Nie spotkałam pacjentki, którą musiałabym namawiać na podskórną formę podania leku

Rozmowa z dr n. med. Joanną Kufel-Grabowską z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Leczenie onkologiczne, utożsamiane z wielogodzinnymi wlewami dożylnymi, ustępuje podskórnym formom podania oraz tabletkom. Te bardziej dogodne formy pozwalają ograniczać negatywne skutki leczenia. Poza tym, dyskutując o standardzie leczenia pacjentek onkologicznych, często pomijamy kwestię jakości ich życia. Które zatem – w tym kontekście – leczenie przeciwnowotworowe może być mniej uciążliwe?
– Na pewno forma podskórna jest wygodniejsza. Po pierwsze nie jest potrzebny dostęp dożylny, czyli wenflon czy też port naczyniowy, co powoduje z kolei, że nie ma ryzyka zakażenia, nie ma też ryzyka zakrzepicy. Należy postrzegać możliwość terapii podskórnej jako innowację, zarówno dla pacjentek, jak i dla całego systemu opieki onkologicznej. Generalnie terapie dożylne, dominujące jeszcze do niedawna w leczeniu nowotworów, w tym w terapii raka piersi, są obciążające dla pacjentek, także w związku z tym, że wymagają dłuższego pobytu w szpitalu. Są to argumenty przemawiające na korzyść formy podskórnej, szczególnie, że jest to po prostu ograniczenie kontaktu pacjenta ze służbą zdrowia, a konkretnie z pielęgniarką, która nie musi zakładać wenflonu. Tymczasem chore poddawane wlewom dożylnym angażują personel – farmaceuci muszą przygotować preparaty do wlewów, przy pacjentce pracują pielęgniarki i lekarze, a czas ten jest nieporównywalnie dłuższy niż spędzany przy pacjentkach poddawanych terapiom podskórnym i doustnym. W przypadku terapii dożylnych czas trwania to nawet kilka godzin, co oznacza jednodniową hospitalizację. W przypadku terapii podskórnych czas przygotowania i podania leku jest bardzo krótki. To wszystko ma swój wymiar ekonomiczny, ponieważ czas pracy personelu jest jednym z podstawowych kosztów szpitala. Jest nim również nieuniknione przy podaniu dożylnym zużycie materiałów medycznych.

Poza tym bardzo ważny jest aspekt psychiczny – leki podawane dożylnie pogłębiają poczucie ciężkiej choroby. Pacjentka jest przekonana, że jeżeli lek dostaje dożylnie, to musi być naprawdę poważnie chora. Z drugiej strony psychika podpowiada jej, że to jest terapia intensywna, lepiej działająca, choć leki są silne i mające skutki uboczne. Psychologicznie pacjentka ma poczucie, że jest w jakiś sposób poważniej traktowana. Ale to rzadszy pogląd.

A przecież forma podskórna mogłaby być stosowana nawet poza szpitalem...
– Oczywiście, w Polsce jest mało prawdopodobne, żeby leki onkologiczne, na przykład właśnie podskórne, wydawać pacjentowi do domu, ale generalnie miałoby to sens. Jeśli rozmawiamy o zaletach form podskórnych, trzeba także podkreślić, że mają one stałą dawkę, niezależną od masy ciała pacjentki. Jest to bardzo ważne, bo nie ma ryzyka pomyłki, na przykład właśnie przy obliczeniu dawki leku. Jest ona zawsze związana z masą ciała, jeżeli lek jest podawany dożylnie.

Podsumowując, można powiedzieć, że jest wiele aspektów, które na pewno przemawiają na korzyść terapii podskórnych czy też tabletkowych.

Podkreślmy jeszcze jeden z nich – mniejszą bolesność.
– Miejscem podania jest udo – naprzemiennie, żeby jak najbardziej zminimalizować ryzyko zmian skórnych. Przypomnijmy, że podania podskórne mają małą objętość, dlatego ta forma jest przyjazna, choć u niektórych osób może wystąpić jakaś reakcja skórna. Oczywiście, personel medyczny o takiej możliwości informuje, a same zmiany szybko przemijają, podobnie jak lekki obrzęk. Są to jednak problemy naprawdę mało uciążliwe w porównaniu z dożylnym dostępem, który jest po prostu nieprzyjemny.

Czy można powiedzieć, że epidemia COVID-19 była sprzymierzeńcem metody podskórnej?
– Jak najbardziej potwierdzam tę tezę, bowiem był to czas ograniczania kontaktów, skracania czasu wizyty w placówce medycznej, generalnie większej ostrożności. Jeśli taka była sytuacja, to jej sprzyjały, odpowiadały na te ograniczenia właśnie formy podskórne podania leku. Wydają się one sprzymierzeńcem i lekarza, i pacjenta. Podobne zalety mają formy tabletkowe, z których, jeżeli są np. jakieś niepokojące objawy, można po prostu szybko zrezygnować. Takie działanie jest bardzo proste – jeśli występują niepokojące objawy, chory kontaktuje się z lekarzem, na dwa, trzy dni odstawia lek i wszystko wraca do normy. W przypadku formy dożylnej dłużej trzeba czekać, aż miną działania niepożądane. Forma doustna i podanie podskórne są naprawdę bardzo wygodne, ale są pacjentki, które nie zrezygnowałyby z formy dożylnej, pomimo jej uciążliwości. Powód? Wspomniane poczucie intensywniejszej, „prawdziwej i poważnej” terapii. Mam pacjentkę, która jest niezadowolona, że zdecydowałam się w jej przypadku na formę doustną leku. Uważa, że jest to na pewno słabiej działająca tzw. chemia niż ta, którą dostawała dożylnie. Choć oczywiście nie jest to prawda.

Wszystkie te formy są przebadane i wiadomo, że te doustne i te podskórne tak samo działają jak dożylne.
– Dysponujemy badaniem, które udowadnia, że podanie podskórne jest tak samo bezpieczne i tak samo skuteczne jak podanie dożylne. Jeśli chodzi o preferencje pacjentek, to więcej jest zwolenniczek niż przeciwniczek podania podskórnego. Samo leczenie jest długie i uciążliwe, więc jeśli w którymś jego punkcie można zmniejszyć obciążenie, pacjentki chętnie z tego korzystają. Przecież mają świadomość, że jest to pełnowartościowa forma leczenia. Poza tym najzwyczajniej pacjentki chcą raczej minimalizować kontakt z nami. Nikomu nie zależy na tym, żeby spędzać cały dzień w szpitalu. Nikt się tam świetnie nie czuje. Podanie podskórne jest znane od lat i powszechne. Ponadto pacjentek z rakiem piersi jest dużo, ponieważ jest to najczęstszy nowotwór, w związku z czym doświadczenia mamy coraz lepsze i dostarczające mocnych argumentów.

A jak wygląda porównanie ekonomiczne?
– Dożylna forma herceptyny jest tańsza od podskórnej. A formy tabletkowej po prostu nie ma. Mamy chemioterapię doustną, którą stosujemy. Jeżeli jednak chodzi o herceptynę, czyli daratumumab, to są generyki, czyli leki biopodobne (dożylne), i one są naprawdę tanie w porównaniu z herceptyną podskórną.

Czy i w jaki sposób namawia pani pacjentki na formę podskórną?
– Wręcz przeciwnie, powiedziałabym, że to pacjentki często się pytają, czy jest możliwa forma podskórna. Nigdy nie spotkałam kobiety, którą musiałabym do niej przekonywać. Po prostu trzeba zaproponować, zapytać pacjentkę, jaką formę woli, dać jej wybór. Oczywiście, jeżeli otrzymuje już jedną chemioterapię w postaci wlewu dożylnego, to nie ma sensu drugiego preparatu podawać podskórnie, ale i w takiej sytuacji pacjentka ma prawo zdecydować.

Proszę o charakterystykę farmaceutyczną formy podskórnej.
– Jeżeli chodzi o herceptynę, to jest jedna. Trastuzumab (humanizowane przeciwciało monoklonalne) był pierwszym lekiem, który poprawił odległe wyniki leczenia pacjentek z HER2 dodatnim rakiem piersi. W 2013 roku European Medicines Agency (EMA) zarejestrowała podskórną formę podania trastuzumabu u chorych na wczesnego i zaawansowanego HER2 dodatniego raka piersi. Wyniki badań potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku w tej postaci. Jest też nierefundowane Phesgo, czyli połączenie pertuzumabu i trastuzumabu, skojarzenie dwóch przeciwciał monoklonalnych pozwalających kontrolować wzrost komórek HER2. Jest to sytuacja idealna, bo stosujemy dwa leki w jednym wstrzyknięciu w udo, z towarzyszącą tylko krótką obserwacją. Tyle dobrych informacji, bo pozostają one teorią. Lek nie jest refundowany, zatem trudno pacjentki o nim informować, skoro po prostu nie jest on dostępny w Polsce.

Czy można powiedzieć, że w raku piersi forma podskórna jest już prawie powszechna?
– Podanie podskórne jest znane od lat i powszechne. Ponadto pacjentek z rakiem piersi jest dużo, bo jest to najczęstszy nowotwór, w związku z czym doświadczenia mamy coraz lepsze i dostarczające mocnych argumentów. Pacjentki są wyedukowane, ale nie do tego stopnia, żeby szczegółowo orientować się w zaletach i możliwościach podawania różnych form leków.

Jak pani ocenia aktualną epidemiologię raka piersi, czy rzeczywiście po epidemii COVID-19 jest więcej przypadków zachorowań?
– Na pewno jest więcej przypadków, nie wynika to jednak tylko z COVID-19, z opóźnionych diagnoz, lecz także generalnie z epidemiologii. Po prostu i w Polsce, i na świecie zwiększa się liczba zachorowań na raka piersi. Pacjentek jest coraz więcej i ta sytuacja będzie się tylko pogarszać.