalną. Tak więc można powiedzieć: mniej hospitalizacji, więcej ambulatorium, chemioterapia doustna, leczenie z wyboru jeśli można, wydawanie leków do chemioterapii doustnej na dwa cykle leczenia, telewizyty pomiędzy tymi cyklami. Te telewizyty zawierają także jakiś element obrazu wideo. Pacjentów na leczeniu proszę o przesyłanie zdjęć, aby móc ocenić objawy. Wchodzimy coraz bardziej w elektronikę i mam nadzieję, że NFZ także to dostrzeże i uzna to za jakieś rozwiązanie. To wątek poboczny, ale bardzo liczę na to, że telemedycyna pozostanie z nami także po pandemii.
Co oznacza w praktyce optymalizacja leczenia mCRC w czasie epidemii? Zmianę schematów leczenia, infuzory, a może wakacje od chemioterapii?
Jeśli przygotuje się populację pacjentów, odpowiedni zespół, infuzory i zacznie stosować wakacje od chemioterapii dla pacjentów, którzy z tego skorzystają, to w sytuacji epidemii nie musimy nic zmieniać w leczeniu. Jestem zaskoczony pytaniami lekarzy na temat tego, czy teraz leczę inaczej. Już wcześniej zachęcałem do zakładania portów naczyniowych i ograniczenia hospitalizacji. Nie optymalizowałem więc terapii w okresie pandemii inaczej niż zachęcając wszystkich, u których było to możliwe, do założenia portu naczyniowego. Najprawdopodobniej przeceniamy intensywność leczenia w terapii raka jelita grubego. Podobne czasy przeżycia całkowitego można było osiągnąć jeszcze przed zmianami niektórych schematów leczenia - tylko za pomocą dokładniejszego dobierania leczenia do pacjenta. Obserwuję, że od około roku jest taka tendencja, aby u chorych z zaawansowanymi postaciami raka jelita grubego nadmiernie stosować leczenie agresywne. I w przypadku choćby najmniejszego, nawet potencjalnego śladu postępu choroby przechodzić na inne leczenie. To co przyjęło się w praktyce światowej to przeróżne podziały. Jest ich sporo i różne ośrodki je różnie interpretują. Celem leczenia jest jednak na pewno personalizacja terapii. Unikam wiązania personalizacji leczenia raka jelita grubego z lekami celowanymi. Uważam, że raczej chodzi o optymalny cel dla chorego, który powinien być uzyskany jak najmniejszą ilością „odrębności” od standardu. U pacjentów którzy mają istotną toksyczność terapii i są leczeni z celem wyłącznie paliatywnym, możemy proponować wakacje od chemioterapii – zwłaszcza w pierwszej linii leczenia i zwłaszcza po wielomiesięcznej chemioterapii. Można także rozważyć skierowanie chorego do innego ośrodka. Jeśli nie mam możliwości leczenia, nie mam personelu, jestem przekonany, że telefon do ośrodka, który jest w okolicy, może rozwiązać wiele problemów. A obecnie ośrodków onkologicznych na pewno nie jest za mało.
Co jest istotne z punktu widzenia planowania terapii raka jelita grubego? Dobór schematów leczenia, dostępność chirurgii i radioterapii?
Radioterapię stosowana w przypadku raka odbytnicy - do momentu epidemii - uznawaliśmy jako dobrze dostępną. Organizacja ośrodka radioterapeutycznego jest oddzielnym zagadnieniem na dłuższą rozmowę. Mam wrażenie, że dobrze planując i różnicując pewne populacje pacjentów, stosując zalecenia towarzystw - czy to polskich, czy międzynarodowych - przy tym nasileniu epidemii w Polsce można było uniknąć większych ograniczeń. W raku odbytnicy mamy już wystarczające dane, mówiące o tym, że tzw. długotrwała, czyli ponadpięciotygodniowa radioterapia może zostać zastąpiona leczeniem tygodniowym, czyli pofrakcjonowanym. Jedyna sytuacja, w której nie możemy tych zmian dokonać, to leczenie pooperacyjne. W leczeniu pooperacyjnym raka odbytnicy możemy stosować tylko radio-chemioterapię, czyli terapię pięciotygodniową. I stąd na konsyliach często pada pytanie, czy chory wymaga leczenia przedoperacyjnego? A jeśli nie, czy chory będzie wymagał możliwego, ale trudnego do zrealizowania leczenia jakim jest radio-chemioterapia? Krytyczne dla tych decyzji jest wykonanie dobrego jakościowo rezonansu magnetycznego miednicy. Nie możemy odstąpić od dobrego rezonansu miednicy przed leczeniem raka odbytnicy w erze COVID-19. Czasem trzeba też porozmawiać z chorym, czy będzie mógł się izolować w czasie leczenia - w szczególności, gdy pochodzi z dużej rodziny. Jeśli nie, należy go hospitalizować. Dobór schematów musi być więc zawsze spersonalizowany i odnosić się do kontekstu zarówno rodzinnego, jak i społecznego. Pytanie o warunki mieszkaniowe, jak chory będzie dojeżdżał na leczenie, czy ma go kto dowieźć itd. są kluczowymi kwestiami w planowaniu terapii. W mojej ocenie zawsze potrzebna była, jest i będzie rozmowa z zespołem, przekazanie założeń. Przykładowo wszyscy chorzy przyjmowani do kliniki mają dzień przed zbierany wywiad telefoniczny przez lekarza dyżurnego, z pytaniami o pewne krytyczne elementy zapobiegające przyjęciu pacjenta z koronawirusem. Pacjent w drodze na radio-chemioterapię ma maskę, jest też pod opieką sanitariusza itd. Z punktu widzenia planowania terapii nie można zamknąć lekarza w gabinecie lekarskim i tylko oczekiwać, że wejdzie do niego niezainfekowany pacjent. Ostatnia rzecz – bardzo trudna, ale myślę, że odnieśliśmy w niej sukces, to izolacja personelu - chociaż legislacja mogłaby nam w tym zakresie trochę bardziej pomóc.
