Doktor Tomasz Lewandowski o leczeniu raka trzustki
Autor: Marta Koblańska
Data: 27.08.2019
Źródło: MK
Rak trzustki jest stosunkowo mało immunogennym nowotworem, a na pewno mniej immunogennym w porównaniu do tych typów raka, w których immunoterapia odgrywa znaczącą rolę. Co można? Stosować programy wielolekowe, ale wówczas, gdy stan ogólny chorego jest dobry - mówi dr Tomasz Lewandowski z Radomskiego Centrum Onkologii.
Leczenie objawowe odgrywa ogromną rolę w leczeniu raka trzustki, który uchodzi za nowotwór najtrudniejszy terapeutycznie. Dlaczego leczenie paliatywne jest tak ważne?
Rak trzustki rzeczywiście szybko powoduje pogorszanie stanu ogólnego chorego. Dlatego każda opcja postępowania, która spowalnia ten proces, działa na jego korzyść. Leczenie paliatywne właśnie temu służy, choć prawdą jest, że jego znaczenie nie do końca jest doceniane. Z jakiego powodu? Zarówno lekarzom, jak i chorym i ich rodzinom rozpoczęcie opieki paliatywnej kojarzy się źle, w ten sposób, że walka z nowotworem właściwie została zarzucona. Tymczasem tak wcale nie jest. Leczenie paliatywne nakierowane jest na łagodzenie objawów choroby i stanowi terapię komplementarną do postępowania podstawowego, czyli mającego na celu leczenie raka i utrzymania kontroli nad chorobą. Oczywiście im lepsza kontrola, tym mniej objawów choroby i tym większe szanse intensywnego leczenia przeciwnowotworowego. Bo trzeba pamiętać, że chemioterapia, zwłaszcza z zastosowaniem programów składających się z wielu leków cytostatycznych, może być stosowana w sytuacji dobrego stanu ogólnego chorego. Jeśli ten stan jest gorszy, pozostaje monoterapia lub wyłączne leczenie objawowe.
Co to znaczy, że terapie wielolekowe zarezerwowane są dla chorych w lepszym stanie ogólnym?
Zależność jest bardzo prosta. Stosowanie programów wielolekowych wiąże się z większym obciążeniem dla organizmu. Im gorszy stan ogólny chorego tym trudniejsze dla niego jest udźwignięcie cięższego leczenia.
Ilu chorych faktycznie korzysta z programów lekowych?
W leczeniu raka trzustki funkcjonuje tylko jeden program lekowy z nab-paklitakselem i gemcytabiną. Nie znam danych ogólnopolskich, ale program jest tak skonstruowany, że preferuje leczenie schematem FOLFIRINOX. Kryteria warunkujące włączenie chorego do programu lekowego z nab-paklitakselem określają, że pacjent nie kwalifikuje się do chemioterapii FOLFIRINOX . To kryterium oceniam tak jak większość kryteriów włączenia do programów lekowych, czyli wolałbym, aby więcej zależało od lekarza. Tymczasem programy lekowe są tak skonstruowane , że zazwyczaj ograniczają możliwość indywidualizacji leczenia i nie pozwalają na swobodniejsze dysponowanie lekami.
Co pozostaje pacjentom wykluczanym z programu?
Chemioterapia innymi lekami. Najlepsze wyniki badań odnotowano dla schematu FOLFIRINOX czyli chemioterapii, której zastosowanie nie jest ograniczone programem lekowym.
Z jakiego powodu immunoterapia, która święci triumfy w leczeniu wielu typów nowotworów nie znajduje zastosowania w leczeniu raka trzustki?
Odpowiedź układu immunologicznego na immunoterapię jest tym lepsza im bardziej komórki raka różnią się od komórek gospodarza. Inaczej mówiąc odpowiedź na immunoterapię jest tym bardziej widoczna im więcej mutacji gromadzą w sobie komórki nowotworowe . Rak trzustki tymczasem jest stosunkowo mało immunogennym nowotworem, a na pewno mniej immunogennym w porównaniu do tych typów raka, w których immunoterapia odgrywa znaczącą rolę. Ponad to ze względu na budowę tkanek otaczających ogniska nowotworu dotarcie do niego komórek układu immunologicznego jest bardzo utrudnione.
Czym tłumaczyłby Pan to, że liczba zachorowań na raka trzustki rośnie?
Większość obserwowanych zmian epidemiologicznych wiąże się z demografią, czyli starzejącym się społeczeństwem. Tym samym więcej osób znajduje się w grupach wiekowych, w których zachorowania są częstsze. Oczywiście wiek nie jest jedynym czynnikiem ryzyka raka trzustki, bo wzrost ryzyka zachorowania wiąże się również z na przykład paleniem tytoniu.
Rak trzustki rzeczywiście szybko powoduje pogorszanie stanu ogólnego chorego. Dlatego każda opcja postępowania, która spowalnia ten proces, działa na jego korzyść. Leczenie paliatywne właśnie temu służy, choć prawdą jest, że jego znaczenie nie do końca jest doceniane. Z jakiego powodu? Zarówno lekarzom, jak i chorym i ich rodzinom rozpoczęcie opieki paliatywnej kojarzy się źle, w ten sposób, że walka z nowotworem właściwie została zarzucona. Tymczasem tak wcale nie jest. Leczenie paliatywne nakierowane jest na łagodzenie objawów choroby i stanowi terapię komplementarną do postępowania podstawowego, czyli mającego na celu leczenie raka i utrzymania kontroli nad chorobą. Oczywiście im lepsza kontrola, tym mniej objawów choroby i tym większe szanse intensywnego leczenia przeciwnowotworowego. Bo trzeba pamiętać, że chemioterapia, zwłaszcza z zastosowaniem programów składających się z wielu leków cytostatycznych, może być stosowana w sytuacji dobrego stanu ogólnego chorego. Jeśli ten stan jest gorszy, pozostaje monoterapia lub wyłączne leczenie objawowe.
Co to znaczy, że terapie wielolekowe zarezerwowane są dla chorych w lepszym stanie ogólnym?
Zależność jest bardzo prosta. Stosowanie programów wielolekowych wiąże się z większym obciążeniem dla organizmu. Im gorszy stan ogólny chorego tym trudniejsze dla niego jest udźwignięcie cięższego leczenia.
Ilu chorych faktycznie korzysta z programów lekowych?
W leczeniu raka trzustki funkcjonuje tylko jeden program lekowy z nab-paklitakselem i gemcytabiną. Nie znam danych ogólnopolskich, ale program jest tak skonstruowany, że preferuje leczenie schematem FOLFIRINOX. Kryteria warunkujące włączenie chorego do programu lekowego z nab-paklitakselem określają, że pacjent nie kwalifikuje się do chemioterapii FOLFIRINOX . To kryterium oceniam tak jak większość kryteriów włączenia do programów lekowych, czyli wolałbym, aby więcej zależało od lekarza. Tymczasem programy lekowe są tak skonstruowane , że zazwyczaj ograniczają możliwość indywidualizacji leczenia i nie pozwalają na swobodniejsze dysponowanie lekami.
Co pozostaje pacjentom wykluczanym z programu?
Chemioterapia innymi lekami. Najlepsze wyniki badań odnotowano dla schematu FOLFIRINOX czyli chemioterapii, której zastosowanie nie jest ograniczone programem lekowym.
Z jakiego powodu immunoterapia, która święci triumfy w leczeniu wielu typów nowotworów nie znajduje zastosowania w leczeniu raka trzustki?
Odpowiedź układu immunologicznego na immunoterapię jest tym lepsza im bardziej komórki raka różnią się od komórek gospodarza. Inaczej mówiąc odpowiedź na immunoterapię jest tym bardziej widoczna im więcej mutacji gromadzą w sobie komórki nowotworowe . Rak trzustki tymczasem jest stosunkowo mało immunogennym nowotworem, a na pewno mniej immunogennym w porównaniu do tych typów raka, w których immunoterapia odgrywa znaczącą rolę. Ponad to ze względu na budowę tkanek otaczających ogniska nowotworu dotarcie do niego komórek układu immunologicznego jest bardzo utrudnione.
Czym tłumaczyłby Pan to, że liczba zachorowań na raka trzustki rośnie?
Większość obserwowanych zmian epidemiologicznych wiąże się z demografią, czyli starzejącym się społeczeństwem. Tym samym więcej osób znajduje się w grupach wiekowych, w których zachorowania są częstsze. Oczywiście wiek nie jest jedynym czynnikiem ryzyka raka trzustki, bo wzrost ryzyka zachorowania wiąże się również z na przykład paleniem tytoniu.
