Warszawski Uniwersytet Medyczny
Leczenie raka dróg żółciowych – są możliwości, nie ma dostępu do nowoczesnych terapii
Działy:
Aktualności w Onkologia
Aktualności
| Tagi: | Leszek Kraj, nowotwór, rak, drogi żółciowe, pęcherzyk żółciowy, zapalenie dróg żółciowych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM, Warszawski Uniwersytet Medyczny |
– W Polsce nie ma dostępu do wszystkich terapii, a to zamyka drogę do nowoczesnego leczenia – podkreśla dr Leszek Kraj, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Dlaczego tak trudno wykryć raka dróg żółciowych?
– Są z nim dwa podstawowe problemy. Pierwszy to kwestia niespecyficznych objawów, w związku z czym proces diagnostyczny trwa bardzo długo. Pobolewanie w nadbrzuszu może być przecież spowodowane wieloma przyczynami i mało kto w pierwszej kolejności pomyśli – i słusznie – o tym, że powodem może być nowotwór dróg żółciowych. Efekt jest taki, że przeważająca część pacjentów zgłasza się do lekarza dopiero w momencie, gdy choroba jest już bardzo zaawansowana.
Jedna z pacjentek opowiadała na konferencji, że ona swoją diagnostykę rozpoczęła od bólu pleców -– ciężko ten objaw skojarzyć z chorą wątrobą…
– Nawet klinicyści mają z tym problem, w praktyce klinicznej szukamy najczęstszych powodów. Ale to nie wszystko. Drugi problem jest taki, że rak dróg żółciowych to grupa chorób, de facto kilka nowotworów: wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych, zewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych, rak pęcherzyka żółciowego, rak brodawki Vatera.
Objawy są różne w zależności od lokalizacji. Dodatkowo ten nowotwór wcale nie musi tworzyć guza, który widać w badaniach obrazowych, często zmiany oplatają drogi żółciowe i nawet wykonując w miarę dokładne badania, takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, widzimy pośredni efekt nowotworu, czyli ucisk na drogi żółciowe. To sprawia, że ostateczne postawienie rozpoznania bywa sporym wyzwaniem, bo nawet gdy widzimy, w którym miejscu zwężone są drogi żółciowe, trudno jest wykonać biopsję, jak w przypadku guza piersi czy płuca, ponieważ nie ma guza…
Robimy ją więc niejako na oślep, dostając się do wnętrza dróg żółciowych w badaniu endoskopowym. Tak więc z jednej strony walczymy z podstępną biologią tej choroby, a z drugiej to po prostu technicznie jest trudne do wykonania. I jeśli nawet udaje nam się pobrać jakiś materiał za pomocą tzw. biopsji szczoteczkowej czy wymazów z dróg żółciowych, możemy nie trafić w miejsce, gdzie jest choroba – tak się dzieje w 20–30 procentach przypadków. Często więc musimy tę procedurę powtarzać, dlatego zazwyczaj diagnostyka trwa długo.
Wygląda na to, że niespecjalnie można też zrobić badania przesiewowe, które pozwoliłyby wykryć tę chorobę, zanim się rozwinie…
– W tym przypadku badania przesiewowe po prostu nie istnieją. Skoro są problemy diagnostyczne u osób, u których podejrzewamy ten nowotwór, to jak tu proponować badania osobom, u których nie ma objawów choroby. Do tego jest to nowotwór rzadki, bezcelowe byłoby narażanie milionów ludzi na jakieś badania, szczególnie że nie dają nam one gwarancji wykrycia, nawet gdy jest nowotwór.
W sumie możemy więc tylko modyfikować nasze zachowania, żeby zmniejszyć ryzyko zachorowania. I to mam na myśli zachowania, które dotyczą większości nowotworów, bo kolejną trudnością jest fakt, że są to bardzo powszechne czynniki ryzyka, takie jak palenie papierosów, otyłość, nadużywanie alkoholu, dieta bogatotłuszczowa. Wśród specjalistów toczy się dyskusja na temat kamicy żółciowej, wiemy bowiem, że długotrwała kamica pęcherzyka żółciowego zwiększa ryzyko raka pęcherzyka żółciowego, ale nie zawsze do niego prowadzi. Dlatego nawet w tej grupie nie da się jasno określić ryzyka.
Jedynym oczywistym czynnikiem ryzyka jest rzadka choroba, jaką jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Jej rozpoznanie powinno wiązać się ze ścisłym nadzorem w kierunku nowotworów dróg żółciowych, ponieważ w tej grupie pacjentów obserwujemy niemal stukrotnie wyższe ryzyko nowotworu w porównaniu z populacją ogólną.
Jakie dolegliwości powinny skłonić do przebadania się, może niekoniecznie od razu w kierunku nowotworu, ale żeby rozwiać ewentualne wątpliwości?
– Poza żółtaczką, za którą też może stać wiele różnych chorób, najczęstszym powodem niepokoju są dolegliwości bólowe jamy brzusznej, utrata masy ciała, osłabienie, nudności. Generalnie niepokoić powinny nas dolegliwości w jamie brzusznej, które nie ustępują w ciągu 7–10 dni, a których wcześniej nie było.
Nie chciałbym jednak, żebyśmy straszyli nowotworami dróg żółciowych, bo na szczęście są one rzadkie. Kampania „Uwaga na drogi żółciowe” skierowana jest przede wszystkim do pacjentów, którzy są w trakcie diagnostyki ukierunkowanej na nowotwór dróg żółciowych. Materiały edukacyjne stworzone w ramach kampanii mają dostarczyć im rzetelnych informacji o tej skomplikowanej chorobie, o tym, co ich czeka, na czym polegają poszczególne badania. Wierzymy, że dzięki temu będą mniej zagubieni i czuli się bezpieczniej.
Czy zdarza się, że wykrywa się tę chorobę przypadkiem?
– Zdarza się i wtedy rokowanie bywa najlepsze, bo przypadkowo wykryta choroba pozwala nam często na radykalne leczenie. Jedynie leczenie operacyjne stwarza bowiem możliwość wyleczenia, chociaż warto wiedzieć, że biologia tej choroby sprawia, że u dużej części pacjentów mimo operacji następuje nawrót choroby. Dlatego współczesne leczenie tego nowotworu to najczęściej chirurgia skojarzona z następową, tzw. uzupełniającą chemioterapią.
Czy to oznacza, że to choroba nieuleczalna?
– Nie, czasem udaje się ją wyleczyć, ale nawet leczenie chirurgiczne uważane za agresywne i na wczesnym etapie zaawansowania niezwykle skuteczne w innych nowotworach, np. w czerniaku, tutaj takie nie jest: nawet u 60 proc. pacjentów choroba powróci.
Na czym polega operacja w przypadku raka dróg żółciowych?
– Wszystko zależy od lokalizacji nowotworu. Jeżeli to rak pęcherzyka żółciowego, wycinamy pęcherzyk żółciowy z fragmentem wątroby, jeżeli to rak wewnątrzwątrobowy wycinamy fragment wątroby.
Najtrudniejsza sytuacja jest w przypadku, gdy nowotwór dotyczy odcinka dróg żółciowych, który jest poza wątrobą, czyli tak zwany zewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych, bo tam, nawet niewielkiej wielkości nowotwory bardzo trudno jest wyciąć. Dziury w drogach żółciowych nie da się potem „załatać”. Tutaj u wyselekcjonowanych pacjentów, tzn. z niewielkim, ale nieoperacyjnym rakiem zewnatrzwątrobowych dróg żółciowych, po zastosowaniu radiochemioterapii można podjąć próbę transplantacji wątroby w ramach tzw. protokołu Mayo Clinic, po raz pierwszy zastosowanego właśnie w USA.
Jest to wieloetapowa procedura i wymaga zaangażowania wielu specjalistów: onkologów, radioterapeutów, transplantologów. Dwa lata temu w moim ośrodku – Warszawskim Uniwersytecie Medycznym – we współpracy z Narodowym Instytutem Onkologii jako pierwsi zastosowaliśmy tę formę leczenia u naszych chorych. Z tego, co mi wiadomo, wciąż robimy to jako jedyni w naszym kraju. Do tej pory udało się w ten sposób zoperować 10 pacjentów, ale mam nadzieję, że liczba ta będzie rosła.
Czy znane są przyczyny występowania nowotworu dróg żółciowych?
– Dokładnej biologii nie znamy. Poza pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych, gdy mamy ciągły stan zapalny dróg żółciowych, co zwiększa ryzyko nowotworzenia, nie znamy dokładnych przyczyn. Nie ma też specjalnych, jak w przypadku innych nowotworów, obciążeń genetycznych. To miks czynników, które wydarzą nam się w ciągu życia i powodują, że te komórki zaczynają się mutować. Ale na szczęście zdarza się to rzadko.
Rzadko, czyli ile osób choruje na raka dróg żółciowych?
– Szacuje się, że wszystkich raków dróg żółciowych jest między 1,5 a 2 tys. rocznie. Częściej chorują kobiety. Porównując, w przypadku raka płuca 20 tys., piersi 19 tys., jelita grubego 18 tys.. Patrząc na wszystkie nowotwory złośliwe – ok. 170 tys. – to niewiele, poniżej 2 proc., ale gdy pomyślimy o realnych osobach, to jednak wcale nie jest tak mało.
Jakie są rokowania w tej chorobie?
– Jak w większości nowotworów jest to uzależnione od zaawansowania. W przypadku bardzo wczesnego wykrycia, jak wspomniałem, jest szansa na radykalne wyleczenie. W wyższych stopniach zaawansowania, a szczególnie w przypadku choroby rozsianej, możemy zaproponować już tylko leczenie paliatywne, czyli bez intencji wyleczenia. Jednak współczesnymi terapiami jesteśmy w stanie wydłużyć życie tych pacjentów.
Przez wiele lat do dyspozycji mieliśmy w praktyce tylko chemioterapię, konkretnie dwa leki. W ciągu ostatnich dwóch pojawiły się dane, że dołączenie do takiej terapii immunoterapii poprawia dodatkowo rokowanie. Ponadto w ostatnich latach pojawiły się też nowe możliwości leczenia spersonalizowanego, czyli na podstawie profilu molekularnego nowotworu pacjenta. Jak wspomniałem, dziś już wiemy, że ta choroba to de facto grupa chorób, różnych nie tylko pod względem anatomicznym, ale także właśnie molekularnym. Jak w przypadku wielu innych nowotworów po dogłębnym zbadaniu profilu genetycznego guza u części chorych moglibyśmy zastosować leczenie celowane.
Problem polega na tym, że w Polsce nie ma diagnostyki w tym zakresie, głównie dlatego, że nie ma możliwości rozliczania badań molekularnych. Na usprawiedliwienie mogę powiedzieć, że są to stosunkowo nowe rzeczy, co nie zmienia faktu, że możliwości są, ale my nie mamy do nich dostępu. Dlatego chcemy, aby ta kampania trafiła także do decydentów, by zwrócić na to ich uwagę.
Gdy dzisiaj pacjent z nowotworem dróg żółciowych pyta mnie, co jeszcze można zrobić, to mogę wymienić leki czy procedury diagnostyczne, do których nie mamy dostępu. Stąd tak duży rozdźwięk, gdy porówna się możliwości leczenia chorych na ten nowotwór z chorymi na inne nowotwory, gdzie często leczymy na światowym poziomie. Gdy jednak patrzymy na współczesne, np. europejskie wytyczne leczenia raka dróg żółciowych w zakresie immunoterapii czy leczenia spersonalizowanego, to jesteśmy poza standardem, ten pociąg nam odjechał. Wierzę jednak, że w przyszłości go dogonimy.
Rozmawiała Monika Grzegorowska.
– Są z nim dwa podstawowe problemy. Pierwszy to kwestia niespecyficznych objawów, w związku z czym proces diagnostyczny trwa bardzo długo. Pobolewanie w nadbrzuszu może być przecież spowodowane wieloma przyczynami i mało kto w pierwszej kolejności pomyśli – i słusznie – o tym, że powodem może być nowotwór dróg żółciowych. Efekt jest taki, że przeważająca część pacjentów zgłasza się do lekarza dopiero w momencie, gdy choroba jest już bardzo zaawansowana.
Jedna z pacjentek opowiadała na konferencji, że ona swoją diagnostykę rozpoczęła od bólu pleców -– ciężko ten objaw skojarzyć z chorą wątrobą…
– Nawet klinicyści mają z tym problem, w praktyce klinicznej szukamy najczęstszych powodów. Ale to nie wszystko. Drugi problem jest taki, że rak dróg żółciowych to grupa chorób, de facto kilka nowotworów: wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych, zewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych, rak pęcherzyka żółciowego, rak brodawki Vatera.
Objawy są różne w zależności od lokalizacji. Dodatkowo ten nowotwór wcale nie musi tworzyć guza, który widać w badaniach obrazowych, często zmiany oplatają drogi żółciowe i nawet wykonując w miarę dokładne badania, takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, widzimy pośredni efekt nowotworu, czyli ucisk na drogi żółciowe. To sprawia, że ostateczne postawienie rozpoznania bywa sporym wyzwaniem, bo nawet gdy widzimy, w którym miejscu zwężone są drogi żółciowe, trudno jest wykonać biopsję, jak w przypadku guza piersi czy płuca, ponieważ nie ma guza…
Robimy ją więc niejako na oślep, dostając się do wnętrza dróg żółciowych w badaniu endoskopowym. Tak więc z jednej strony walczymy z podstępną biologią tej choroby, a z drugiej to po prostu technicznie jest trudne do wykonania. I jeśli nawet udaje nam się pobrać jakiś materiał za pomocą tzw. biopsji szczoteczkowej czy wymazów z dróg żółciowych, możemy nie trafić w miejsce, gdzie jest choroba – tak się dzieje w 20–30 procentach przypadków. Często więc musimy tę procedurę powtarzać, dlatego zazwyczaj diagnostyka trwa długo.
Wygląda na to, że niespecjalnie można też zrobić badania przesiewowe, które pozwoliłyby wykryć tę chorobę, zanim się rozwinie…
– W tym przypadku badania przesiewowe po prostu nie istnieją. Skoro są problemy diagnostyczne u osób, u których podejrzewamy ten nowotwór, to jak tu proponować badania osobom, u których nie ma objawów choroby. Do tego jest to nowotwór rzadki, bezcelowe byłoby narażanie milionów ludzi na jakieś badania, szczególnie że nie dają nam one gwarancji wykrycia, nawet gdy jest nowotwór.
W sumie możemy więc tylko modyfikować nasze zachowania, żeby zmniejszyć ryzyko zachorowania. I to mam na myśli zachowania, które dotyczą większości nowotworów, bo kolejną trudnością jest fakt, że są to bardzo powszechne czynniki ryzyka, takie jak palenie papierosów, otyłość, nadużywanie alkoholu, dieta bogatotłuszczowa. Wśród specjalistów toczy się dyskusja na temat kamicy żółciowej, wiemy bowiem, że długotrwała kamica pęcherzyka żółciowego zwiększa ryzyko raka pęcherzyka żółciowego, ale nie zawsze do niego prowadzi. Dlatego nawet w tej grupie nie da się jasno określić ryzyka.
Jedynym oczywistym czynnikiem ryzyka jest rzadka choroba, jaką jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Jej rozpoznanie powinno wiązać się ze ścisłym nadzorem w kierunku nowotworów dróg żółciowych, ponieważ w tej grupie pacjentów obserwujemy niemal stukrotnie wyższe ryzyko nowotworu w porównaniu z populacją ogólną.
Jakie dolegliwości powinny skłonić do przebadania się, może niekoniecznie od razu w kierunku nowotworu, ale żeby rozwiać ewentualne wątpliwości?
– Poza żółtaczką, za którą też może stać wiele różnych chorób, najczęstszym powodem niepokoju są dolegliwości bólowe jamy brzusznej, utrata masy ciała, osłabienie, nudności. Generalnie niepokoić powinny nas dolegliwości w jamie brzusznej, które nie ustępują w ciągu 7–10 dni, a których wcześniej nie było.
Nie chciałbym jednak, żebyśmy straszyli nowotworami dróg żółciowych, bo na szczęście są one rzadkie. Kampania „Uwaga na drogi żółciowe” skierowana jest przede wszystkim do pacjentów, którzy są w trakcie diagnostyki ukierunkowanej na nowotwór dróg żółciowych. Materiały edukacyjne stworzone w ramach kampanii mają dostarczyć im rzetelnych informacji o tej skomplikowanej chorobie, o tym, co ich czeka, na czym polegają poszczególne badania. Wierzymy, że dzięki temu będą mniej zagubieni i czuli się bezpieczniej.
Czy zdarza się, że wykrywa się tę chorobę przypadkiem?
– Zdarza się i wtedy rokowanie bywa najlepsze, bo przypadkowo wykryta choroba pozwala nam często na radykalne leczenie. Jedynie leczenie operacyjne stwarza bowiem możliwość wyleczenia, chociaż warto wiedzieć, że biologia tej choroby sprawia, że u dużej części pacjentów mimo operacji następuje nawrót choroby. Dlatego współczesne leczenie tego nowotworu to najczęściej chirurgia skojarzona z następową, tzw. uzupełniającą chemioterapią.
Czy to oznacza, że to choroba nieuleczalna?
– Nie, czasem udaje się ją wyleczyć, ale nawet leczenie chirurgiczne uważane za agresywne i na wczesnym etapie zaawansowania niezwykle skuteczne w innych nowotworach, np. w czerniaku, tutaj takie nie jest: nawet u 60 proc. pacjentów choroba powróci.
Na czym polega operacja w przypadku raka dróg żółciowych?
– Wszystko zależy od lokalizacji nowotworu. Jeżeli to rak pęcherzyka żółciowego, wycinamy pęcherzyk żółciowy z fragmentem wątroby, jeżeli to rak wewnątrzwątrobowy wycinamy fragment wątroby.
Najtrudniejsza sytuacja jest w przypadku, gdy nowotwór dotyczy odcinka dróg żółciowych, który jest poza wątrobą, czyli tak zwany zewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych, bo tam, nawet niewielkiej wielkości nowotwory bardzo trudno jest wyciąć. Dziury w drogach żółciowych nie da się potem „załatać”. Tutaj u wyselekcjonowanych pacjentów, tzn. z niewielkim, ale nieoperacyjnym rakiem zewnatrzwątrobowych dróg żółciowych, po zastosowaniu radiochemioterapii można podjąć próbę transplantacji wątroby w ramach tzw. protokołu Mayo Clinic, po raz pierwszy zastosowanego właśnie w USA.
Jest to wieloetapowa procedura i wymaga zaangażowania wielu specjalistów: onkologów, radioterapeutów, transplantologów. Dwa lata temu w moim ośrodku – Warszawskim Uniwersytecie Medycznym – we współpracy z Narodowym Instytutem Onkologii jako pierwsi zastosowaliśmy tę formę leczenia u naszych chorych. Z tego, co mi wiadomo, wciąż robimy to jako jedyni w naszym kraju. Do tej pory udało się w ten sposób zoperować 10 pacjentów, ale mam nadzieję, że liczba ta będzie rosła.
Czy znane są przyczyny występowania nowotworu dróg żółciowych?
– Dokładnej biologii nie znamy. Poza pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych, gdy mamy ciągły stan zapalny dróg żółciowych, co zwiększa ryzyko nowotworzenia, nie znamy dokładnych przyczyn. Nie ma też specjalnych, jak w przypadku innych nowotworów, obciążeń genetycznych. To miks czynników, które wydarzą nam się w ciągu życia i powodują, że te komórki zaczynają się mutować. Ale na szczęście zdarza się to rzadko.
Rzadko, czyli ile osób choruje na raka dróg żółciowych?
– Szacuje się, że wszystkich raków dróg żółciowych jest między 1,5 a 2 tys. rocznie. Częściej chorują kobiety. Porównując, w przypadku raka płuca 20 tys., piersi 19 tys., jelita grubego 18 tys.. Patrząc na wszystkie nowotwory złośliwe – ok. 170 tys. – to niewiele, poniżej 2 proc., ale gdy pomyślimy o realnych osobach, to jednak wcale nie jest tak mało.
Jakie są rokowania w tej chorobie?
– Jak w większości nowotworów jest to uzależnione od zaawansowania. W przypadku bardzo wczesnego wykrycia, jak wspomniałem, jest szansa na radykalne wyleczenie. W wyższych stopniach zaawansowania, a szczególnie w przypadku choroby rozsianej, możemy zaproponować już tylko leczenie paliatywne, czyli bez intencji wyleczenia. Jednak współczesnymi terapiami jesteśmy w stanie wydłużyć życie tych pacjentów.
Przez wiele lat do dyspozycji mieliśmy w praktyce tylko chemioterapię, konkretnie dwa leki. W ciągu ostatnich dwóch pojawiły się dane, że dołączenie do takiej terapii immunoterapii poprawia dodatkowo rokowanie. Ponadto w ostatnich latach pojawiły się też nowe możliwości leczenia spersonalizowanego, czyli na podstawie profilu molekularnego nowotworu pacjenta. Jak wspomniałem, dziś już wiemy, że ta choroba to de facto grupa chorób, różnych nie tylko pod względem anatomicznym, ale także właśnie molekularnym. Jak w przypadku wielu innych nowotworów po dogłębnym zbadaniu profilu genetycznego guza u części chorych moglibyśmy zastosować leczenie celowane.
Problem polega na tym, że w Polsce nie ma diagnostyki w tym zakresie, głównie dlatego, że nie ma możliwości rozliczania badań molekularnych. Na usprawiedliwienie mogę powiedzieć, że są to stosunkowo nowe rzeczy, co nie zmienia faktu, że możliwości są, ale my nie mamy do nich dostępu. Dlatego chcemy, aby ta kampania trafiła także do decydentów, by zwrócić na to ich uwagę.
Gdy dzisiaj pacjent z nowotworem dróg żółciowych pyta mnie, co jeszcze można zrobić, to mogę wymienić leki czy procedury diagnostyczne, do których nie mamy dostępu. Stąd tak duży rozdźwięk, gdy porówna się możliwości leczenia chorych na ten nowotwór z chorymi na inne nowotwory, gdzie często leczymy na światowym poziomie. Gdy jednak patrzymy na współczesne, np. europejskie wytyczne leczenia raka dróg żółciowych w zakresie immunoterapii czy leczenia spersonalizowanego, to jesteśmy poza standardem, ten pociąg nam odjechał. Wierzę jednak, że w przyszłości go dogonimy.
Rozmawiała Monika Grzegorowska.
