Mastektomia metodą laparoskopową

– Krokiem milowym w chirurgii piersi w zakresie możliwości wykonania mastektomii z zachowaniem unerwienia jest wprowadzenie zabiegów laparoskopowych, a właściwie – trzymając się prawidłowej nomenklatury – zabiegów z wykorzystaniem endoskopu, czyli toru wizyjnego – mówi onkolog prof. Piotr Pluta.

• Kwalifikację do profilaktycznej mastektomii powinien przeprowadzać zespół wielodyscyplinarny złożony z chirurga, psychologa, genetyka i onkologa klinicznego. Jest to wymóg Narodowego Funduszu Zdrowia
• Profilaktyczna mastektomia obniża ryzyko zachorowania na raka piersi u nosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2 do ok. 2 proc.
• Dzięki mastektomii laparoskopowej – przeprowadzanej zarówno ze względów profilaktycznych, jak i leczniczych – można osiągnąć niezwykłą precyzję preparowania oraz minimalizować uraz tkankowy. Zabieg taki przynosi spektakularne efekty kosmetyczne
• Prof. Pluta jako pierwszy w Polsce i jeden z nielicznych w Europie przeprowadził zabieg mastektomii techniką endoskopową. Jest także pomysłodawcą i pierwszym w kraju organizatorem BRA DAY Polska, czyli dnia świadomości rekonstrukcji piersi. Pierwsze takie wydarzenie odbyło się w Łodzi w 2014 roku

Czym jest profilaktyczna mastektomia, u kogo warto ją przeprowadzić, a także o najnowszej metodzie, czyli mastektomii przeprowadzanej metodą laparoskopową, mówi prof. Piotr Pluta – chirurg onkolog.

Czym jest profilaktyczna mastektomia?

– Profilaktyczna mastektomia jest zabiegiem polegającym na usunięciu zdrowej piersi w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju nowotworu w jej obrębie. W trakcie profilaktycznej mastektomii usuwa się miąższ z piersi, czyli tkankę gruczołową i tłuszczową, zachowując skórę i brodawkę sutkową. Pozwala to na wykonanie jednoczasowej rekonstrukcji piersi.

Profilaktyczna mastektomia dotyczy zazwyczaj obu piersi czy tylko jednej? Od czego to zależy?

– Jeżeli mówimy o kobietach z grup bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi, u których nie wykryto nowotworu, to kwalifikowane są one do zabiegów mastektomii profilaktycznej obu piersi. Z kolei profilaktyczna mastektomia jednostronna dotyczy kobiet, które chorują na raka piersi po jednej stronie i nie chcą, aby nowotwór wystąpił w zdrowej piersi.

W tym przypadku pacjentki poddawane są zarówno zabiegowi leczniczemu po stronie chorej, jak i zabiegowi profilaktycznemu po stronie zdrowej.

Jakie są wskazania do wykonania profilaktycznej mastektomii?

– Odpowiedź na to pytanie wcale nie jest prosta. Nie ma wątpliwości, że zabieg ten jest proponowany kobietom z grupy najwyższego ryzyka zachorowania na raka piersi, definiowanego cechami kliniczno-rodowodowymi i badaniami molekularnymi. Po pierwsze są to kobiety, u których występuje mutacja BRCA1 i BRCA2. Posiadające obciążający wywiad rodzinny dotyczący raka piersi, zwłaszcza gdy choroba rozpoznawana była w młodym wieku. Przykładem tego może być chora na raka piersi kobieta, której mama i babcia zachorowały na ten nowotwór przed 50. rokiem życia.

W grupie najwyższego ryzyka są również osoby, u których mama lub córka zachorowały zarówno na raka piersi, jak i raka jajnika. Dodatkowo profilaktyczną mastektomię należy rozważyć w przypadku rozpoznania zmian w piersi, które mogą zwiastować rozwój raka. Są to tak zwane choroby proliferacyjne z atypią, których nie udaje się usunąć chirurgicznie za względu na ich wieloogniskowość lub nawrotowy charakter. Istnieją jednak grupy chorych, które nie spełniają ściśle wyżej wymienionych kryteriów, a powinny mieć możliwość poddania się zabiegowi profilaktycznej mastektomii.

Profilaktyczna mastektomia gwarantowanym świadczeniem zdrowotnymMinister zdrowia podpisał rozporządzenie wprowadzające do wykazu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego nowe świadczenia opieki zdrowotnej. Jako świadczenie gwarantowane została zakwalifikowana m.in. profilaktyczna mastektomia u pacjentów z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy piersi. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Kogo to dotyczy i kto kwalifikuje pacjentkę do takiego zabiegu?

– Są to kobiety z grupy wysokiego ryzyka, np. obciążone innymi mutacjami niż wysokiego ryzyka, takimi jak między innymi PALB2, PTEN, ATM i CHEK2, szczególnie gdy towarzyszy im wywiad rodzinny choroby nowotworowej lub same chorują na raka piersi. Dlatego też kwalifikację do zabiegu powinien przeprowadzać zespół wielodyscyplinarny złożony z chirurga, psychologa, genetyka i onkologa klinicznego, co jest wymogiem Narodowego Funduszu Zdrowia.

W moim przekonaniu zespół ten jest właśnie niezbędny dla pacjentek, które nie spełniają ścisłych kryteriów molekularnych i rodowodowych dla przeprowadzenia profilaktycznej mastektomii, a mogłyby odnieść korzyść z jej przeprowadzenia. 

Jaka jest skuteczność profilaktycznej mastektomii? Czy daje całkowitą ochronę przed rakiem?

– Ryzyko zachorowania na raka piersi u nosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2 po zabiegu profilaktycznej mastektomii wynosi około 2 proc. Jest to zatem zabieg bardzo skuteczny, choć ze względu na niewielki odsetek wystąpienia raka piersi w grupie operowanej chirurdzy często wolą posługiwać się nazwą „mastektomia redukująca ryzyko” zamiast „profilaktyczna”.

Czy piersi po profilaktycznej mastektomii lub – jak pan profesor określa – „mastektomii redukującej ryzyko” należy i tak badać? Jeśli tak, to w jaki sposób?

– Biorąc pod uwagę skuteczność profilaktycznej mastektomii u kobiet niechorujących na raka piersi, nie ma jasnych wskazań do prowadzenia kontrolnych badań obrazowych po zabiegu. Jak dotąd nie udało się wypracować konsensusu, czy kobiety te wymagają jedynie badania klinicznego piersi, czy też należy wykonywać u nich kontrolny rezonans.

Nie jest również określona korzyść badania ultrasonograficznego w tych przypadkach. Trochę inaczej jest u kobiet chorujących na raka piersi i poddanych profilaktycznej mastektomii piersi zdrowej. Tutaj prowadzi się badania kontrolne zgodnie ze wskazaniami onkologicznymi.

Czy podczas jednego zabiegu możliwe jest wykonanie mastektomii i rekonstrukcji piersi?

– W zdecydowanej większości pacjentki zgłaszające się do profilaktycznej mastektomii proszą o wykonanie jednoczasowej rekonstrukcji piersi. Są jednak kobiety, które nie chcą rekonstrukcji piersi i należy ich wolę uszanować.

Czyli w miejscu usuniętej piersi wstawiany jest implant piersiowy? Czy możliwe jest użycie tkanek własnych – co o tym decyduje?

– Najczęściej w przypadku mastektomii zarówno profilaktycznej, jak i leczniczej rekonstrukcja piersi wykonywana jest za pomocą implantów. Dlaczego? Bo technika ta jest skuteczna, przynosi dobry efekt kosmetyczny i jest mniej obciążająca niż zabiegi z tkanek własnych. Są jednak wyspecjalizowane ośrodki chirurgii piersi zajmujące się rekonstrukcjami z tkanek własnych.

W tym przypadku mówimy o zabiegach bardzo rozległych, wymagających przeniesienia zdrowych tkanek w miejsce po mastektomii, co wiąże się z koniecznością wykonania zespoleń mikrochirurgicznych, czyli łączenia naczyń pod mikroskopem. W obserwacjach długoterminowych rekonstrukcje z tkanek własnych przynoszą najbardziej zbliżony odbiór piersi do tej przed leczeniem.   

FDA: Mastektomia z użyciem robota nie jest zalecaną metodą leczenia raka piersiAmerykańska Agencja ds. Żywności i Leków podkreśla w komunikacie, że wykorzystanie chirurgii robotycznej nie ma udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwa w leczeniu lub zapobieganiu nowotworom pier

Czy w zrekonstruowanych piersiach jest czucie?

– W chwili obecnej obserwujemy rozwój technik chirurgicznych pozwalających na odbudowanie unerwienia czuciowego w trakcie rekonstrukcji piersi. Są to jednak pojedyncze doniesienia i ich skuteczność wydaje się jeszcze ograniczona. Nadzieją jest postęp technologiczny, który pozwoli na uwidocznienie nerwów czuciowych piersi i ich zachowanie pod kontrolą wzroku w trakcie mastektomii. W moim przekonaniu będzie to kolejny krok milowy w rozwoju chirurgii piersi.

Czy piersi zrekonstruowane są tej samej wielkości co usunięte?

– Piersi po rekonstrukcji mogą być tej samej wielkości co przed zabiegiem, mogą również być mniejsze, jak i większe. Dzięki temu nasze działania chirurgiczne mogą w większości przypadków sprostać oczekiwaniom, a nawet marzeniom naszych pacjentek.

Na czym polega zabieg laparoskopowej mastektomii?

– Wspomniałem wcześniej o oczekiwanym postępie. Ale obecnym krokiem milowym w moim przekonaniu jest wprowadzenie zabiegów laparoskopowych, a właściwie – trzymając się prawidłowej nomenklatury – zabiegów z wykorzystaniem endoskopu, czyli toru wizyjnego.

Dzięki temu możemy usunąć pierś z bardzo małego nacięcia skóry. Daje to efekt ukrytej blizny, niemal niewidocznej po zabiegu. Operuje się wówczas z użyciem narzędzi laparoskopowych z obrazowaniem wnętrza piersi na monitorze dzięki wprowadzonej do tkanek kamerze. Daje to niezwykłą precyzję preparowania, zmniejsza uraz tkankowy i przynosi spektakularne efekty kosmetyczne.

Czy z takiej metody zabiegowej może skorzystać każda kobieta?

– Zabiegi endoskopowej mastektomii wykonywane są zarówno ze wskazań profilaktycznych, jak i leczniczych. W przypadku kobiet, które chorują na raka piersi, wskazaniem są wczesne nowotwory piersi. W przypadku zabiegów profilaktycznych wskazania są takie same jak dla technik klasycznych. Głównym ograniczeniem w przypadku operacji endoskopowych jest wielkość piersi.

Do zabiegu kwalifikują się kobiety z małymi i średnimi piersiami, czyli o wielkości miseczki A, B i C. W przypadku piersi dużych i ptotycznych, czyli opadających, należy wykonać mastektomię metodą klasyczną, często z koniecznością redukcji piersi.

Prof. Blecharz o nowych możliwościach leczenia raka jajnika bez mutacji w genach BRCA1/2 ►Od stycznia 2022 r. na liście leków refundowanych znalazł się niraparib we wskazaniu: rak jajnika bez mutacji w genach BRCA1/2. Prof. Paweł Blecharz analizuje, na ile ta decyzja zmieni leczenie tego nowotworu, a także wskazuje, jakich jeszcze elementów brakuje, aby terapia raka jajnika była skutecz

Co chce pan profesor przekazać kobietom, u których potwierdzono obecność mutacji BRCA1 lub BRCA2?

– Myślę, że najważniejsza jest świadomość możliwości wystąpienia choroby nowotworowej. Po pierwsze, kobiety obciążone mutacją powinny prowadzić zdrowy tryb życia, czyli utrzymywać prawidłową masę ciała i ograniczać spożycie alkoholu i palenie tytoniu.

Po drugie, konieczne jest u nich przeprowadzanie regularnych badań kontrolnych, które obejmują między innymi rezonans piersi.

Po trzecie, powinny wiedzieć, że mastektomie profilaktyczne, jak i profilaktyczne usunięcie przydatków są zabiegami dostępnymi, skutecznymi i bezpiecznymi.