Guzy neuroendokrynne - Przełom w leczeniu - powstają nowe wytyczne - rozmowa z prof. dr hab. n. med Beatą Kos-Kudłą

Rozmowa z prof. dr hab. n. med Beatą Kos-Kudłą, Kierownik Kliniki Endokrynologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

- Jest Pani przewodniczącą Grupy Ekspertów Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych. Jaki jest cel powstania tej grupy?
- Ta grupa powstała w 2005 r. kiedy zintensyfikowano prace nad nowymi możliwościami diagnostyki i leczenia nowotworów neuroendokrynnych –wówczas zaszła potrzeba, aby skupić specjalistów wielu dziedzin medycyny. Te nowotwory są specyficzne-wymagają nie tylko podejścia endokrynologicznego, ale także onkologicznego, gastroenterologicznego, radiologicznego, patomorfologicznego… – niekiedy trzeba sięgnąć po wiedzę z zakresu medycyny nuklearnej. Zatem najpierw pojawiła się potrzeba a później skutek czyli powstanie grupy specjalistów- tych poszczególnych dziedzin medycyny, które są niezmiernie potrzebne w procesie diagnostycznym i terapeutycznym u pacjentów z guzami neuroendokrynnymi. Ta grupa postawiła sobie za cel zastosowanie w diagnostyce i terapii wszystkich nowych zdobyczy nauki. Istotna również była konieczność powstania ciała, które mogłoby przekazywać opinię naukową w tym zakresie choćby w relacjach z NFZ czy Ministerstwem Zdrowia - czyli ośrodkami decydującymi o zastosowaniu określonych terapii u chorych. W związku z tym, że są to rzadkie nowotwory to w 2005 r. ten poziom wiedzy był niewystarczający.

-Jak rzadkie?
Tych przypadków nie jest dużo – choruje rocznie od 2 do 5 osób na 100 tysięcy mieszkańców. Największa zapadalność jest widoczna u pacjentów w piątej i szóstej dekadzie życia.

-Jak możemy klasyfikować te nowotwory?
- W większości przypadków czyli ok. 70 proc. to nowotwory, których ognisko pierwotne znajduje się w przewodzie pokarmowym. Drugą dużą grupą są nowotwory neuroendokrynne płuc. Od niedawna stosujemy nową klasyfikację WHO, która dzieli nowotwory NET układu pokarmowego na trzy duże grupy: NET-G1, NET-G2 różniące się indeksem proliferacyjnym. To grupa stanowiąca około 90 proc. wszystkich guzów układu pokarmowego, charakteryzujących się wysokim zróżnicowaniem, często hormonalnie czynnych. Trzecią grupę stanowią nowotwory niskozróżnicowane, które nazywamy rakami neuroendokrynnymi. One zachowują się podobnie do innych raków przewodu pokarmowego. Mają agresywny przebieg i złe rokowania. To jest ta grupa nowotworów, ewentualnie nadająca się do chemioterapii, która na większość pacjentów z guzami neuroendokrynnymi nie działa. Przy pozostałych guzach wysokozróżnicowanych postępowanie terapeutyczne jest inne i dlatego tak ważna jest prawidłowa klasyfikacja tych nowotworów.

- Gdzie najczęściej w przewodzie pokarmowym te guzy się lokalizują?
- Głównie w trzustce, jelicie cienkim i odbytnicy, ale są i takie-najczęściej łagodne- lokalizujące się w wyrostku robaczkowym. Są one przeważnie znajdowane przypadkowo. Te podstawowe to guzy jelita cienkiego czyli rakowiaki, wydzielające serotoninę i jej pochodne. Oczywiście to nie znaczy, że tych guzów nie możemy znaleźć w jelicie grubym czy w żołądku, ale z mniejszą częstotliwością.

- Mówi się, że guzy neuroendokrynne są szczególnie niebezpieczne. Czy to dlatego, że tak trudno je zdiagnozować i ta terapia często zaczyna się zbyt późno?
-Diagnostyka jest często utrudniona. Wspomniane wcześniej grupy NET-G1, NET-G2 rozwijają się bardzo wolno, czasem nawet kilkanaście lat mają przebieg niemal bezobjawowy lub te objawy są niecharakterystyczne. Niestety najczęściej zdiagnozowane są dopiero wówczas, kiedy dają przerzuty do wątroby i z tych przerzutów wydzielają się hormony. Dlatego są tak niebezpieczne. Ważne jest wykonywanie badań immunohistochemicznych preparatów uzyskanych z biopsji lub w czasie operacji, które pozwalają potwierdzić, że nowotwór jest neuroendokrynny. Stąd tak istotna jest współpraca interdyscyplinarna. Musimy nauczyć czujności lekarzy innych specjalności żeby działać szybciej. W ten sposób możemy wielu pacjentów uratować.

- Kto jest szczególnie narażony na zachorowanie?
- W zasadzie nie ma uwarunkowań genetycznych czy środowiskowych, dlatego diagnostyka i leczenie tych nowotworów jest tak trudne.

- Wspomniała Pani, ze chemioterapia właściwie w przypadku tych nowotworów nie zdaje egzaminu. Czy można zatem pokusić się o stwierdzenie, że złotym środkiem są analogi somatostatyny.
-Tak, ale pierwszą metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne a ponieważ my najczęściej spotykamy już pacjenta w zaawansowanej fazie choroby to takie radykalne leczenie niejednokrotnie nie jest już możliwe. Staramy się usunąć np. guza pierwotnego i możliwie jak najwięcej przerzutów do wątroby, ale część tych zmian pozostaje i wówczas -szczególnie w przypadku guzów hormonalnie czynnych- podajemy analogi somatostatyny. To złoty standard w guzach hormonalnie czynnych. Udowodniono także, że te analogi zmniejszają masę guza. Stąd mamy leczenie hormonalne a nie chemioterapeutyczne. Ponadto jedną z nowoczesnych metod leczenia, która nie jest jeszcze dostępna we wszystkich krajach Europy jest połączenie analogów somatostatyny z izotopem. Wówczas uzyskujemy tzw. celowaną terapię izotopową. Ten analog nie tylko łączy się z komórką guza i działa na nią nie tylko hormonalnie, ale również dodatkowo - poprzez promieniowanie. „Bombardujemy” zatem ognisko dwukierunkowo niszcząc docelowo komórkę guza.

- Jaki wydźwięk dla nauki miało badanie PROMID?
- W tym badaniu okazało się, że w przypadku występowania rakowiaków –nie tylko hamujemy wydzielanie hormonów, ale także dzięki analogom zmniejszamy masę guza, zapobiegamy rozwojowi choroby i stabilizujemy jej przebieg. Tego nie mieliśmy potwierdzonego wcześniej w randomizowanych badaniach. Poza tym w tym badaniu udowodniono, że z najlepszym działaniem tych analogów mamy do czynienia wtedy, kiedy istnieje ograniczona liczba przerzutów do wątroby-czyli zajętych jest ok. 10 proc. miąższu wątroby. Wówczas mamy najlepsze efekty terapii. To badanie przeprowadzono w oparciu o evidence based medicine. Wyniki zostały opublikowane w 2009 r.

- Jak Pani ocenia perspektywy leczenia nowotworów neuroendokrynnych w Polsce?
- Jestem dużą optymistką. Jako jeden z nielicznych krajów europejskich i nawet na świecie możemy stosować wszystkie metody leczenia, jakie są dostępne dziś w medycynie. Oprócz analogów samostatyny, oprócz wykwalifikowanych ośrodków chirurgicznych, wyspecjalizowanych w leczeniu nowotworów neuroendokrynnych mamy również dostęp do tzw. terapii celowanych, m.in. w oparciu o ewerolimus - jego działanie skutecznie zmniejsza masę guza i stabilizuje chorobę. Regresje choroby uzyskuje się w 80 proc. Są to bardzo korzystne wyniki. Możemy więc mówić o ogromnym przełomie w leczeniu tych notoworów. Bardzo dobre efekty leczenia uzyskuje się w przypadku guzów typu insulinoma, które wydzielają insulinę powodując duże spadki glikemii i jest nam trudno opanować tego typu objawy. W tym wypadku zastosowanie ewerolimusu działa niczym dotknięcie czarodziejskiej różdżki. Dzięki temu szybko kontrolujemy objawy. Druga grupa leków zarejestrowana dla nowotworów neuroendokrynnych trzustki to tzw. inhibitory kinaz białkowych. Takim przykładem jest sunitynib. To również terapia bardzo nowoczesna dająca wspaniałe wyniki. Potwierdzone zostało to w opublikowanych pod koniec 2011 r. badaniach trzeciej fazy. Te leki miały tak dobre efekty terapeutyczne, że zostały od razu wprowadzone do leczenia, co jest rzadkością.
Obecnie nadal prowadzi się wiele nowych badań. Mam zaszczyt pracować w grupie ekspertów europejskich oraz w zarządzie Europejskiego Towarzystwa Guzów Neuroendokrynnych, gdzie ustalamy wszystkie wytyczne postępowania w guzach NET. To grupa specjalistów skupiająca przedstawicieli z całego świata. Bezpośrednie uczestnictwo w tych spotkaniach daje mi możliwość implementowania tych zasad na rynek polski. Dzięki temu nasz pacjent ma dostęp do najbardziej aktualnych metod. Zatem nie musimy wysyłać chorych zagranicę, żeby ich skutecznie leczyć.

- I finanse nie są barierą w leczeniu?
- Są problemem, jak zawsze. Musimy prosić o indywidualne zgody dla pacjentów kwalifikowanych do terapii celowanych czyli np. do terapii radioizotopowej. Pacjenci dostają tę terapię na indywidualne wnioski akceptowane przez NFZ. Podobnie wygląda w przypadku terapii celowanej z zastosowaniem ewerolimusu czy sunitynibu, którą można prowadzić także po uzyskaniu indywidualnej zgody dla pacjenta. Nie przebiega to więc tak prosto, jakby się chciało. Musimy wypełniać szereg wniosków, czekać na postanowienia, ale teoretycznie i praktycznie możliwość nowoczesnego leczenia jest.

- Jakie są najbliższe plany kierowanej przez Panią grupy ekspertów?
- Pracujemy nad nowym consensusem. Ustanowiliśmy swoje zasady postępowania w nowotworach neuroendokrynnych, dostosowując te-stworzone przez grono ekspertów europejskich- do warunków polskich. Ta implementacja jest bardzo ważna . Odpowiadamy na pytania: Jak postępować? Co robić? Co zmienić? To dla pacjentów jest istotne . Ostatnio takie zasady opracowaliśmy w 2008 r. Od tego czasu sporo się zmieniło. Dlatego teraz najważniejszym i palącym zadaniem jest opracowanie aktualnych zasad. Jesteśmy w trakcie ich przygotowywania i ustalania spotkania najlepszych specjalistów zajmujących się guzami neuroendokrynnymi. To ogrom pracy, ale mam nadzieję, że to się jak najszybciej uda i każdy lekarz te nowe zasady wkrótce otrzyma i będzie wiedział jak postępować z pacjentem zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Rozmawiała Ewa Gosiewska