FOLFIRINOX w leczeniu pierwszej linii u chorych na przerzutowego raka trzustki

W badaniu PRODIGE 4/ACCORD 11 u chorych na przerzutowego raka trzustki leczonych według schematu FOLFIRINOX wykazano znamienne wydłużenie mediany całkowitego przeżycia o ponad cztery miesiące w porównaniu do badanych otrzymujących gemcytabinę w monoterapii.

Nowotwory złośliwe trzustki stanowią w Polsce około 4% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i około 5% u kobiet. Większość zdiagnozowanych przypadków stanowią gruczolakoraki (adenocarcinoma). W leczeniu choroby przerzutowej możliwości terapeutyczne są ograniczone. Standardowym lekiem pierwszej linii jest gemcytabina, jednak odsetek odpowiedzi kliniczny na leczenie wynosi zaledwie 5-10%, a mediana całkowitego przeżycia (OS) nie przekracza 5-6 miesięcy. Dodanie do gemcytabiny drugiego cytostatyku takiego jak: 5-FU, irinotekan, cisplatyna czy oksaliplatyna nie wiąże się z poprawą przeżycia chorych. Wydłużenie mediany całkowitego przeżycia zaobserwowano w badaniu oceniającym efektywność gemcytabiny połączonej z kapecytabiną, jednak różnica OS w porównaniu do ramienia kontrolnego nie była istotna statystycznie (p=0,08), a skuteczność w/w schematu nie została potwierdzona w żadnym innym badaniu. Meta-analiza randomizowanych badań, w których oceniano skuteczność gemcytabiny w połączeniu z pochodnymi platyny sugeruje jej skuteczność u młodych chorych w dobrym stanie ogólnym. Jednak duże randomizowane badanie, którego wyniki prezentowano podczas spotkania ASCO 2009, nie wykazało wyższości gemcytabiny skojarzonej z pochodnymi platyny w porównaniu do gemcytabiny w monoterapii. Inną możliwością jest zastosowanie gemcytabiny w połączeniu z erlotybiem, jednak niewielka przewaga w zakresie przeżycia (2 tygodnie) oraz względy ekonomiczne ograniczają zastosowanie tego schematu w codziennej praktyce klinicznej. Nie ma standardowej chemioterapii u chorych, u których doszło do niepowodzenia chemioterapii pierwszej linii, jednak w badaniu CONKO 003 zanotowano korzyść w zakresie OS u chorych leczonych 5-FU w połączeniu z oksaliplatyną. Wyniki leczenia pierwszej i drugiej linii chorych na przerzutowego raka trzustki są niezadowalające, więc u takich chorych w pierwszej kolejności powinna być rozważona kwalifikacja do badania klinicznego.

W badaniu PRODIGE 4/ACCORD 11 porównano skuteczność standardowego leczenia gemcytabiną ze schematem FOLFIRINOX (bolus 5-FU 400 mg/m2 + leukoworyna 400 mg.m2 + oksaliplatyna 85 mg/m2 + irinotekan 180 mg/m2, następnie 46-godzinny wlew 5-FU w dawce 2400 mg/m2 – co 2 tygodnie) u 342 chorych na przerzutowego raka trzustki w dobrym stanie ogólnym (WHO ≤ 1) i stężeniem bilirubiny w zakresie normy laboratoryjnej. Leczenie schematem FOLFIRINOX wiązało się z wyższym odsetkiem toksyczności stopnia 3 i 4 w stosunku do chorych otrzymujących gemcytabinę w monoterapii: biegunka 12.3% vs 1.6%; nudności 15.6% vs 6.3%; wymioty 17.2% vs 6.3%; zmęczenie 24% vs 14.3%; neutropenia 47.9% vs 19.2% oraz gorączka neutropeniczna 5.7% vs 0%. Zastosowanie bardziej toksycznego schematu chemioterapii pozwoliło uzyskać wyższy odsetek odpowiedzi klinicznych na leczenie (31 vs 9,4%) oraz znamienne wydłużenie przeżycia wolnego od progresji (PFS) (6.4 vs 3.3 miesiąca) i OS (11.1 vs 6,8 miesiąca p < 0,0001). Zachęcające wyniki tego badania pozwalają przypuszczać, że FOLFIRINOX stanie się zalecanym schematem u wyselekcjonowanych chorych na przerzutowego raka trzustki